Transtornos relacionados ao uso de substâncias

Transtornos relacionados ao uso de substâncias Profª Ms Ana Paula Orichio

Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica de determinada substância que ocorreu devido a recente ingestão ou exposição a ela. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas devido ao efeito da substancia no SNC, que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substancia. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhores explicados por outro transtorno mental. Critérios para intoxicação

Em 12 meses, 1 ou mais: Uso recorrente e fracasso em cumprir obrigações; Uso em situações de perigo físico; Problemas legais recorrentes pelo uso; Uso apesar de causar problemas interpessoais; Sintomas não preenchem os critérios para dependência. Critérios para abuso

Padrão mal-adaptativo com sofrimento clínico No período de 12 meses, 3 ou mais destes: Tolerância: quantidade maior/redução do efeito; Abstinência: e tentativa de aliviá-la; Consumir a substância em doses mais elevadas ou por mais tempo que o pretendido; Esforços mal-sucedidos de reduzir o uso; Muito tempo gasto em prol de obtê-la; Abandono de atividades sociais; Uso apesar de problemas causados pela droga OBS- Dependência fisiológica evidências de tolerância e abstinência Critérios para dependência

Fatores genéticos – Evidências de estudos com gêmeos adotados e irmãos que cresceram separadamente indicam que a causa do abuso de álcool tem componente genético; Fatores psicodinâmicos – Influência da família e das relações sociais; Teorias Comportamentais – Reforço positivo x efeito adverso; Fatores neuroquimicos – ativação de receptores e estabelecimento de mudança da expressão genética Causas da Dependência

Do ponto de vista médico, o alcoolismo é uma doença crônica, com aspectos comportamentais e socioeconômicos, caracterizada pelo consumo compulsivo de álcool, na qual o usuário se torna progressivamente tolerante à intoxicação produzida pela droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinência, quando a mesma é retirada. :: Aspectos Gerais do Alcoolismo A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes quanto a sua condição de alcoólatras. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso "social" e a dependência nem sempre são claros. Quando o diagnóstico é evidente e o paciente concorda em se tratar é porque já se passou muito tempo, e diversos prejuízos foram sofridos. É mais difícil de se reverter o processo. Álcool

Etapas da dependência • Adaptação • Ocorre logo após o primeiro contato com a droga. Nessa fase, o álcool serve de muleta, pois facilita o contato social. O indivíduo sente-se bem quando ingere álcool. É o caso do adolescente que vai, pela primeira vez, a um barzinho ou a um baile, toma um chope ou uma caipirinha, fica mais solto, mais alegre, ou da menina que vê diminuídos os sintomas da TPM e a inibição. Para eles, o álcool alivia a ansiedade, a angústia diante das dificuldades naturais da vida. • :: Tolerância Período em que a maioria desenvolve um mecanismo de tolerância ao álcool e há uma adaptação do sistema nervoso central (SNC) a maiores quantidades da droga. Quem não conhece o jovem vencedor, brilhante no trabalho e nos estudos, feliz no amor, que vai a festas, bebe mais do que os outros, não se embriaga e ainda leva os o amigos bêbados para casa. No dia seguinte, é comum encontrá-lo gabando-se de que bebida alguma o derruba

Etapas da dependência • Infelizmente, nessa fase, começam a surgir os apagamentos. Apagamento é diferente de coma alcoólico. No apagamento, a pessoa age sem registrar o que faz. Vai ao banco, paga contas, guarda o carro na garagem, atropela um pedestre, comete um homicídio e não se lembra de nada, mesmo que haja vítima, arma e testemunha diante de seus olhos • No final da segunda fase, a pressão social se intensifica e provoca as "paradas forçadas", que podem durar meses e até anos, mas a doença continua em franco desenvolvimento e, surgindo uma oportunidade, ele volta a beber.

