Ginecomastia y otras lesiones mamarias benignas del varón

1. Ginecomastia y otras lesiones mamarias benignas del varón Autores: Eva Domínguez Mengod, María Pérez Sánchez, Leonor De Pablo Zurdo, Pilar Gallego Gómez, Diego Pereira Bou, Ana Fernández Lozoya Institución: Hospital de Móstoles Tipo de presentación: Comunicación Electrónica Educativa Sección: Mama

2. Objetivos • Analizar los hallazgos mamográficos y ecográficos de la patología mamaria benigna en el varón, con especial hincapié en la ginecomastia. • Establecer una serie de claves diferenciales respecto al cáncer de mama.

3. Introducción • Mediante la revisión retrospectiva de los casos de patología mamaria benigna presentes en nuestro hospital, en el periodo comprendido entre enero 2001 a enero 2009, se analizan los aspectos radiológicos de la misma, y fundamentalmente de la ginecomastia.

4. Aspectos técnicos • Aspectos técnicos mamográficos idénticos a la mujer • Protocolo en el Hospital Móstoles: • Mamografía bilateral, proyección OML • Ecografía mamaria bilateral • Siempre Mamografía Diagnóstica, • La baja incidencia de cáncer no justifica el cribaje mamográfico. • Pacientes sintomáticos: • Tumoración mamaria palpable, asociada o no a dolor • Aumento del tamaño mamario • Secreción por pezón o retracción • Screening, casos seleccionados: • Cáncer mama contralateral • Antecedentes familiares cáncer de mama en varón • BRCA2 • Ecografía como estudio único en < 40 años • - < incidencia cáncer

5. Aspectos técnicos • Mamografía: • Permite diferenciar, en la mayor parte de los casos, entre ginecomastia y cáncer • Detección y caracterización de calcificaciones, siendo de menor importancia en el varón ( baja frecuencia en cáncer) • Ecografía: • Técnica diagnostica o como complemento o sustituto mamográfico • Guía para biopsia ( dificultad para la biopsia por esteroataxia, por reducido tamaño mamario) • Evaluación secreciones patológicas por pezón • Evaluación axilar, estadificación ganglionar

6. Anatomía radiológica • Aspectos anatómicos diferenciales con la mama femenina: • Conductos mayores con pocas y pequeñas ramificaciones • Grasa y mínimo tejido conectivo subareolar, no ligamentos de Cooper • No lobulillos • Músculo pectoral prominente • Pezón pequeño • Implica la ausencia de patología: • -de origen lobulillar: ca lobulillar, adenosis (requieren progesterona) • -ni tejido fibroepitelial: fibroadenomas, phyloides, carcinosarcoma… • -raras lesiones quísticas • -patología derivada del embarazo y lactancia

7. Patología de mama masculina • La mayor parte de las lesiones mamarias en el varón son benignas, siendo la más frecuente la ginecomastia. La incidencia de cáncer de mama es inferior al 1%. • Importante identificar radiologicamente aquellas lesiones sospechosas de malignidad • REGLA a seguir ante una imagen de la mama de varón: • “Si no es normal o no se trata de ginecomastia se debe tomar una biopsia”(BIRADS 4 o >) • Tres tipos de patologías: • 1) ginecomastia y otras enfermedades benignas que afectan a conductos y estroma • 2) enfermedad maligna primaria • 3) patologías no derivadas de conductos o estroma: • A) derivadas de piel y tejido subcutáneo • B) derivados de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios • C) derivados del sistema linforreticular

8. Ginecomastia • Proliferación de ductos subareolares y estroma periductal sin encapsulación. -Dos o más cm. de tejido subareolar en varón no obeso, crecimiento de la mama potencialmente reversible (fase florida). -Dos picos de incidencia: - pubertad. Reversible - 60-70 años -Masa palpable unilateral o bilateral, móvil , dolorosa (fase florida) -BILATERAL asimétrica, se comprueba por técnicas de imagen -No se considera de importancia si no es de nueva aparición o es asintomático En un 40% de casos el cáncer de mama se presenta asociado a ginecomastia, pero no se ha establecido una relación causal.

