Lesiones Neurológicas Focales en HIV.

1. Lesiones Neurológicas Focales en HIV.

2. HIV neurotrópico, infecta SNC en estadíos tempranos. • Prevalencia de enf. Neurológica en HIV sintomáticos → 39%–70% • De 390 autopsias pac con SIDA  63% de los cerebros características anormales.

5. Lesiones neurológicas focales en HIV • Toxoplasmosis • Linfoma Primario SNC. • Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva. • Lesiones por CMV. • Criptococo. • TBC. • Chagas.

6. Lesiones neurológicas focales en HIV • Toxoplasmosis • Linfoma Primario SNC. • Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva. • Lesiones por CMV. • Criptococo. • TBC. • Chagas.

7. Lesiones neurológicas focales en HIV • Toxoplasmosis • Linfoma Primario SNC. • Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva. • Lesiones por CMV. • Criptococo. • TBC. • Chagas.

8. Toxoplasmosis cerebral.

9. Toxoplasma gondii • Parásito intracelular • Tradicionalmente el agente mas común en HIV + lesiones focales. • Incidencia estaría dism. • T. gondii como causal de lesiones focales cerebrales: • 72% en 1991 • 19% en1996

10. Toxoplasma gondii • El humano se puede infectar: • Por comer quistesexcretados en heces de gatos. • Por comer carne mal cocida de cerdos - corderos, con quistes tisulares. • NO HAY CONTAGIO PERSONA – PERSONA. • En diferentes países distintos % de seropositividades para toxo: • United States 3% - 30%, • France 73%–90%.

11. Toxoplasma gondii • En pác con SIDA encefalitis por toxo en gral. Es por reactivación de quistes latentes. • Primoinfección puede provocar enfermedad aguda neurológica o dieminada. • Pac hiv + toxo >80% <100 CD4 • Raro si CD4 > 200.

12. Clínica • Subaguda - Limitada a SNC • headache (49%–55%) • fever (41%–47%), • hemiparesis (39%–49%), • psychomotor or behavioralchanges (37%–38%) • ataxia (30%) • seizures (24%–29%), • confusion ( 15%–52%), • lethargy (12%–43%), • cranial nerve palsies (17%–28%)

13. SANGRE • 94-97 % pac con toxo SNC tiene serología positiva (IgG). • Serología + no establece DX • Serología negativa →<3%–6% pac con toxo SNC

14. LCR • Test standard inespecíficos. • Aum prot ,pleocit linfocit ,a veces hipoglucorraquia o normal • AC intratecales T. gondii S 69% E alta • PCR LCR • S 50% • E 96%–100 • En gral. Se negativiza luego de iniciado tto. Antitoxo.

15. Lesiones • Comienzan como un foco encefalítico. • Evolucionan a abcesos parenquimatosos con necrosis + infamación periférica.

16. Imágenes • TC RMI • Típicamente 2 o más lesiones focales hipoI T1 –hiperI T2 con realce en anillo y edema perilesional. • 27%–43% LESION UNICA • Tamaño muy variable. • Ubicaciones + frecuentes: • parietalor frontal lobes • corticomedullary junction, • basal ganglia, • thalamus, • pituitary gland • Hasta un 10 % pueden presentarse como una encefalitis difusa sin lesiones focales.

17. Toxoplasmosis

18. Toxoplasmosis

19. Diagnostico. • Dx definitivo x biopsia. • En la práctica tto empírico cuando: • Lesiones múltiples con realce en anillo. • Pacientes con lesión única y Serología +. • Con tto: • 86% mejoría clínica al día 7 • 95% mejoría por imágenes al día 14 • No mejoría a las 2 semanas → considerar otro DX.

20. TTO • Pre haart supervivencia promedio (aún con tto antitoxo) 10 meses. • TTO de elección: pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina • 6 semanas terapia de inducción. • 6 semanas terapia de mantenimiento (con dosis mas bajas). • Tto exitoso >70%–85% • Si no tolera sulfadiazina • pirimetamina + clindamicina + leucovorina (< efectivo). • Algunos casos de tto con TMP-SMX (Bactrim) • TTOS en estudio • Atovaquone + pirimetamina + leucovorina • Atovaquone + sulfadiazina • Atovaquone solo • Otros.

21. TTO • CXIDES → solamente a pac con mucho efecto de masa /edema para evitar una mejoría temporal si la lesión fuera un linfoma primario del SNC , confundiendo el resultado del tto. Empírico. • ANTICONVULSIVANTES solo si convulsiones (NO profilaxis primaria)

22. GUIA AAN 98

23. Lesiones neurológicas focales en HIV • Toxoplasmosis • Linfoma Primario SNC. • Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva. • Lesiones por CMV. • Criptococo. • TBC. • Chagas.

24. LINFOMA PRIMARIO SNC.

25. Linfoma 1ario SNC • 2da causa de enf focal SNC en HIV • Prevalencia estaría estable a pesar del HAART.

26. Linfoma 1ario SNC • En SIDA avanzado →CD4 <50 c/microL • En general: • no Hodgkin • B • alto grado • agresivos • Poco común afección extra SNC.

27. Etiopatogenia.EBV y Linfoma 1ario. SNC. • En pacientes con SIDA ,el genoma del Virus Epstein-Barr (EBV) se encuentra en las células de linfoma 1ario. De SNC en casi el 100% de los casos.

28. Etiopatogenia.EBV y Linfoma 1ario. SNC. • Factores por los cuales la infección con EBV puede llevar a Linfoma en SIDA: • Capacidad del EBV de transformar células B • Mutaciones induciodas por el EBV en genes supresores de tumores , como el p53. • Depleción de células T CD 8 específicas para el EBV por el HIV • Disregulación inmune y expansión no controlada de células B en las etapas tardías del SIDA.