Etapas da dependência • :: Síndrome de Abstinência • Neste estágio da doença, a dependência física está instalada e o álcool, paradoxalmente, passa a ser o remédio que minora o sofrimento nas crises de abstinência, que são dolorosas. A deterioração física, mental e social é evidente. Basta observar a figura ictérica, inchada, sem controle dos esfíncteres, perambulando pelas ruas ou vítima de tremores, delírios e alucinações, capaz de beber desodorante, álcool etílico, combustível, perfume e até urina porque sabe que através dela parte do álcool ingerido será eliminada. • Sérias complicações de saúde - cirroses, neurites, psicoses, pancreatites, hemorragias de esôfago e estômago, tumores malignos - marcam a 3a fase • À medida que o alcoolismo avança, as repercussões sobre o corpo se agravam. Os órgãos mais atingidos são: o cérebro, trato digestivo, coração, músculos, sangue, glândulas hormonais. Como o álcool dissolve o mucus do trato digestivo, provoca irritação na camada externa de revestimento que pode acabar provocando sangramentos. A maioria dos casos de pancreatite aguda (75%) são provocados por alcoolismo. As afecções sobre o fígado podem ir de uma simples degeneração gordurosa à cirrose que é um processo irreversível e incompatível com a vida

Etapas da dependência • O desenvolvimento de patologias cardíacas pode levar 10 anos por abusos de álcool e ao contrário da cirrose pode ser revertida com a interrupção do vício. Os alcoólatras tornam-se mais susceptíveis a infecções porque suas células de defesas são em menor número. • O álcool interfere diretamente com a função sexual masculina, com infertilidade por atrofia das células produtoras de testosterona, e diminuição dos hormônios masculinos. O predomínio dos hormônios femininos nos alcoólatras do sexo masculino leva ao surgimento de características físicas femininas como o aumento da mama (ginecomastia). • O álcool pode afetar o desejo sexual e levar a impotência por danos causados nos nervos ligados a ereção. Nas mulheres o álcool pode afetar a produção hormonal feminina, levando diminuição da menstruação, infertilidade e afetando as características sexuais femininas.

O álcool e o organismo • Sistema Nervoso • Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem em 30 a 40% das pessoas no fim da adolescência e início da terceira década de vida: provavelmente o álcool inibe algum dos sistemas de memória impedindo que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o período de embriaguez. Induz a sonolência, mas o sono sob efeito do álcool não é natural, tendo sua estrutura registrada no eletroencefalograma alterado. Entre 5 e 15% dos alcoólatras apresentam neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente estado de hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés ou ambos. Nas síndromes alcoólicas pode-se encontrar quase todas as patologias psiquiátricas: estados de euforia patológica, depressões, estados de ansiedade na abstinência, delírios e alucinações, perda de memória e comportamento desajustado. • :: Sistema Gastrintestinal • Grande quantidade de álcool ingerida de uma vez pode levar a inflamação no esôfago e estômago o que pode levar a sangramentos além de enjôo, vômitos e perda de peso. Esses problemas costumam ser reversíveis, mas as varizes decorrentes de cirrose hepática além de irreversíveis, são potencialmente fatais devido ao sangramento de grande volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crônicas são comuns nos alcoólatras constituindo-se uma emergência à parte. A cirrose hepática é um dos problemas mais falados dos alcoólatras; é um problema irreversível e incompatível com a vida, levando o alcoólatra lentamente à morte.

O álcool e o organismo • :: Câncer • Os alcoólatras estão 10 vezes mais sujeitos a qualquer forma de câncer que a população em geral. • :: Hormônios Sexuais • O metabolismo do álcool afeta o balanço dos hormônios reprodutivos no homem e na mulher. No homem o álcool contribui para lesões testiculares o que prejudica a produção de testosterona e a síntese de esperma. Já com cinco dias de uso contínuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionados começam a se manifestar e continua a se aprofundar com a permanência do álcool. Essa deficiência contribui para a feminilização dos homens, com o surgimento, por exemplo, de ginecomastia (presença de mamas no homem).