9. Ginecomastia • Fase florida o precoz o activa: • - Reversible • - Duración de 6 meses a 1 año • - Proliferación mioepitelial y epitelial ductal, e hiperplasia, presencia de tejido estromalperiductal edematoso • Fase fibrótica o tardía o quiescente: • -Irreversible • -Fibrosis periductal. • Fase mixta

10. Neonatal: Exposición a altos niveles estrogénicos“in útero” y durante la lactancia. Posible asociación a ectasia ductal y galactorrea “leche de brujas”. Resolución habitual en semanas. Ginecomastia fisiológica • Puberal: • Aumento de los niveles libres de testosterona. • Causa más frecuente de ginecomastia • 60% de varones • Resolución en meses, o incluso prolongación a 1 o2 años. • Andropausia y vejez: • Menor producción de testosterona, menor afinidad por los tejidos estimulados por testosterona, mayor aromatización • En adultos, es más frecuente la ginecomastia patológica. Desequilibrio hormonal aumento de la relación estradiol /testosterona

11. >estrógenos o precursores: -Secreción por tumores: a) testiculares: de células de Leydig y Sertoli, germinales (ECO testicular) b) hepatocarcinoma, carcinoma suprarrenal, adenoma hipofisario, pulmón, riñón,… -Terapia estrogénica: ca próstata (dietilestilbestrol) -> precursores: cirrosis, hipertiroidismo o hipotiroidismo, insuficiencia renal, déficit nutricional Ginecomastia patológica • Fármacos: • -espirolactona -reserpina • -digoxina -ergotamínicos • -terapia tiroidea -tiazidas • -cimetidina -marihuana • -heroína -alcohol • -verapamilo -nifedipino • -metildopa -diacepán • -vincristna - metotrexato • -corticoesteroides anabólicos • >relativo de estrógenos : • -atrofia o insuficiencia testicular • -Sind. Klinenfelter (XXY) • -hemodiálisis e insuficiencia renal Desequilibrio hormonal aumento de la relación estradiol /testosterona

12. Mamografía: • Densidad agua subareolar CENTRAL, con irradiación desde el pezón hacia la profundidad de la mama • Extensión hacia cuadrante supero-externo • Morfología según tipo: nodular, dendrítico y difuso • Bordes rectos o cóncavos • Margen profundo aserrado, se entremezcla con la grasa • Bilateral, frecuentemente asimétrica. Muy infrecuente unilateral. Ginecomastia bilateral asimétrica Ginecomastia bilateral simétrica Ginecomastia unilateral

13. Ecografía: • Se corresponde con la fase histológica • -proliferativa: Ductos subareolares prominentes y estroma periductal edematoso. • - abordaje anterior: no permite individualizar los ductos. Pseudomasa hipoecoica subareolar con extensión de proyecciones en tejido graso adyacente. • -compresión bimanual: valoración de conductos subareolares (adecuado ángulo de incidencia, perpendicular a eje longitudinal y compresión) • -doppler: flujo periductal (proliferación ductal). • -mixta: conductos hipoecoicos prominentes y tejido periductal denso prominente, hiperecoico. Visibles mediante abordaje anterior. • -quiescente: predomina el tejido fibroso periductal prominente, los conductos no son visibles o de muy pequeño calibre (regresión). • -proliferativa y mixta: posible ectasia ductal ( evaluación por compresión bimanual) Técnica de compresión bimanual

14. 1) Patrón nodular, cónico o discoide:75% Densidad discoide o en abanico Subareolar, CENTRAL, CSE Fase florida o precoz Eco: (similar a botón mamario en la niña): imagen hipoecogénica de bordes irregulares, subareolar Patrones mamográficos, correlación ecográfica Ginecomastia nodular en diferentes pacientes: -mx OML: densidad retroareolar de morfología discoidea con margen posterior aserrado. -Eco, abordaje anterior: aspecto de pseudomasa hipoecoica, con bordes lobulados (ductos no individualizados)

15. 2) Patrón dendrítico: 20% Densidad triangular, con extensiones prominentes dentro de la grasa Densidad de menor tamaño que patrón nodular Subareolar, CENTRAL, CSE Fase fibrótica Eco: prolongaciones “patas de araña”, tejido adyacente hiperecogénico (fibrosis) Patrones mamográficos, correlación ecográfica f d Ginecomastia dendrítica: -Mx OML: Densidad triangular, con extensiones prominentes dentro de la grasa -Eco, abordaje anterior: nódulo hipoecoico con forma de estrella que se corresponde con ductus hipoecoicos prominentes (d), y tejido periductal fibroso hiperecoico (f).

