1 / 68

Chronische Nierschade

Inleiding. KennistoetsOpbouw en functie nierHoe meten we de nierfunctie?Classificatie van nierschadeBehandeldoelen CNSHypertensie Risicofactoren hart- en vaatziekten Metabole complicaties nierinsuffici

nichelle
Télécharger la présentation

Chronische Nierschade

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Chronische Nierschade dr. H.A.H. Kaasjager, nefroloog Rijnstate ziekenhuis Arnhem

    2. Inleiding Kennistoets Opbouw en functie nier Hoe meten we de nierfunctie? Classificatie van nierschade Behandeldoelen CNS Hypertensie Risicofactoren hart- en vaatziekten Metabole complicaties nierinsufficintie

    3. Kennistoets Bij sedimentafwijkingen met een normale eGFR is er nog geen sprake van nierschade Patinten met protenurie altijd verwijzen naar de nefroloog Metabole ontregeling bij een gestoorde nierfunctie betekent vooral een hyperglycemie

    4. Een fysiologisch verlaagde nierfunctie heeft verder geen consequenties Nierschade is ook een cardiovasculaire risicofactor Het streven van vermindering van protenurie is < 1 gram

    5. Bij protenurie is bloeddrukbehandeling het allerbelangrijkste, maakt niet uit hoe Bij een klaring van < 45 ml/min kan een overvulling verwacht worden Bij een klaring van < 60 ml/min altijd verwijzen naar de nefroloog Preventie chronische nierschade is vooral cardiovasculaire preventie

    8. Glomerulaire filtratiesnelheid Hoe meten we het? Wat is normaal?

    13. Calibratie Oorspronkelijke MDRD formule gebruikt Jaffe methode, de gemodificeerde MDRD enzymatische bepalingsmethode Beperking in het gebruik : ontwikkeld op basis van creatininebepaling gebruikt in het MDRD-lab Door grote verschillen in creatininebepalingen in verschillende laboratoria is het noodzakelijk bij gebruik van MDRD-formule de creatininebepaling te kalibreren op de MDRD-creatbepaling

    14. Effect van creatinine calibratie (VS)

    15. Nierfunctie Voor het schatten van de nierfunctie wordt geadviseerd de 4-variabelen MDRD formule te gebruiken MDRD = GFR ml/min/1,73 m2 175 x (IDMS-creat x 0,0113)-1,154 x age-0,203 x (0,742 female) x 1,212 (black) tamelijk nauwkeurige schatting voor GFR in het bereik van 15-60 ml/min

    17. Hoe classificeer je nierschade? Indeling in stadia van nierschade Op basis van sediment, albuminurie en nierfunctie (=GFR) Voorgesteld door K/DOQI

    20. GFR in gezonde populatie

    21. Concluderend Leeftijd boven 65 jaar en een MDRD>45 ml/min hoeft geen aanwijzing te zijn van nierziekte -> als fysiologisch beschouwen

    22. Behandeldoelen CNS voorkomen van verdere achteruitgang nierfunctie voorkomen van late complicaties: cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dezelfde factoren spelen een rol

    25. Symptomen CNS

    26. Nierschade als cardiovasculaire risicofactor

    27. Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit dialysepatinten

    29. Hypertensie: behandeldoel progressie NS tegengaan cardiovasculair risico verminderen streefwaarde RR ?130/80 mmHg bij protenurie < 0.5-1 gram/24-uur en ? 125/75 mmHg bij proteinurie >1 gram/24 uur

    30. Indeling albuminurie

    33. Hypertensie Hoe behandelen? niet farmacologisch Na+ beperking 5 gr zout/dag overgewicht voorkomen overmatig alcoholgebruik meer bewegen farmacologisch geactiveerd RAAS bij CNS ACE en/of ARB centrale plaats

    35. Hypertensie De initile daling van nierfunctie gaat daarna gepaard met minder snelle achteruitgang nierfunctie Bij onvoldoende response combineren met thiazide Progressie en protenurie: combinatie ACE + AII-antagonist?

    36. Roken CNS en roken: stoppen! zowel progressie nierinsufficintie als cardiovasculair risico

    38. Overgewicht/adipositas Adipositas: vergroot de kans op het ontwikkelen van CNS, ESRD en cardiovasculaire complicaties Advies: afvallen

    39. Hyperlipidemie Statines geven bij patienten met CNS dezelfde afname van het cardiovasculaire risico als bij niet-renale populaties geen/zeer gering gunstig effect op beloop nierfunctie CNS stadium 4-5 : statine Gebleken is dat bij patinten met chronische nierschade cholesterolverlaging met een statine het cardiovasculaire risico ongeveer in dezelfde mate verlaagt als bij niet-renale populaties. De werkgroep adviseert derhalve om alle patinten met chronische nierschade stadium 3-5 en een hoog risico (zie pagina 12 en Tabel 4) te behandelen met een statine. Gebleken is dat bij patinten met chronische nierschade cholesterolverlaging met een statine het cardiovasculaire risico ongeveer in dezelfde mate verlaagt als bij niet-renale populaties. De werkgroep adviseert derhalve om alle patinten met chronische nierschade stadium 3-5 en een hoog risico (zie pagina 12 en Tabel 4) te behandelen met een statine.

