(Chronische) lage rugpijn

1. (Chronische) lage rugpijn Jan Van Zundert, MD, PhD. Dienst Anesthesie en Multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Dienst Anesthesie en Pijntherapie, UMCM, Maastricht, Nederland

2. 1 op 10 volwassenen  lage rugpijn !

3. Het probleem lage rugpijn Waddell G. “Low back pain: a twenthieth century health care enigma” Spine 1996, 21

4. Normaal verloop van lage rugpijn 80% 26% 17% 13% 8% 6 maanden 7 dagen 4 weken 7 weken 12 weken Based on Spitzer et al. 1987

5. Kost van lage rugpijn 80% 26% 17% 13% 8% 6 maanden 7 dagen 4 weken 7 weken 12 weken Based on Spitzer et al. 1987

6. Evolutie naar chroniciteit • 90 % spontane genezing? • Literatuur studie • (Recurrente) pijn na 12 maanden 62 % • 6 maanden na inclusie steeds werkonbekwaam 16 % • Herhaalde werkonbekwaamheid 33 % Hestbaek et al. Eur Spine J 2003

7. Lage rugpijn • Belangrijk probleem Hoge kost voor behandeling Sterke invloed op werkbekwaamheid KCE studie

9. KCE: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg • Ondersteunt besluitvormingsprocessen in de gezondheidszorg. • Analyses en wetenschappelijke studies  resultaten hulp voor overheid bij besluitvorming • 4 onderzoeksdomeinen • Analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Evidenced Based Medicine) • Evaluatie van medische technologie • Organisatie en financiering van de gezondheidszorg • Billikheid, patiëntengedrag

10. KCE studies • Na openbare aanbesteding • Selectie van het team • Uitwerking door de gekozen experts met begeleiding van KCE staff • Interne kwaliteitscontrole bij iedere stap • Volledig rapport: validatie door externe experts en Raad van Bestuur • Synthese en aanbevelingen naar overheid door KCE

11. UCL : Dienst Fysische geneeskunde en revalidatie ZOL : Multidisciplinair pijn centrum ULg : Dienst Arbeidsgeneeskunde in samenwerking met SSMG, Cebam, Intego, Intermedicale, FAT, Soc Mut

12. Een drieledige studie ondersteund door het KCE • Deel I (UCL) : Evaluatie en behandeling: EBM richtlijn • Deel II (ZOL): Hoe worden LBP pten in België geëvalueerd en behandeld? • Deel III (ULg): Chronische LBP en arbeids- en verzekeringsgeneeskunde in België

13. De omvang van het probleem in België • Nationale gezondheidsenquête (2004) Prevalentie mannen: 10 %; vrouwen: 11 % • MKG (2004) • LBP  ~85 000 hospitalizaties/ jaar • (~ 40 000 klassieke hospitalizaties en ~ 45 000 in dagziekenhuis)

14. Intego • Database met de gegevens van het electronisch medisch dossier 67 huisartsen van 52 praktijken verspreid over Vlaanderen (2005) • Incidentie LBP: 51.44/1000 ptjaren • Elke huisarts met een praktijk van 1000 patiënten ziet per week een nieuw geval. • Prevalentie (kan niet berekend worden)Percentage pten (gezien in 2004) die minstens 1 keer de diagnose LBP hadden: • 24.9 % vrouwen • 21.3 % mannen

15. Intego • Co-morbiditeit: niet verschillend in LBP pten en “niet LBP pten” • Percentage hoger • Medicatie gebruik (vooraf bepaalde lijst) •  3 keer hoger in LBP pten • NSAID’s: 70 % LBP pten < 75 jaar • Opioïden: 20 % LBP pten, frequenter bij pten < 75 jaar • Laboratorium onderzoeken • Meer bij LBP pten vs “niet LBP pten”

16. Aantal klassieke hospitalizaties voor lage rugpijn • Aantal heelkundige behandelingen voor lage rugpijn (5 meest frequent voorkomende diagnosen)

17. Behandeling van lage rugpijn in BelgiëBelangrijke elementen 2004 • Frequent gebruik van medische beeldvorming • ~ 700 000 medische beeldvorming – kost € 29.6 miljoen1 • Pt met LBP krijgt gemiddeld 7 medische beeldvormingen binnen max 1 jaar na de eerste RX van de lumbale wervelkolom 2 1 RIZIV Nomenclatuur d-base2 Studie Soc. Mut.