O álcool e o organismo • : : Sistema Cardiovascular • Doses elevadas por muito tempo provocam lesões no coração provocando arritmias e outros problemas como trombos e derrames conseqüentes. É relativamente comum a ocorrência de um acidente vascular cerebral após a ingestão de grande quantidade de bebida. • :: Hormônios Tireoideanos • Não há evidências de que o alcoolismo afete diretamente os níveis dos hormônios tireoideanos. Há pacientes alcoólatras que apresentam alterações tanto para mais como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se que quando isso ocorre seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo. • :: Hormônios do Crescimento • Alterações são observadas em indivíduos que abusam de álcool, mas essas alterações não provocam problemas detectáveis como inibição do crescimento ou baixa estatura, pelo menos até o momento.

O álcool e o organismo • :: Hormônios Antidiurético • Esse hormônio inibe a perda de água pelos rins, o álcool inibe esse hormônio: como resultado a pessoa perde mais água que o habitual, urina mais, o que pode levar a desidratação. • :: Ociticina • Esse hormônio é responsável pelas contrações do útero no parto. O álcool tanto pode inibir um parto prematuro como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser terapêutico como danoso. • :: Insulina • O álcool não afeta diretamente os níveis de insulina: quando isso acontece é por causa de uma possível pancreatite que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar no sangue não se deve a ação do álcool sobre a insulina ou sobre o glucagon (outro hormônio envolvido no metabolismo do açúcar). • :: Gastrina • Este hormônio estimula a secreção de ácido no estômago preparando-o para a digestão. O principal estímulo para a secreção de gastrina é a presença de alimentos no estômago, principalmente as proteínas. É controverso o efeito do álcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o álcool não provoca sua liberação, outros dizem que provoca o que levaria ao aumento da acidez estomacal. Podem provocar úlceras no aparelho digestivo.

DISSULFIRAM *inibe aldeído desidrogenase, piora intoxicação *Só após 24h sem álcool *Rubor, calor na face e olhos, MMSS e tórax, náuseas, hipotensão, tonteiras de 30 a 60 minutos! NALTREXONA *Revia 50mg/dia: antagonista opióide. *pode dar abstinência a opióides e a seu próprio uso PSICOTRÓPICOS *bromocriptina (agonista de dopamina), *talvez lítio e ISRS Tratamento da dependência

Delirium Tremens • : Delirium Tremens (DT) • O DT é um quadro específico de delirium, relacionado com a abstinência do álcool. Quadros de delirium usualmente apresentam sintomas flutuantes, com piora significativa à noite. São comuns alterações cognitivas, da memória e da atenção e desorientação têmporo-espacial. A atenção diminuída e distúrbios do pensamento resultam em fala incoerente. Parentes e outros informantes podem relatar um rápido e drástico declínio no funcionamento pré-mórbido de um paciente, o que o diferencia dos que apresentam quadros demênciais. • São comuns alterações sensoperceptivas (alucinações e ilusões), sendo as alucinações visuais bastante comuns. Delírios também são freqüentes, em geral persecutórios e relacionados à desorientação têmporo-espacial. Alterações do humor são usuais e variam desde intensa apatia até quadros de ansiedade intensa; a presença de alterações no ciclo sono-vigília é constante. Infelizmente, como dito, muitos casos não são adequadamente detectados e, portanto, não são tratados.

