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Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV)

15-06-05. Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV). Sinaida Teixeira Martins Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Risco Ocupacional.

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Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV)

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  1. 15-06-05 Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV) Sinaida Teixeira Martins Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeAgência Nacional de Vigilância Sanitária

  2. Risco Ocupacional • Risco: probalidade de ocorrência de um evento não desejado (acidente de trabalho) • Ocupacional: relacionado aos procedimentos específicos à profissão desempenhada Risco Acidente Conseqüência Danos pessoais  lesão corporal  pertubação funcional  doença Incapacidade para trabalho

  3. Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar • Estimativa anual de acidentes comAGULHA Lavanderia, higiene e limpeza 11.700 a 45.300 Auxiliares enfermagem 9.900 a 17.900 Enfermeira 2.800 a 4.300 Profissionais laboratório 800 a 6.500 Médico, dentista e internos 100 a 400 Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

  4. Subnotificação Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar • Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com pérfuro-cortantes / ano em hospital – EUA • Verdadeira incidência é desconhecida

  5. Subnotificação • Subnotificação • altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo material biológico não são notificadas. • média  50% subnotificação. Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

  6. Subnotificação Coutinho AP et al.SHEA/2004 • Evaluation of Under-Reporting of Occupational Exposure in an University Hospital - PHASE III • Entre as fase 1 e 2: treinamento • Entre fase 2 e 3: informação impressa

  7. Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar • Questões • Hospital de agudo • Hospitais de longa permanência (PQ) • Assistência ambulatorial (clínicas de estética) • Assistência domiciliar (descarte)

  8. Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar • Custos com exposições ocupacionais • exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas profiláticas pós exposição, acompanhamento, etc • Custos pós exposição • sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560. • incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000. • compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão. • Custo psicossocial: não estimado. Health Canada, 2002.

  9. Acidentes com pérfuro-cortantes • CDC: National Surveillance System for Healthcare Workers - NaSH • 236.000 acidentes percutâneos / ano • 75% (177.000) = preveníveis • Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH • compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano) • 74% preveníveis (alteração do comportamento). GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000. Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003

  10. ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO • Hepatite pelo vírus B • 6-30 % • Hepatite pelo vírus C • 1,8 % (0-7%) • HIV • 0,3% percutânea • 0,09% mucosa Guideline CDC, 2001

  11. ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus B • Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte • HBsAg e HBeAg positivos: • hepatite clínica: 22 a 31% • conversão sorológica:37 a 62% • Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte • HBsAg positivo e HBeAg negativo: • hepatite clínica: 1 a 6% • conversão sorológica:23 a 37% Guideline CDC, 2001

  12. ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus C • Após acidentes percutâneos com agulhas com lúmen: 1,8% (0 a 7%) • após exposição de mucosas: < 1% • após acidentes com agulhas sem lúmen (?) Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)

  13. ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO HIV • Após acidentes percutâneos: 0,3% • após exposição de mucosas: 0,09% Guideline CDC, 2001

  14. Fatores de Risco Tipo de exposição Categoria profissional Tempo de trabalho Período de incubação: 45 -180 dias Meio ambiente 7 dias Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978 Em profissionais da saúde 3 a 4 vezes maior população geral Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978. Cirurgiões 13 - 18% Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993. Dentistas 12 - 27% CDC. MMWR, 42: maio, 1993. Hepatite B

  15. Hepatite B • > 50% formas assintomáticas • 90 - 95% = cura (adultos) • 5 - 10% = forma crônica (adultos) • CIRROSE HEPÁTICA • HEPATOCARCINOMA

  16. Hepatite B • Hepatite B por exposição ocupacional EUA - 1.000 casos/ano 250 casos = Doença clínica 63 casos = Cronicidade 4 casos = Carcinoma Hepatocelular 17 casos = Óbito por cirrose 1 caso = Óbito por H. fulminante CDC, 1994

  17. 1.200 casos/ano (1980) 8.700 casos/ano (1990) 1.450 casos/ano (1993) Queda de 90% na incidência de HBV nos profissionais Hepatite B

  18. Profilaxia para Hepatite B Vacina • 3 doses (1 ml IM-deltóide) • 0,1 e 6 meses • Comprovação de “viragem” sorológica após 2 meses da 3ª dose • Intervalos maiores não demandam mais doses • Doses de reforço NÃO são necessárias

  19. Vacina Hepatite B • Triagem sorológica prévia é desnecessária • Anti-HBsAG pós vacina • Contato com pacientes ou sangue • Enfermeiros • Médicos • Flebotomistas • Dentistas • Técnicos • Estudantes

  20. Profilaxia para Hepatite B Imunoglobulina • Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários de droga e politransfundidos) • Até 72 horas após exposição • dose 0,06 ml/Kg • Alto custo

  21. Profilaxia para Hepatite B Situações indicadas para imunoglobulina • PAS não vacinado, ou vacinação incompleta • PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI) • PAS vacinado mas desconhece resposta

  22. Vacinação de Hepatite B DURAÇÃO DA RESPOSTA anti-HBs • inicial = 94% • pico de 6 meses • 15 anos de follou-up = 66% McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A

  23. Vacinação de Hepatite B • Após 12 anos do esquema vacinal • Declínio em 60% • Desnecessário reforços periódicos ou triagem sorológica (população normal) • Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com atividade assistencial e contato com sangue