18. Behandeling van lage rugpijn in BelgiëBelangrijke elementen 2004 • Frequent gebruik van rugchirurgie ... • 22 940 hospitalizaties voor chirurgie (5 394 voor fusie)1 • ... En Failed Back Surgery Syndrome • 392 neurostimulatoren en 1 120 elektroden 2 1MKG d-base 2 RIZIV Nomenclatuur d-base

19. Adapted from Gunzburg and Szpalski

20. Samenvatting kostenberekening anno 2004

21. Directe medische kosten Kost voor diagnose en behandeling 15 – 20 % van de totale kost Indirecte kosten Socio-economic kosten Kost/burden of illness Van Tulder et al. Pain 1995

22. Samenvatting kosten berekening anno 2004 • Directe medische kosten ~ 164 miljoen Euros • Global burden van LBP ~ 1.6 biljoen Euros

23. Praktijk versus evidentie • Diagnose  meerwaarde van medische beeldvorming? • Behandeling  Conservatief Informatie Cognitief gedragsmatig Farmacologisch (weinig specifieke studies)  Interventioneel Epidurale steroïden (sub)acuut RF chronisch  Heelkunde Enkel in geselecteerde gevallen

24. Classificatie van lage rugpijn en sciatica • 5-10 % specifieke lage rugpijn: bv: tumor, infectie, wervelfractuur, Bechterew • 90 – 95 % “Aspecifiek” Spitzer et al. Report on Quebec Task force on low back pain Spine 12 (1987) S1-S59

25. Anamnese • Sluit specifieke pathologieën uit • Evalueer de voorspellende factoren Rode vlaggen Gele vlaggen

26. Rode vlaggen • Leeftijd < 20 of > 55 • Constant, progressief, niet-mechanische pijn (incl nachtelijke pijn) • Thoracale pijn • Medische antecedenten of maligne tumor • Langdurig corticosteroïd gebruik • Drug abusus, immunosuppressie, HIV

27. Rode vlaggen • Algemeen onwel gevoel • Onverklaarbaar gewichtsverlies • Uitgebreid neurologisch symptoom (incl cauda equina syndroom) • Koorts

28. Gele vlaggen • Risico factoren voor chroniciteit • Onaangepaste attitude en ideeën omtrent LBP • Onaangepast gedrag • Werk gebonden problemen

29. Medische beeldvorming • Wanneer geen rode vlaggen aanwezig zijn is RX voor LBP bij volwassenen tussen 20 en 55 jaar niet aanbevolen • Conventionele RX is geen goede screeningmethode voor compressiefracturen, kanker en metastasen omdat de sensitiviteit te laag is. • Er is matig bewijs dat MRI te verkiezen is voor lage rugpijn met of zonder radiculaire symptomen

30. Diagnose: samenvatting • Anamnese: gele en rode vlaggen identificeren • Geen rode vlaggen: medische beeldvorming niet nodig • Indien medische beeldvorming verkies MRI • Andere bijkomende onderzoeken  geen bijkomende informatie

31. Classificatie van lage rugpijn en sciatica • 5-10 % specifieke lage rugpijn: bv: tumor, infectie, wervelfractuur, Bechterew • 90 – 95 % “Aspecifiek” “Sub”diagnose? Spitzer et al. Report on Quebec Task force on low back pain Spine 12 (1987) S1-S59

32. Hoe diagnosticeren? Geen gouden standaard

33. Courtesy of University Hospital Maastricht

34. “Sub”classificatie van “niet-specifieke” lage rugpijn en sciatica • “Mechanische” lage rupgijn: • Facet pijn (10-20%?) • Discogene pijn (>40%?) • Sacro-iliacaal gewrichtspijn (?) Schwarzer et al. Spine 1995