Delirium Tremens • Nem toda abstinência é um DT. Na verdade, o DT é uma condição pouco freqüente entre os dependentes de álcool, ocorrendo em menos de 5% da população em abstinência. No entanto, ele é responsável por grande morbidade e mortalidade associadas à SAA, já que quadros de DT não são, como se disse, adequadamente diagnosticados. O DT, habitualmente, inicia-se até 72 horas (embora possa começar até sete dias) após de abstinência e compreende sinais e sintomas variados, como confusão mental, alucinações, tremores, febre (com ou sem sinais de infecção) e hiperresponsividade autonômica, com hipertensão, taquicardia e sudorese. Deve-se suspeitar de DT em todos os casos de agitação em um paciente com SAA cuja pressão arterial esteja acima de 140/90mm Hg, freqüência cardíaca seja maior que 100 bpm, e temperatura, superior a 37ºC. Taxas de mortalidade são elevadas, variando de 5% a 15% dos pacientes com essa condição. • Poucos estudos, no entanto, definem adequadamente quadros de DT levando em consideração comorbidades clínicas/psiquiátricas, traumas, etc. A causa mais freqüente de morte é falência cárdio-respiratória. A fisiopatologia dos quadros de DT continua pouco compreendida. As mudanças fisiológicas resultantes do DT decorreriam de interações de neurorreceptores (principalmente sistemas gabaérgico e catecolaminérgico), bem como de alterações iônicas (potássio e magnésio, principalmente).

Delirium Tremens • O tratamento dessa condição é feito, usualmente, com benzodiazepínicos, visando diminuir a hiperatividade autonômica e o risco de agitação psicomotora. Dá-se preferência ao diazepam em dose mais elevada que as usualmente utilizadas (60mg/dia) ou lorazepam (12mg), se o paciente for hepatopata ou senil. Eventualmente, a associação de neurolépticos, em doses baixas, pode ser indicada (haloperidol 5mg/dia). No caso de ocorrer distonia induzida por neurolépticos (particularmente se forem administrados por via parenteral), ela pode ser controlada com o uso de anticolinérgicos (biperideno 2mg). • Apesar de, acima, terem sido abordadas complicações graves da dependência de álcool que surgem independentemente do nível de consumo do álcool, todos os dependentes precisam e devem ter acesso a tratamento em qualquer fase de sua doença bem como seus familiares. O artigo expõe as bases para o reconhecimento dessas complicações e propõe algumas intervenções para o tratamento minimizando a morbidade e a mortalidade. . • Existem intervenções eficazes e algumas intervenções propostas, como o uso de tiamina na prevenção de Síndrome de Wernicke Korsakoff ainda carecem de maiores pesquisas para estabelecimento de dose, via de administração e tempo de uso. • Outras, no entanto, estão bem estabelecidas, como o uso de benzodiazepínicos visando impedir a progressão da SAA para quadros mais graves tais como o DT. Esse uso deve ser instituído o mais precocemente possível em um paciente com história de SAA grave no passado em que se propõe abstinência ou quando este se encontra em abstinência há menos de três dias e apresenta um quadro sintomatológico importante que justifique o emprego dessa medicação. • O envolvimento da família no tratamento do paciente é fundamental, pois propicia uma maior adesão do mesmo ao tratamento bem como melhor qualidade de vida aos integrantes do núcleo familiar. Quando não é possível o tratamento ambulatorial, ou quando a gravidade do quadro se impõe, a hospitalização pode ser necessária para assegurar a abstinência. Todas essas medidas podem e devem ser implementadas e integradas nos sistemas de saúde público e privado e, para que isso ocorra de maneira apropriada, mais profissionais devem ser adequadamente treinados para realizá-las.

