Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ PowerPoint Presentation
Download Presentation
Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ

Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ

126 Views Download Presentation
Download Presentation

Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp.Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)

  2. PKO - PraksisKonsulentOrdningen • PKO består av fastlegersomarbeiderismåstillingerpåsykehus. • De jobber systematisk for å fremmesamarbeidmellomsykehusogprimærhelsetjenesten • “Brobyggere” med fokuspåkomunikasjonogpasientlogistikk

  3. PKO i Norge • Forankreti “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra 2005 • Idag ca 120 fastleger + mindreantallsykepleiereogfysioterapeuterertilknyttetordningen • Mestutbygdi HSØ; ca 14 legeårsverkfordeltpå 90 stillinger • Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem

  4. PKO organisering • Oftestplassertisykehusenessamhandlingsenheter • Leder for PKO = Praksiskoordinator 20-30% stilling • Praksiskonsulenter 10-20% stilling - Avdelingstilhørighet - Prosjektgrupperpåtvers av avdelinger

  5. Hvor er min tilhørlighet?

  6. Hva er dette?

  7. PKO forankring • Sykehusledelsen - Kortveitilbeslutningsdyktignivå • I primærhelsetjenesten - ALU møter - Møterarrangert av PKO for fastlegene • Kommunehelsetjenesten - “Missing link”

  8. Organisering av helsetjenesten • I stor grad preget av administrative ogpolitiskebeslutninger • Behovet for fagligsamarbeidompasientforløpetermindrevektlagtinntil SAMHANDLINGSREFORMEN bleiverksatt 01.01.12 • Hvemivaretarpasientperspektivet? Et helhetligpasientforløp

  9. Samarbeid • Å arbeidesammenpåkoordinertvis • Egeninnsatstilpassesandrepartersbehovogtjenester • Tilstrebeutbytte for flereparter - Bedrehelsetilbudettilbefolkningen - Bedreutnyttelsen av tildelteresurser

  10. Samarbeid

  11. Samhandling • Den samledeinnsatsmellomlikeverdigeparterbestående av : - Avtaleverk - Møter - Samarbeidsrutiner - Praktiskdagligsamarbeid - Felleskompetanseutvikling Med PKO-øyne: Et robust rammeverkrundtpasienten

  12. Forutsetninger for å lykkes • Skape dialog • Etablere “Møteplasser” • Utvikleforståelse for hverandrestankesett • Sørge for solid forankringavPKOibegge “leire.” • “Go for low hanging fruits”

  13. PKO – en brobygger over forvaltningsnivåene

  14. Ikke alltid like enkelt

  15. Sentrale PKO arbeidsoppgaver • Henvisningskvalitet • Epikrisekvalitet • Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser) • Utskrivningsklarepasienter • Reinnleggelser • Nettverksamarbeidrundtpasienter med kroniskelidelser • Hvemskalgjørehva? Når? Hvorofte?

  16. Henvisninger • Årlig ca 2 mill henvisningermellomkommunehelsetjenestenogsykehusene • Utgjør en av de viktigstesamhandlingsflateneihelsevesenet med konsekvenser for: - livog helse - utnyttelse av ressurseneihelsevesenet.

  17. Dette er vårt ansvar! • GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE

  18. Henvisninger - nøkkelpunkter • Spissetformulering • Aktuellproblemstilling • Funn (kliniskefunn, lab, rtg, EKG, spiro) • Tidligeresykdommer • Familie / Sosialt / Kommunaletjenester • Din vurdering av hastegrad • Oppdatertliste over fastemedisiner (Husk CAVE)

  19. Haukeland 2009 – ”pop-upreminders” i edi-henvisning • Total tidsbesparelsepå 34% ivurderingsarbeidethosoverlegene • Fastlegene skrevbedrehenvisningeruten at dettokmertid, når de brukteskreddersyddedataverktøy for den enkelte diagnose

  20. Epikriser • En fastsattfellesepikrisemalkvalitetssikrer at viktiginformasjonikkemangler • Medisinoversikt - Endringeristyrke / dosering - Seponering - Nye medisiner • Oppfølgning av pasienten. Hvemgjørhva – oghvorofte?

  21. 3 på topp diagnoser reinnleggelser • KOLS • Hjertesvikt • Pneumoni Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges

  22. Hvor svikter det? • På sykehuset? • Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet. • Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor? • I kommunehelsetjenesten? • Kommunal PLO • Fastleger • Legevakt

  23. Utfordringsbildet i årene fremover

  24. Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

  25. En sammenhengende behandlingskjede

  26. Verdens beste stafettlag

  27. Prøving og feiling

  28. Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.

  29. Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede?Suksesskriterium nr 1 • God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten. • Nytteverdi for pasienten: • Kunnskap om og forståelse av egen sykdom • Trygghet • Evne til å mestre egen sykdom

  30. Formidlingsevne • Sagt er ikke nødvendigvis hørt • Hørt er ikke nødvendigvis forstått • Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling • Handling er ikke nødvendigvis riktig utført • Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert

  31. Slik ?

  32. Eller slik ?

  33. Suksesskriterium nr 2

  34. Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ? • God kommunikasjonmellom utøverne på ”stafettlaget”. • Pasient • Pårørende • Sykepleier på sykehus • Lege på sykehus • Sykehjem • Hjemmesykepleien • Fastlegen

  35. Suksesskriterium nr 3

  36. Tilgjengelighet • Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler • PASIENTvs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus • HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege • FASTLEGE / SYKEHJEMvs sykehus • SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO

  37. Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus • Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner • Basert på: • Gjensidig tillit og respekt • Strukturerte og godt planlagte pasientforløp • De 3 nevnte suksessfaktorer • Informasjon • Kommunikasjon • Tilgjengelighet

  38. 3 viktige prosjektfaser • ”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet • Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført • En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

  39. Informasjon • Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to Samtale med sykepleier dagen før utskrivning Samtale med lege samme dag som utskrivning. • Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO • Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege

  40. Kommunikasjon • Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger • Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system) • Telefon ved behov for beslutningsstøtte

  41. Tilgjengelighet • Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden) • Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse • Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

  42. Andre effekter av prosjektet • Kompetansehevning i hjemmesykepleien • Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus • Kompetansehevning hos fastlegene • Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum • Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

  43. Hvor langt har vi kommet? • Ca 150 inkluderte pasienter • Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på ”Brukerundersøkelsen” • Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut. • Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.

  44. Hva måles i prosjektet? (SPC-reg) Følgende parametre kartlegges: • Hvem legger inn pasienten • Foreligger legemiddelliste • Aldersfordeling • Liggetid • Pasientløp – etter utskrivelse • Når fikk pasienten kontrolltime • Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll • Programoppfyllelse på med. avd. • Brukerundersøkelsen – svarprosent • Reinnleggelser

  45. Aldersfordeling reinnleggelser

  46. Prosessens stemme