16. 3) Patrón difuso: 5% Incremento difuso de la densidad de la mama Similar a mama femenina Altas dosis de estrógenos (too hormonal en ca próstata) Patrones mamográficos, correlación ecográfica Ginecomastia difusa: Mx OML: aspecto mamográfico similar a mama femenina, incremento del tamaño mamario y presencia de densidad difusa. Eco: mama difusamente heterogénea, con prolongaciones nodulares y dendríticas, rodeadas por tejido fibroso hiperecoico

17. Actuación frente a ginecomastia Ante retracción pezón y/o cutánea, inversión del pezón: ginecomastia y cáncer biopsia No es necesario seguimiento con pruebas de imagen en ausencia de otras alteraciones

18. Tratamiento • Fisiológica: • no requiere tratamiento • Secundarias a trastornos que alteran el equilibrio estrógenos-andrógenos o a farmacoterapia: • resolución espontánea, si no sobrepasan fase florida. • No regresión espontánea: (fase quiescente) • síntomas leves, no molestia estética: médico, conservador • síntomas importantes: resección quirúrgica (mamoplastia reductora convencional, mastectomía subcutánea endoscópica) • no son necesarios controles de imagen. Mamografía OML : Cambios posquirúrgicos mama derecha en varón con ginecomastia dendrítica

19. Diagnostico diferencial Densidad / masa subareolar varón • Pseudoginecomastia • Lipoma • Miofibroelastoma • Quiste de inclusión • Tumor de células granulares • Leiomioma • Mastopatía diabética Ginecomastia Carcinoma de mama • Metástasis • Sarcoma • linfoma

20. Pseudoginecomastia • Depósito graso excesivo en el área mamaria • Bilateral, no masa palpable -variante de la normalidad -obesidad -neurofibromatosis • Se confunde clínicamente con ginecomastia. • Mamografía: ausencia de densidad agua subareolar, composición grasa mamaria • Ecografía confirma el diagnostico Mx OML bilateral : aumento de tamaño mamario, composición grasa

21. Cáncer de mama: -1% de todos los cáncer de mama invasivos -1% de la patología maligna del varón -60 años ( 5 a 10 años más tarde que en mujeres) -20% bilateral -> incidencia en judíos, egipcios, varones raza negra del oeste de África. -nódulo unilateral, indoloro, subareolar excéntrico con extensión a CSE, puede asociarse a ginecomastia de larga evolución. 50% ganglios axilares palpables. Retracción piel y pezón. Pronostico similar a mujeres, detección en estadio más avanzado.

22. Cáncer de mama: • Factores de riesgo: • Edad avanzada • Historia familiar (x2) Hiperestrogenismo • Hipertiroidismo • Radiación sobre pared torácica • Cirrosis, esquistosomiasis, y malnutrición • Exposición a hepatotóxicos • Exposición ocupacional, trabajadores de fundiciones y centrales eléctricas, telefonistas, electricistas, • BCRA 2 • Atrofia testicular: criptorquidia, traumatismo grave, torsión, infarto, orquitis, intervenciones de cambio de sexo… • Sind. Klinenfelter • No se ha demostrado progresión de la ginecomastia al cáncer de mama

23. Cáncer de mama: • Tipos histológicos: • Carcinoma: más frecuente • -Carcinoma ductal invasivo sin especificar (NEOM) (90%): origen conductos centrales • Carcinoma ductal in situ, poco frecuente: papilar e intraquisticos. • Carcinoma lobulillares invasivos, muy raros (transexuales con toma prolongada de altas dosis estrogénicas y varones con cáncer de próstata en tratamiento con DES) -Linfoma no Hodgkin -Sarcomas -Metástasis: próstata, Mamografía OML: Nódulo espículadosubareolar ,con retracción del pezón, Ecografía: nódulo hipoecoico sólido, de bordes irregulares, también es visible la retracción del pezón. Biopsia compatible con ca ductal infiltrante