Não existe cura para o alcoolismo, como em qualquer outro caso de dependência química. O que existe é tratamento. Na grande maioria dos casos, o próprio paciente não consegue perceber o quanto está envolvido com a bebida, tendendo a negar o uso ou mesmo a sua dependência pela mesma. Nestes casos, pode-se começar o tratamento ajudando o paciente a reconhecer seu problema e a necessidade de tratar-se e de tentar abster-se do álcool. A indicação de internação, pelo menos como fase inicial de desintoxicação, costuma ser a regra. Existem muitas evidências de que os tratamentos comportamentais cognitivos que objetivam a melhora do autocontrole e das habilidades sociais levam consistentemente à redução do alcoolismo. Entre as formas de tratamento mais indicadas, estão os programas baseados nos 12 passos (Alcoólicos Anônimos), fundamentados na aceitação da doença, enfrentamento e prevenção a recaída. Estudos também indicam que o apoio da família no processo de tratamento do alcoolista contribui com a melhora dos resultados. As recomendações atuais para tratamento do alcoolismo, envolvem duas etapas: :: Desintoxicação Geralmente realizada por alguns dias sob supervisão médica, permite combater os efeitos agudos da retirada do álcool. Dados os altíssimos índices de recaídas, no entanto, o alcoolismo não é doença a ser tratada exclusivamente no âmbito da medicina convencional. :: Reabilitação Depois de controlados os sintomas agudos da crise de abstinência, seja por meio de internação ou através de tratamento ambulatorial, os pacientes devem ser encaminhados para programas de reabilitação, cujo objetivo é ajudá-los a viver sem álcool na circulação sangüínea, como os grupos de auto-ajuda ( A.A). É preciso lembrar que as recaídas são comuns nos pacientes alcoolistas. :: Tratamentos psicossociais :: Terapias comportamentais cognitivas :: Terapias comportamentais :: Terapias psicodinâmicas/interpessoais :: Terapia conjugal e familiar :: Intervenções Breves Tratamento da Dependência

Ópio: suco da papoula (20 alcalóides ) Heroína (diacetilmorfina), codeína, meperidina, morfina Endorfinas (naturais): receptores opióides mu, delta e kappa. As de abuso: RUSH (euforia breve e intensa) Segue sensação: tranquilidade, apatia por horas, sonolência, oscilação de humor, lentificação motora, confusão mental Constrição das pupilas,torpor, coma, fala arrastada, depressão respiratória Opióides

Heroína: 2x mais potente, mais lipossolúvel Adaptação de receptores rápida = rápida tolerância e dependência Dose para euforia vai ficar próxima da superdosagem Os receptores ativam a via da recompensa; envolve também sistema adrenérgico: o uso diminui atividade no locus ceruleus / abstinência dá hiperatividade rebote Observações

1 a 2 semanas de uso contínuo, 6 a 8h após dose Auge 2 ou 3 dias após e cede em 7 a 10 dias Náusea, vômito, humor disfórico, lacrimejamento ou rinorréia, dores musculares, hiperatividade autonômica, febre, hipertensão, morte em cardiopatas Outras alterações do opióide: psicose, alterações de humor, impotência, hipersonia, dellirium raro Abstinência

SUPERDOSAGEM: coma, pupilas em ponta de alfinete, depressão respiratória, hipotensão Emergência = NALOXONA (antagonista): 0.4mg EV, pode repetir 4 a 5x em 30 a 45 min Obs: Meia-vida curta, monitorar// Risco de abstinência com naloxona Obs: Lembrar de HIV e hepatite (agulhas) Tratamento

Da dependência: #Metadona – opióide oral no lugar da heroína Dose única diária 20 a 80mg até poder abster-se dela. Menos euforia e rara depressão ou sonolência #Clonidina – agonista do receptor alfa2-adrenérgico Diminui liberação de Nora (melhora sintomas autonômicos) 0.1 a 0.3mg 3 a 4x/dia #Naltrexona – antagonista de ação longa (72h). Uso diário. Obs: Naloxona – antagonista de ação curta. Tratamento

Antigo anestésico local (1880) Crack = cocaína mais potente em pedras, rápida dependência. Inibe bomba de recaptação de dopamina, mantendo dopamina na fenda. Reverte também o transportador Euforia ou embotamento, hipervigilância, ansiedade, raiva, taquicardia, dilatação de pupilas, calafrios, AVC, convulsões, arritmias, coma, paranóia (tolerância reversa= sensibilidade) Cocaína