    40. Indicatie statine

    41. Acetylsalicylzuur Geen bewijs voor Niet vaker grote bloedingscomplicatie

    42. Voorkom additionele nierschade ondervulling/dehydratie voorkomen nefrotoxische medicamenten in stadium 3-5 CNS specifieke maatregelen bij gebruik van rntgencontrastmiddelen

    43. Anemie Normochroom, normocytair, laag reticulocyten aantal Bij klaring < 45 mL/min Oorzaken: verminderde productie van erythropoietine gastro-intestinaal bloedverlies verkorte levensduur van erythrocyten Behandeling: erythropoietine sc en ijzerpreparaten

    44. Renale anemie Bij CNS en renale anemie moet een serum Hb 6.8-7.4 mmol/L worden nagestreefd Zorgdragen voor goede ijzersuppletie transferrinesaturatie > 0.2 ferritine 100-500 ug/l

    45. Calciumfosfaathuishouding PTH stijging 60 ml/min verminderde uitscheiding fosfaat 30 ml/min Renale botziekte en sterke toename cardiovasculair risico vanaf stadium 3 Bij dialysepatinten met hoog fosfaat en PTH toegenomen mortaliteit; toename calcificaties coronairen

    48. Calciumfosfaathuishouding Doel: Ca en P binnen normaalwaarden, PTH streefwaarde afhankelijk van stadium stadium 3 <7.7, stadium 4 7,7-12

    50. Theorie vertaald naar de praktijk

    52. Risicogroepen voor CNS Risicogroepen: Hypertensie DM HVZ Bekende nierziekte/andere nieraandoening Systeemziekten zoals bv SLE

    53. Definitie CNS Stadium 1 >3 maanden persisterend microalbuminurie of afwijkingen urinesediment met een klaring>90 ml/min Stadium 2 zie boven en een verminderde klaring 60-89 ml/min Stadium 3 30-59 ml/min Stadium 4 15-29 ml/min Stadium 5 < 15 ml/min preterminale nierinsufficientie nog geen dialyse

    54. Diagnostiek CNS Albuminurie Uitsluiten andere oorzaken (menstruatie, koorts, uwi) Aanwijzingen voor nierziekte? recidiverende pyelonefritis, anti-reflux operaties, nefrectomie, autoimmuunziekte, familieanamnese (Alport, cystenieren) Advies: Positieve uitslag teststrook ?volgt altijd een laboratoriumbepaling van de albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio Wanneer bij jaarlijkse controle DM2 of hypertensie micro-albuminurie ? bevestigen door een tweede bepaling binnen enkele maanden

    55. Taken huisarts Diagnostiek door de huisarts bij: Patinten met albuminurie of verminderde nierfunctie (bij toeval gevonden) Patinten met een verhoogd risico op CNS DM2 Hypertensie Atherosclerose

    56. Taken huisarts Micro-albuminurie zonder verminderde eGFR vrijwel altijd eerste lijn behandelen > 65 jaar eGFR 45-60 ml/min fysiologisch verminderde nierfunctie kunnen in eerste lijn vervolgd worden < 65 jaar eGFR 45-60 ml/min en > 65 jaar eGFR 30- 45 ml/min vaak gezamenlijke behandeling mogelijk

    57. Internist/nefroloog Protenurie, ongeacht eGFR < 65 jaar en eGFR < 45 ml/min > 65 jaar en eGFR < 30 ml/min vermoeden onderliggende nierziekte snelle progressie nierfunctiestoornis >3-5 ml/min/jaar < 65 jaar eGFR 45-60 ml/min en > 65 jaar eGFR 30-45 ml/min overweeg gezamenlijke behandeling Indien onvoldoende behandeling mogelijk

    62. Kennistoets Bij sedimentafwijkingen met een normale eGFR is er nog geen sprake van nierschade Patinten met protenurie altijd verwijzen naar de nefroloog Metabole ontregeling bij een gestoorde nierfunctie betekent vooral een hyperglycemie

    63. Een fysiologisch verlaagde nierfunctie heeft verder geen consequenties Nierschade is ook een cardiovasculaire risicofactor Het streven van vermindering van protenurie is < 1 gram

    64. Bij protenurie is bloeddrukbehandeling het allerbelangrijkste, maakt niet uit hoe Bij een klaring van < 45 ml/min kan een overvulling verwacht worden Bij een klaring van < 60 ml/min altijd verwijzen naar de nefroloog Preventie chronische nierschade is vooral cardiovasculaire preventie

    65. casuistiek

    66. 58-jarige vrouw met hypertensie. eGFR 48 ml/min. Wat zijn uw volgende stappen? 82-jarige vrouw heeft een eGFR van 48 ml/min. Wat zijn uw volgende stappen? 48-jarige vrouw met hypertensie heeft een alb/creat ratio van 45 mg/mmol. Wat zijn uw volgende stappen? 48-jarige man heeft sedimentafwijkingen. Wat zijn uw volgende stappen? 62-jarige man heeft een alb/creat ratio 15 mg/mmol. Wat zijn uw volgende stappen?

    67. 62-jarige man heeft hypertensie, waarvoor ACEi. eGFR is > 60 ml/min en alb/creat ratio > 25 mg/mmol. Wat zijn uw volgende stappen? 65-jarige man met een eGFR van 52 ml/min. Hoe bepaalt u de metabole ontregeling? 28-jarige vrouw met > 20 erys in de urine. Wat zijn uw volgende stappen? 68-jarige man met een eGFR van 28 ml/min en dyspnoe. Wat zijn uw volgende stappen?

    68. Prevention and Treatment viewed as mutually exclusive activities. (From Wilson T. Ziggy cartoo. Universal Press Syndicate, 1986Prevention and Treatment viewed as mutually exclusive activities. (From Wilson T. Ziggy cartoo. Universal Press Syndicate, 1986

More Related