24. Cáncer de mama: • Mamografía: -Subareolar, EXCÉNTRICA -Masa bien delimitada, de alta densidad, redondeada, oval, bordes lobulados, microlobulados Toda masa circunscrita en la mama masculina debe ser considerada sospechosa y ser estudiada por ecografía. • masa irregular y espiculada ( los de mayor tamaño) • Microcalcificaciones < frecuentes que en la mujer • Menos numerosas, más groseras y de localización periférica al tumor no en su interior • Retracción de la piel y el pezón, más frecuentes que en la mujer, • > tamaño de adenopatías axilares , trabeculación y engrosamiento cutáneo, más frecuentes que en la mujer. a) Mamografía OML: Nódulo sólido retroareolar , biopsia compatible con carcinoma ductal b y c ) Mamografía OML, y ampliación: Masa subareolar excéntrica de mama izquierda, lobulada con espiculación fina, y retracción del pezón, biopsia compatible con neoplasia primaria mamaria a b c

25. Cáncer de mama: Ecografía: -valora mejor su situación relativa respecto al pezón -estudio de masas profundas -morfología • Carcinoma ductal infiltrante: (origen en conductos subareolares, patrón más grosero que en la mujer): nódulo sólido, no paralelo, hipoecoico y heterogéneo, de márgenes angulares, lobulado o espículado, halo periférico grueso y con sombra acústica posterior. • Carcinoma intraductal: intraquistico o papilar :Patrón mixto: quiste con nódulo sólido mural, pared engrosada o irregular, asociación a ectasia ductal grave. • Invasión de piel, pared torácica y pezón. • Ecografía axilar de rutina: 50% adenopatías patológicas en el momento del diagnostico. a y b) Ecografía. Nódulo hipoecoico, bien delimitado, con márgenes lobulados inferiores, así como alguna espiculación lateral, flujo intratumoral

26. Cáncer de mama: • Claves diferenciales entre ginecomastia y cáncer de mama a b Comparativa entre ambas entidades a) Ginecomastia b) Cáncer de mama

27. Otras lesiones benignas • Lesiones cutáneas: • Lesiones dérmicas sobreelevadas • Quistes sebáceos • Quistes de inclusión epidérmicos. BIRADS 2. • Lesiones dérmicas sobreelevadas: • Se pueden visualizar proyectadas sobre la mama ,en la mamografía, y se encuentran rodeadas por una delgada transparencia (aire) y que se extiende bajo la piel. • La colocación de un marcador metálico sobre la lesión permite confirmar su localización. Mamografía OML : a) Paciente con ginecomastia dendrítica y lesión verrugosa en mama, b) tras colocación de marcador c) ampliación a b c

28. Otras lesiones benignas • Quistes sebáceos: • Mamografía: Nódulos de densidad agua bien definidos. • Ecografía: Determinar su origen cutáneo: • a) lesión situada por completo en plano cutáneo • b) lesión situada parcialmente en plano cutáneo: SIGNO DE LA PINZA: prolongaciones triangulares hiperecoicas de la piel sobre el borde de la lesión. • c) lesión situada por completo en tejido celular subcutáneo: CUELLO GLANDULAR o FOLÍCULO PILOSO que conecta con la superficie cutánea: truco: talonar el traductor por su trayecto oblicuo. • Ecogenicidad variable, dependiente de tiempo de obstrucción y composición líquido-queratina: aguda y líquida: anecoico, crónica y composición lipídica y queratina: hiperecoico • Inflamación: los quistes de localización más superficial: piel más ecoica, gruesa, > hiperemia, los quistes de localización profunda, subcutáneos más hipoecoicos, paredes engrosadas y grasa circundante hiperecoica e hiperémica. a b c Mamografía OML : nódulo radiodenso bien definido correspondiente a un quiste sebáceo .

29. Otras lesiones benignas • Quistes de inclusión epidérmica: • Causas: traumáticas, quirúrgicas, post-biopsia, metaplasia escamosa sobre quiste sebáceo preexistente • Ecografía: similar a quiste sebáceo: varios aspectos: • Capas de cebolla: más típico: múltiples capas hiperecoicas (queratina) • Aspecto fibroso: nódulo hiperecoico central rodeado de líquido con hebras adheridas a su superficie. • Perla: Nódulo denso con sombra acústica posterior aunque no este calcificado • Calcificaciones. a) Mamografía OML : nódulo radiopaco, bien definido en localización subareolar, correspondiente a un quiste de inclusión epidérmica . b) Ecografía: nódulo ecogénico con áreas anecoicas internas, con sombra acústica posterior correspondiente a quiste de inclusión epidérmica a b

