1 / 66

LAGE RUGPIJN: klinisch gedifferentieerde evidence based therapie

LAGE RUGPIJN: klinisch gedifferentieerde evidence based therapie . Prof. Dr. K. Peers Fysische Geneeskunde en Revalidatie Sportgeneeskunde UZ KU Leuven. Life-time prevalentie: 70% Jaar incidentie: 15-45% Man = vrouw 35-55 jaar <25% zorgen voor >75% kosten (US: +90.7 billion USD 1998)

hamish
Télécharger la présentation

LAGE RUGPIJN: klinisch gedifferentieerde evidence based therapie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LAGE RUGPIJN:klinisch gedifferentieerde evidence based therapie Prof. Dr. K. Peers Fysische Geneeskunde en Revalidatie Sportgeneeskunde UZ KU Leuven

  2. Life-time prevalentie: 70% • Jaar incidentie: 15-45% • Man = vrouw • 35-55 jaar • <25% zorgen voor >75% kosten (US: +90.7 billion USD 1998) • US: 20 billion USD work compensation cost / year

  3. Oorzaken lage rugpijn ? • Discus Hernia • 4% • 14% • 40% • Geen van bovenstaande

  4. Oorzaken lage rugpijn ? • Lumbar “strain” or “sprain” – 70% • Degenerative changes – 10% • Herniated disk – 4% • Osteoporosis compression fractures – 4% • Spinal stenosis – 3% • Spondylolisthesis – 2% • Spondylolysis, discogenic low back pain or other instability – 2% • Traumatic fracture - <1% • Congenital disease - <1% • Cancer – 0.7% • Inflammatory arthritis – 0.3% • Infections – 0.01%

  5. Initiële evaluatie van pten met acute LRP • Detectie van potentieel ernstige, onderliggende pathologie • In geval van mechanische, spinale LRP: verdere differentiatie in specifieke pathologische entiteiten • Inschatten van contextuele (psychosociale) factoren

  6. ALARMTEKENS RUGPATHOLOGIE • ANAMNESTISCHE GEGEVENS- algemene aspecten- rugspecifieke aspecten • KLINISCHE GEGEVENS

  7. ALGEMENE ANAMNESTISCHE ALARMTEKENS • Voorgeschiedenis van kanker • Onverklaard gewichtsverlies • Koorts • Langdurig corticoidgebruik • Aanwijzingen voor osteoporose • Risicofactoren voor spinale infecties • Algemeen onwelzijn; hypotensie

  8. RUGSPECIFIEKEANAMNESTISCHE ALARMTEKENS • Hooglumbale pijn (“verboden zone”) • Niet-activiteit-gerelateerde LRP • Ernstige nachtelijke pijn • Langdurige ochtendstramheid • Zadelanaesthesie/continentiestoornissen • Toenemende postoperatieve pijn • Trauma in onmiddellijke voorgeschiedenis • Ernstige, progressieve neurologische uitval

  9. KLINISCHE ALARMTEKENS • Ernstige lage rugpijn zonder durale tekens • Discrepantie tussen pijn en neurologische uitval • Ernstige, progressieve neurologische uitval • Aantasting van multipele zenuwwortels • Neurologische uitval L1/L2 • Uitgesproken beperkte bilat. lateroflexie

  10. Diagnose LRP • Anamnese en klinisch onderzoek • Beeldvorming • Eerste episode van LRP • Recidief LRP • Persisterende LRP > 4 weken • Elektrofysiologie • Botscintigrafie • Klinische biologie • Isokinetische dynamometrie

  11. Diagnose LRP • Lumbar spine imaging in asymptomatic patients (Jarvik & Deyo in Annals of Internal Medicine 2002) Discus hernia: 35% Discus bulging: 57% Annulus scheur: 30% Degeneratieve discus: 66% Stenosis: 7%

  12. Diagnose LRP • Structurele letsels (MRI) en succes van conservatieve behandeling LRP Kleinstück et al. in Spine 2006

  13. Diagnose LRP • Beeldvorming • Eerste episode van LRP • Geen RX tenzij uitzonderingen • Recidief LRP • Geen RX binnen 2 jaar na vorige RX tenzij uitzonderingen • Persisterende LRP > 4 weken • Standaard RX • CT, MRI • Voorkeur MRI bij • vermoeden van (medullaire) tumoren, infecties, e.d. • migrerende discus hernia • DD postoperatief (fibrose vs recidief)

  14. Behandeling LRP • Uitsluiten alarmtekens • Klinische differentiatie • Evidence based medicine • Acute en subacute LRP • Chronishe LRP

  15. Werkcategoriën van LRP bij volwassenen op basis van duur van klachten • Acute LRP (< 6 wk) opsporen alarmtekens actieve aanpak • Subacute LRP (6 wk – 12 wk) preventie vanrecidiverende LRP chronische evolutie • Chronische LRP (> 12 wk) reconditionering • Ernstige, persisterende LRP grondige investigatie

  16. bedrust vs actief blijven

  17. Wadell et al. in BJGP 1997

  18. Injecties (epiduraal – facet)

  19. Accuracy of Blind Versus Fluoroscopically Guided Caudal Epidural Injection[Technique] Stitz et al in Spine 2000

  20. Boswell et al. in Pain Physician 2007

  21. Facet joint injections • One RCT identified by a systematic review found no significant difference in pain relief and disability between corticosteroid and saline injections after 1 and 3 months Clinical Evidence 2006 • Intraarticular: moderate evidence for short- and long-term pain relief • Medial branch blocks: moderate evidence for short- and long-term pain relief • Medial branch neurotomy: evidence is moderate for short- and long-term pain relief Boswell et al. in Pain Physician 2007