35. “Sub”classificatie van “niet-specifieke” lage rugpijn en sciatica • “Mechanische” lage rupgijn: • Facet pijn (10-20%?) • Discogene pijn (>40%?) • Sacro-iliacaal gewrichtspijn (?) • Sciatica: • Radiculaire pijn • Neuropathische pijn (met objectieve tekenen van zenuwschade) • Sympathisch onderhouden pijn (?) Schwarzer et al. Spine 1995

37. Waarom zijn “sub”diagnosen belangrijk? • Geen subdiagnose • Geen specifieke (interventionele) therapie • Geen resultaten!!!

38. Evidence Based Medicine • “Is het oordeelkundig gebruik maken van systematisch verzamelde resultaten van wetenschappelijk onderzoek bij het nemen van beslissingen voor individuele patiënten. “ • “EBM in de praktijk toepassen impliceert het integreren van klinische expertise met beschikbaar wetenschappelijk bewijs, waarbij de voorkeur en opvattingen van de patiënt een belangrijke rol spelen.” MINERVA verklarende woordenlijst

40. Werkwijze • Meer dan 50 auteurs • Auteurs: Experts voor het onderwerp • Review en evidence scoring door leden van de redactieraad: • 3 anesthesisten, 1 neuroloog, 1 anatoom • Hoofdstukken werden 1 maand on-line gezet • Leden van de NVA en VAVP werd commentaar gevraagd • Consensusvergadering

41. Inhoud • Cervicaal radiculaire pijn • Pijn uitgaande van de cervicale facetgewrichten • Cervicogene hoofdpijn • WAD • Occipitalis neuralgie • Schouderpijnsyndromen • Thoracaal radiculaire pijn • Pijn uitgaande van de thoracale facetgewrichten • Lumbosacraal radiculaire pijn • Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten • Sacro-iliacale gewrichtspijn • Coccygodynie • Discogene lage rugpijn • Trigeminusneuralgie • Clusterhoofdpijn • Atypische aangezichtspijn • Chronische refractaire angina pectoris • Ischemische pijn van de extremiteiten en Raynaud syndroom • Pijn bij chronische pancreatitis • Neuropathische pijn en farmacologische behandeling • CRPS • Herpes Zoster en postherpetische neuralgie • Carpaal tunnel syndroom • Meralgia paraesthetica • Fantoompijn • Traumatische plexus laesies • Diabetische polyneuropathie

42. Inhoud vervolg • Farmacologische behandeling van pijn bij kanker • Anesthesiologische pijnbehandelingstechnieken voor pijn bij kanker • Ruggenmergstimulatie • Intrathecale medicatietoediening bij chronische pijnsyndromen • De anesthesioloog met aandachtsgebied pijngeneeskunde • Juridische aspecten van de anesthesiologische pijnbestrijding • Veiligheid in de pijnbestrijding • Interventies ten behoeve van pijnbestrijding: achtergronden van de radiologische ondersteuning

43. Structuur per hoofdstuk • Inleiding • Diagnose • Anamnese • Lichamelijk onderzoek • Aanvullend onderzoek • Differentiaal diagnose • Behandelmogelijkheden • Conservatieve behandelmogelijkheden • Inteventionele behandelmogelijkheden • Evidentie interventionele behandelingen • Aanbevelingen • Praktijkalgoritme • Technieken

44. Vraag voor Engelse versie • Hoofdstukken vertaald • Literatuur update en aanpassing • Twee US co-auteurs • Peer review voor publicatie in Pain Practice

47. Vraag om alles gebundeld te hebben

49. Lumbosacraal radiculaire pijn: anamnese • Pijn in lage rug met uitstraling in het been • Scherp, dof, schrijnend, bonkend, brandering • Discus hernia: pijn  naar voren buigen, zitten, hoesten, belasting pijn door liggen of wandelen • Lumbaal spinaal kanaal stenose: pijn  door wandelen pijn door naar voren buigen

50. Lumbosacraal radiculaire pijn: lichamelijk onderzoek • Lasègue en gekruiste Lasègue