29. Clínica. • SYS de presentación • altered mentalstatus (e.g., confusion, memory loss, lethargy) 48%–60% • hemiparesis, dysphasia, or sensory findings, 31%–78%; • seizures, 15%–41%; • cranial nerve findings, 10%–18%; • headache, 5%–45% • + síntomas B (fiebre, sudor nocturno, pérdida de peso)

30. LCR • F – Q LCR INESPECÍFICO: • AUM PROT • LEVE PLEOC MONON, • Citológico LCR: • Diagnostico en 10%–30% de linfoma no Hodgkin’s en pac HIV -. • < S en pac HIV +. • PCR LCR para EBV • en gral se acepta S > 80% (50 -100%) • E 94% - 100% • Estudio standar en pac. Con les focales que refuerzan en SNC.

31. Imágenes • Lesiones en gral. SUPRATENTORIALES Y MULTICENTRICAS , PERO 33- 50% lesiones únicas. • TC o RMI: • lesion (es) en gral. Son hipodensas en TC – hipoI T1 hiperI T2 • pero que pueden ser isoD hiperD en TC y isoI hipoI en RMI T2 (característico) • Realce con cte. Homogéneo o en anillo. • Edema y efecto de masa.

32. Imágenes • En cbro., cblo., GB, T del E. • Localizaciones características: • adyacentes a espacios con LCR periventricularer o meningeas • Cuerpo calloso Pueden cruzar a traves del CC • Diseminación subependimaria.

33. LPSNC

34. LESION ISODENSA ATRAV CC REALCE HOMOGENEO DISEMIN X VIRCHOW ROBBINS

35. TTO. • Pre-HAART superviviencia media sin tto 1–2.5 meses • Como >m es multifocal generalm no se puede resecar completamente por cirugía.

36. TTO. • Terapia radiante • En un 50%–75% de los casos, radioterapia (cranial whole-brain radiation)reduce el tamaño del tumor y mejora los síntomas , pero con una mejoría media en la supervivencia de solo 1 a 3 meses. • debido a la gran Intensidad trae secuelas importantes. • Actualmente protocolos que combinan quimio con Radioterapia mejor respuesta. • Quimio : Metotrexate (+ leucovorina) sistémica o intratecal ,sola o acompañada. • HAART ?

37. ¿TOXO O LINFOMA? • Linfoma (+ que toxoplasmosis): • Lesión solitaria • Periventricular • Diseminación subependimaria. • Realce homogéneo. • PERO…La clínica, EF, lab o imágenes → NO tienen especificidad suficiente para dif LPSNC de TOXO. • Agrega confusión → a veces coincide mas de un proceso.

38. Lesiones neurológicas focales en HIV • Toxoplasmosis • Linfoma Primario SNC. • Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva. • Lesiones por CMV. • Criptococo. • TBC. • Chagas.

39. LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP)

40. LMP • LMP → DMZ SNC (x Virus JC) • Prevalencia en SIDA 0,9 – 1,8% • No habría disminuido demasiado con HAART.

41. LMP Patogenia. • Causada x Virus JC • Papovavirus que contiene ADN • Se adquiere de manera asintomática en la niñez o adolescencia • Infecta hasta al 90 % de la población gral. • Infección aguda asintomática. • LMP única enfermedad a la que se lo asocia. • Permanece latente en tejido linfoide y riñón y puede reactivarse durante períodos de inmunosupresión.

42. LMP Patogenia. • Ataque a oligodendrocitos • Inclusiones virales en la oligodendroglía. • DMZ multifocal • Manifestación tardía del SIDA (CD435–104 c/microL) • PERO En un7%–25% de los pac. CD4 >200 c/microL

43. LMP Clínica • LO + CARACTERÍSTICO DÉFICIT COGNITIVO + SIGNOS DE FOCO. • Inicio SUBAGUDO, progresión LENTA. • SYS dependen de localización • cognitive deficits, • speechdeficits, • hemiparesis, • difficulty with gait, • incoordination of limbs

44. LMP Clínica • Alteraciones visuales 30%–50% • homonymous hemianopsia, • quadrantanopsia, • or cortical blindness.

45. LMPLCR • F- Q LCR no DX, inespecífico • Aum prot leve. • pleocitosismononuclear leve (<20 ce/microL) • Proteína básica de mielina +. • PCR LCR VJC → S 80% E 95% • PCR LCR VJC - → no descarta.

46. LMPImágenes • TC hipoD / RMI hipoI T1 hiperI T2 • En gral. Lesiones múltiples y bilaterales, pero en ocasiones lesiones únicas. • Localización: • en cualquier zona de SB • + común en lob. frontal, parietal, occipital • Pueden estar en fosa posterior. • Puede afectar SG pero solamente junto a afectación de SB. • NOefecto de masa ni realce con Gado(salvo restitución inmunológica)

47. LMP

48. LMPDiagnóstico. • Dx definitivo biopsia… • Pero se difiere la biopsia en pac con: • SYS característicos • Imagen compatible • PCR LCR JCV +. Se asume como LMP

49. LMPDiagnóstico. • Dx diferencial • encefalitis CMV • Demencia HIV • >m PML se puede diferenciar de toxoplasmosisy linfoma x imág + clínica + lab.

50. LMPTTO. • HAART TTO standard para pac. Con LMP. • Mejoría de supervivencia en pac que reciben HAART. • Mecanismo de acción HAART → inmunurestauración. • Tasa de supervivencia a 6 meses de pac que recibieron inh de proteasa el doble de los que no recibieron.