30. Otras lesiones benignas • Lesiones subcutáneas: • Lipomas • Necrosis grasa • Al igual que en la mama femenina las lesiones que son radiolucidas en mamografía son benignas. • Lipomas: • 2ª lesión más frecuente. Idéntica incidencia que en mujeres. • Múltiples (lesión adicional en otra localización) • BIRADS 2. • Diferencias con lipomas en mujeres: • mayor tendencia a ser hiperecoicos y localización subcutánea ( en la mujer grasa pre, retro y mamaria) • Mamografía: • densidad grasa con cápsula fina de densidad agua. a b Ecografía: lesiones sólidas circunscritas subcutáneas a) Lipoma hiperecoico ,levemente compresible b) Lipoma hipoecoico, compresible c) Mamografía OML: lesión ovoide radiolucentesubareolar derecha, correspondiente a lipoma c

31. Otras lesiones benignas a • Lipomas: • Ecografía: • Aspecto similar a lipomas en otras localizaciones • Ecogenicidad, relacionada con su dureza: isoecoicos con grasa adyacente, isoecoicos con grasa adyacente con septaciones internas e hiperecoicos( más frecuentes en varón) • Compresibilidad: del 30%, mayor en hiperecoicos (mayor dureza por edema o fibrosis) • Cápsula fina hiperecoica: difícil de demostrar ( tejido mamario comprimido) • Diagnostico diferencial: • Lipomas isoecoicos con lobulillos grasos prominentes: cápsula fina ecoica y ausencia de septo horizontal hiperecoico típico del lobulillo. • Lipomas hiperecoicos con fases iniciales de necrosis grasa. Paciente con cambios posquirúrgicos por lipoma previo. Actualmente masa palpable correspondiente a un nuevo lipoma. a) Mamografía OML: lesión radiolucente en CSE mama derecha. Engrosamiento y retracción cutánea de predominio subareolar. b) Ecografía: nódulo hipoecoico circunscrito, rodeado de cápsula hipoecoica, que se comprime ,correspondiente a recidiva. b

32. Otras lesiones benignas • Adenopatía intramamaria: • Nivel II axilar, entre pectoral mayor y menor • CSE o región axilar • Mamografía: lesión reniforme con centro radiolucente (hilio graso), suelen ser menor a 1 cm. • Ecografía: lesión ovoidea, lobulada, con centro hiperecoico, vascularización hiliar • La no identificación del hilio graso y vascularización central hiliar hacen sospechar de malignidad

33. Otras lesiones benignas • Absceso mamario/mastitis: • Lesión crónica asociada a ectasia ductal • Tiende a recurrir si no se extirpa tanto el absceso como el ducto • Mamografía: densidad nodular de bordes mal definidos, o en forma de densidad estriada que parte de pezón, asociada o no a calcificaciones. • Mamografía OML: densidad nodular subareolar, de bordes irregulares, asociado a engrosamiento cutáneo y mínima retracción del pezón. • Ecografía: Engrosamiento cutáneo, e incremento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo, identificándose en profundidad una colección principalmente anecoica con algún eco en su interior, de pared gruesa e irregular.

34. Otras lesiones benignas a • Hemangioma: • Mamografía: • Nódulos bien definidos de densidad media o baja, redondeados o lobulados. Pueden contener calcificaciones amorfas o granulares (flebolitos). • Ecografía: depende del tipo histológico • capilares. Aspecto sólido, hiperecogénico y son compresibles • cavernosos: hipo o isoecoicos, son heterogéneos. Su ecogenicidad varia en dependencia del tamaño de las cadenas vasculares ( a > calibre < ecogenicidad). • Doppler color demuestra estructuras vasculares internas, y excluye la presencia de trombosis. • Flebolitos: focos hiperecoicos con o sin sombra, centrales o periféricos a la lesión b c a) Ecografía: nódulos hipoecoicos sólidos bien definidos. b) CT torácico con civ: nódulos con densidad de partes blandas, no observándose otras alteraciones asociadas. c) Mamografía: múltiples imágenes nodulares parcialmente bien definidas de diferentes tamaños Biopsia: hemangioma.

35. Conclusiones • La mayor parte de la patología de la mama del varón es benigna, presentando el cáncer de mama una incidencia en torno al 1%. Creemos que es de importancia el conocimiento de la expresión radiológica de las entidades benignas que afectan a la mama masculina, así como de los aspectos diferenciales con la patología maligna, que permitan al radiólogo identificar aquellas lesiones sospechosas.

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