Age como anorexígeno, resultante da ação da droga no hipotálamo, que limita a ingestão de alimentos e acentua a falta de aminoácidos precursores necessários a formação aumentada de dopamina e. noradrenalina; Altera gradualmente o ciclo do sonhar e dormir, fato que tem relação com os neurotransmissores mencionados anteriormente; Uso abusivo de álcool e benzodiazepínicos para induzir ao sono. Cocaína

Down-regulation dos receptores de dopamina: a abstinência cada vez pior Humor disfórico, fadiga, sonhos vívidos e desagradáveis, insônia ou hipersonia, aumento de apetite, retardo ou agitação psicomotora Outras alterações por cocaína: psicose (EV), humor, ansiedade, altera sono, dellirium raro Abstinência

Tratamento: Abstinência completa da cocaína e do álcool. Pode ser realizado em regime ambulatorial ou de internação; Uso de agonistas dopaminérgicos (amantadina 100mg bromocriptina 2.5mg) Carbamazepina pode reduzir avidez pela droga e minimizar o risco de crises convulsivas devido ao estado de irritação do SNC; Uso de benzodiazepínicos em baixa dose e retirada gradual do mesmo quando houver dependência cruzada; Dieta rica em proteína, carboidrato, sais minerais e vitaminas; Monitoramento das funções hepáticas; Tratamento

Dextroanfetamina, metanfetamina, metilfenidato (cristal, speed, ice) Dependência menor que cocaína Psicoestimulamte, libera dopamina que estimula expressão de genes novos pós-sinápticos Anfetamina

Intoxicação e abstinência semelhantes às da cocaína porém mais duradouras / menos intensas Tratar sintomas : antipsicótico, benzodiazepínico Manter abstinência Pode apresentar impotência, alteração de sono e paranóia semelhantes à cocaína

A maconha é o nome dado aqui no Brasil a uma planta chamada cientificamente de Cannabis Sativa. Em outros países ela recebe diferentes nomes. Ela já era conhecida há pelo menos 5.000 anos, sendo utilizada quer para fins medicinais quer para "produzir risos". Talvez a primeira menção da maconha na nossa língua tenha sido um escrito de 1.548 onde está dito no português daquela época: "e já ouvi a muitas mulheres que, quando iam ver algum homem, para estar choquareiras e graciosas a tomavam".

Até o início do presente século, a maconha era considerada em vários países, inclusive no Brasil, como um medicamento útil para vários males. Mas também era já utilizada para fins não médicos por pessoas desejosas de sentir "coisas diferentes", ou mesmo utilizavam-na abusivamente. Conseqüência deste abuso, e de um certo exagero sobre os seus efeitos maléficos, a planta foi proibida em praticamente todo mundo ocidental, nos últimos 50-60 anos. Mas atualmente, graças às pesquisas recentes, a maconha (ou substâncias dela extraídas) é reconhecida como medicamento em pelo menos duas condições clínicas: reduz ou abole as náuseas e vômitos produzidos por medicamentos anticâncer e tem efeito benéfico em alguns casos de epilepsia (doença que se caracteriza por convulsões ou "ataques").

INTOXICAÇÃO: conjuntivas avermelhadas, bem-estar, relaxamento, sociabilidade, perda da noção do tempo, lentificação do pensamento, prejuízo de memória de curto prazo, aumento da fome, acredita ter insights especiais Altas doses: pânico, dellirium, psicose (rara) Uso frequente: síndrome amotivacional Controversos: atrofia cerebral, dano cromossômico, prejuízo na reação imunológica, desregulação menstrual

OBSERVAÇÕES Dependência ainda não confirmada Risco na inalação de hidrocarbonetos carcinogênicos (mesmos do cigarro tradicional) Pode gerar DPOC e Neoplasia em uso pesado Tratamento = abster-se // Estuda-se o antagonista canabinóide SR141716A

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