  22. Epidural injections • Interlaminar: limited evidence for long-term relief • Transforaminal: moderate for long-term improvement (nerve root pain) • Caudal: moderate long-term relief (nerve root pain and chronic low back pain) Salahadin in Pain Physician 2007

  23. oefentherapie

  24. Oefentherapie voor lage rugpijn: • EBM voor chronische LRP • ? EBM voor (sub) acute LRP

  25. Acute LRP – eerste maal • Specifieke oefengroep vs controle groep • Herstel geen verschil • Herval • 30 vs 85 % na 1 jaar • 35 vs 75 % na 2-3 jaar Hides et al. in Spine 2001

  26. Oefenprogramma • Functie diepe stabilisatoren (transversus abdominis en multifidi) normaliseren • Kracht en uithouding van (alle) grote spiergroepen herstellen • Neuromusculaire stabilisatie verbeteren

  27. Klinische evaluatie in functie van oefentherapie • Differentieel diagnose • Houding • ROM • Spinale mobiliteit • Flexibiliteit • Spierkracht • Spieruithouding • Proprioceptie

  28. Houding • Afgevlakte rug lumbaal • Hyperlordosering lumbaal • Staand en zittend • Tight hamstrings versus tight heupflexoren

  29. ROM • Uithollen en uitbollen van de rug: • Nadruk op mobiliteit • Weinig belasting voor intervertebrale gewrichten

  30. Spinale mobiliteit • Segmenteel onderzoek manueel • Hypermobiliteit • Hypomobiliteit • Opleiding manuele geneeskunde UZ KU Leuven – Belgisch Verbond voor Manuele Geneeskunde

  31. Flexibiliteit • Gluteusspieren • Hamstrings • Heupflexoren • Adductoren • Latissimus dorsi • Quadratus lumborum

  32. Spierkracht • Contractie multifidi en transversus • Klinische evaluatie • Isometrische evaluatie • Isokinetische evaluatie • Functionele testen

  33. Spieruithouding • Klinische functionele testen • Core stability metingen

  34. Dagelijkse oefeningen • No pain no gain niet volledig toepasbaar • Specifieke oefeningen vs algemene oefenprogramma’s: niet duidelijk • Rekening houdend met hydratatie van discus geen volledige ROM oefeningen ‘s ochtends • Onderhoudsoefeningen vereisen meer herhalingen en minder belastende oefeningen (kracht-uithouding) • Individuele trainingsprogramma’s • Minimale duur van 3 maanden McGill in Physical Therapy 1998

  35. Lage RugPijn • GEDIFFERENTIEERDE KLINISCHE AANPAK !! • Discoduraal conflict • Discoradiculair conflict • Facet syndroom • Posterieur disfunctiesyndroom • Ligamentair syndroom • Posturaal syndroom

  36. Acute mechanische LRP zonder radiculaire uitstraling • Voorste compartiment • Discoduraal conflict • Achterste compartiment • Facet syndroom • Posturaal syndroom • Posterieur disfunctiesyndroom • Ligamentair syndroom

  37. KLINISCH BEELD DISCODURAAL CONFLICT ANAMNESEKLINISCHE TEKENS • Localisatie pijn: 1. Houding: evt. antalgischlage rug + pseudoradiculair 2. Beweging ++ • Onset: acuut / progressief • H & B: 3. SLR: ±pijn: zit, anteflexie, tillenpijn: stappen, Trendelenb. 4. Neurolog. onderzoek: - • HNP: ±

  38. INITIELE AANPAK DISCODURAAL CONFLICT • GERUSTSTELLING EN VOORLICHTING • VERBETERING COMFORT • TIJDSGEBONDEN ADVIEZEN EN THERAPIE IN HET KADER VAN EEN ACTIEVE AANPAK

  39. TIJDGEBONDEN ADVISERING & THERAPIE WEL tijd- NIET pijn- gebonden aanpak gebonden aanpak bedrust max. 3 dagen tot pijn verdwijnt ADL minstens na 3 dg als pijn verdwijnt Werkhervatting na 1 week als pijn verdwijnt Medicatie 1 week tot pijn verdwijnt Kinesitherapie ter begeleiding actieve voor behandeling aanpak en sec. preventie van pijn Controleraadpl. na 1 week in functie van pijn

  40. KLINISCH BEELD FACETSYNDROOM ANAMNESEKLINISCHE TEKENS • Localisatie pijn: unilat. rug 1. Houding:weinig of geen uitstraling 2. Beweging • Onset: voorgeschiedenisdiscuspathologie • H & B: 3. SLR: ± ++pijn: staan, retroflexie 4. Neurolog. Onderzoek: -pijn: zitten 5. Proefinfiltratie xylocaïne • HNP: -

  41. INITIELE AANPAK FACETSYNDROOM • Geruststelling en voorlichting • NSAID’s / locale infiltratie met corticosteroiden (als proefinfiltratie tijdelijke beterschap geeft) Cave: extensieoefeningen

  42. KLINISCH BEELD POSTURAAL SYNDROOM ANAMNESEKLINISCHE TEKENS • Localisatie pijn: 1. Houding: -vaag, diffuus 2. Beweging: - • Onset: progressief • H & B: pijn: langdurig staan, zit 3. SLR: -pijn: wijziging houding 4. Neurolog. onderzoek: - • HNP: -

  43. INITIELE AANPAK POSTURAAL SYNDROOM • Geruststelling en voorlichting • Stabilisatie-oefeningen

More Related