  24. * Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B. Manual Biossegurança/MS, 2003

  25. identificado em 1989 ANTI-HCV em 70 a 90% Hepatites NA/NB Período de incubação: 6 -7 semanas Transmissão ambiental Hepatite C Guideline CDC, 1998

  26. Prevalência 60 a 90% usuários de drogas e hemofílicos 20% pacientes em Hemodiálise 10% pacientes DST (não usuários de drogas) 0,5 a 2% em doadores de sangue Vacina ????? Imunoglobulinas ?? Interferon ??? Hepatite C Guideline CDC, 1998

  27. Hepatite C • Infecção aguda < 25% apresentam sintomas 30 a 70% evoluem para forma crônica • CIRROSE HEPÁTICA • HEPATOCARCINOMA

  28. Hepatite C • 44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC • Ensaio clínico: • tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia - SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas) • Níveis indetectáveis de RNA do VHC  43 pacts Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001

  29. Profilaxia para Hepatite C ? A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C é prevenir a ocorrência do acidente

  30. Acidente tipo de Mbiológico envolvido lesão profunda agulha calibrosa e oca quantidade de sangue inoculado dispositivo visivelmente contaminado com sangue e/ou ter sido utilizado em procedimento vascular HIV - Fatores de risco potenciais • Paciente • estágio terminal • carga viral alta • uso de drogas antiretrovirais • PAS • início tardio da quimioprofilaxia Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90

  31. HIV • Até 30 de junho de 1999 - USA • 427.795 casos de AIDS • 21.760 casos em PAS ( 5,1%) Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

  32. Casos documentados de soroconversão HIV por exposição ocupacional USA - 1999. • Enfermeiras 23 • Técnicos em venopunção 19 • Médico (clínico) 06 • Técnico de laboratório 01 • Técnico cirúrgico 02 • Atendente 01 • Limpeza 01 • Terapeuta resp 01 • Técnico de diálise 01 Total 55 Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

  33. País Casos Documentados Casos Suspeitos Total EUA (CDC)* Outros países Total 57 42 99 138 43 181 195 85 280 Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001 * Ann N. Do, MD. ICHE,2003

  34. 35 17 138 Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS Ann N. Do, MD.ICHE,2003

  35. Profilaxia para HIV • Até 02 horas pós exposição,  risco em 81% • Anti-retrovirais durante 04 semanas • 02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa • AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido 12/12 h • Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h • 01 inibidor de protease • Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h • Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h

  36. Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos: São Paulo, 1998.

  37. Tipo de exposição Densidade Quimioprofilaxia Regime antiretroviral Fonte Percutânea + Grave Recomendado ZDV+ 3TC+ IP - Grave Recomendado ZDV+ 3TC HIV + assintomático Membrana carga viral baixa mucosa ou pele Grande volume Reco mendado ZDV+ 3TC íntegra Pequeno volume Recomendado ZDV+ 3TC Percutânea + Grave Recomendado ZDV+ 3TC+ IP ZDV+ 3TC+ IP - Grave HIV + sintomático, Recomendado AIDS, ou carga viral ZDV+ 3TC+ IP Membrana Grande volume elevada Recomendado mucosa ou pele ZDV+ 3TC íntegra Pequeno volume Recomendado Fonte ou sorologia anti - HIV Percutânea desconhecidas Em geral não se Membrana mucosa recomenda ou pele íntegra HIV negativo Percutânea Em geral não se Membrana mucosa recomenda Manual Biossegurança/MS, 2003 ou pele íntegra

  38. Situação Atual no Brasil • Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho de 1995: Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT) • Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de fevereiro de 1996: Responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;

  39. Situação Atual no Brasil Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção pelo HIV PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003 Edição Número 22 de 30/01/2003: • Implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV; • Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de 03 de janeiro de 2002;

  40. Situação Atual no Brasil Manual de condutas: • Exposição ocupacional a material biológico MS/99: • Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de Aids MS/00 • Recomendações para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes MS/01; • Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de urgência

  41. Situação Atual no Brasil • A quem compete a Responsabilidade de notificar? • Laudos laboratoriais morosos • Disponibilização de profiláticos?

  42. Situação Atual no Brasil • DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO: • ESTADO DE SÃO PAULO – SINABIO- 2002 • CRT/AIDS; • ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RISCO BIOLÓGICO (BIO);

  43. DADOS DO SINABIO Dezembro de 1999 a agosto de 2002 SINABIO - 3513 notificações de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos • 124 municípios: • 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que esses acidentes ainda não são de notificação compulsória no Estado de São Paulo). • 80% dos acidentes notificados ocorreram em funcionárias do sexo feminino; • Faixa etária - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20 e 29 anos;

  44. DADOS DO SINABIO • 1742 acidentes notificados: • 49,6% auxiliares de enfermagem • 8,3% funcionários da limpeza • 7,0% médicos • 4,9% técnicos de enfermagem • 3,5% enfermeiros

  45. CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org

  46. CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org

  47. CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org

  48. CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org

  49. CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org

  50. Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL • Julho de 1999 - Investigação Epidemiológica • PAS - um auxiliar de enfermagem • 14/10/1994 • punção venosa • auxiliando o colega no procedimento • cateter perfurou acidentalmente o antebraço • paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS ( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002)

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