TMD smerter - en oversigt Peter Svensson Professor, lic. et dr.odont. Afd. Klinisk Oral Fysiologi Tandlægeskolen Aarhus

1. TMD smerter - en oversigtPeter SvenssonProfessor, lic. et dr.odont.Afd. Klinisk Oral FysiologiTandlægeskolenAarhus Universitet FSO 16.3.2007

2. Indhold • Diagnostik og klassifikation • Kasus - kæbeledssmerter (TMD) • Ætiologi og patofysiologi • Betydning for behandling

3. Definition af smerte“En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan” IASP 1979

4. Inddeling af smerter • Akutte smerter • I forbindelse med vævslæsion • Procedure-relaterede • Kroniske smerter • 6 måneder • Udover varighed af vævslæsion • Neurodegenerativ lidelse

5. Typer af smerter • Transitoriske smerter • Inflammatoriske smerter • Neuropatiske smerter • Funktionelle smerter

6. TMD diagnostik

7. Temporomandibular disorders • Samling af tilstande i kæbeled, kæbemuskulatur og tilgrænsende væv, der er kendetegnet ved: • Smerter • Nedsat bevægelighed • Lyde i kæbeleddet

8. RDC/TMDResearch Diagnostic Criteria • Akse I Fysisk / somatisk • Myofascial smerter • Diskus-forskydninger • Arthralgia, osteoarthritis, osteoarthrosis • Akse II Psykologisk / psykosocial • Gradueret kronisk smerte skala • Symptom check list (SCL-90) Dworkin & LeResche 1992

9. Myofascial TMD (I.a) • Klager over smerter i kæber, tinding, ansigt, præ-aurikulært eller øret i løbet af den sidste måned i hvile eller ved bevægelse (SS 3) og • Smerter ved palpation mindst 3 ud af 20 definerede steder (US 8 + 10) og • Smerter ved palpation mindst 1 sted i samme side som klager over smerter (US 1)

10. 1 mV 50 ms Muskel-spasmer / dystonier • Neurologisk sygdom bl.a. • Blepharospasme: orbicularis oculi • Torticollis: nakke-muskler • Oromandibular dystonia: ansigt-kæbe-muskler • Ufrivillig, intermitterende, kort eller længere kontraktion af en eller flere muskler • Spontan aktivitet i EMG signal Kimura 1989

11. Kronisk spændingshovedpine • Middelfrekvens på mindst 15 dage / måned i mindst 6 måneder samt følgende kriterier • Mindst 2 af følgende • Pressende / strammende karakter • Mild til moderat intensitet • Bilateral lokalisering • Ingen forværring ved alm. fysisk aktivitet • Begge følgende kriterier • Ingen opkastning • Ikke mere end 1 af følgende • Kvalme • Lysfølsomhed • Lydfølsomhed • HP kan ikke relateres til traume

12. Klassifikationsproblemer Lokale Generel Myofascial smerte Diskusforskydninger Osteoarthritis/arthrosis Fibromyalgi Hypermobilitetssyndrom Artriter ? ? ? Dworkin & LeResche 1992

13. Diskus displacering m. reduktion (II.a) • Reciprokt knæk (knæk både i åbne- og lukkebevægelse US 5a +5b, hvor åbneknæk forekommer > 5 mm højere end lukke-knækket) og • Reciprokt knæk kan elimineres ved åbning i maksimal protruderet leje (US 5c) og • Reciprokt knæk er konsistent, d.v.s., 2 ud af 3 åbne-lukkebevægelser • eller • Knæk i enten åbne- eller lukkebevægelsen og • Knæk ved sidebevægelser eller protrusion (US 7) og • Knæk er konsistent, d.v.s. 2 ud af 3 bevægelser

14. Reduktion Re-ducere (latin) = føre tilbage d.v.s. diskus kan føres tilbage til normale relation til kondyl, hvilket giver et knæk

15. Diskus displacering uden reduktion m. nedsat gabeevne (II.b) • Oplysning om reduceret gabeevne (SS 14ab) • Maksimal ikke-assisteret åbning < 35 mm (US 4b+4d) • Maksimal assisteret åbning < 4 mm større end maksimal ikke-assisteret åbning (US 4c – 4b) • Kontralateral sideudslag < 7 mm (US 6a,b,d) og / eller • Ikke-korrigeret deviation til ipsilateral side (US 3) og • Fravær af ledlyde eller ledlyde der ikke opfylder kriterier for II.a.

16. Diskus displacering uden reduktion uden nedsat gabeevne (II.c) • Oplysning om reduceret gabeevne (SS 14ab) og • Maksimal ikke-assisteret åbning > 35 mm (US 4b+4d) og • Maksimal assisteret åbning > 5 mm større end maksimal ikke-assisteret åbning (US 4c – 4b) • Kontralateral sideudslag > 7 mm (US 6a,b,d) og • Tilstedeværelse af ledlyde der ikke opfylder kriterier for II.a. samt optimalt • Artrografi viser tydelig mere kontrast væske i anterior kompartment af kæbeled eller • MRI viser anterior placering af det posteriore bånd i klokken 12:00 position og ved åbning forbliver det posteriore bånd tydeligt anteriort for klokken 12:00 positionen.

17. Arthralgia (III.a) • Smerter ved palpation af lateral pol eller posterior del af kæbeled (US 9) og • En eller flere af følgende klager over smerter: smerter i kæbeledsregionen, smerter i kæbeled ved maksimal ikke-assisteret åbning, smerter i kæbeled ved maksimal assisteret åbning eller smerter ved sidebevægelser (US 2, 4b, 4c, 6a,b) og • Fravær af grov krepitation (US 5, 7)

18. Osteoartritit i kæbeled (III.b) • Arthralgia og • Grov krepitation i kæbeled (US 5,7) samt evt. • Kæbeledstomografi viser en eller flere af følgende fund • Erosion • Sklerose af dele eller hele kondyl • Affladning af ledoverflader • Osteofytdannelse

19. Generelle osteoarthrit-tilstande (SS 16) • Rheumatoid arthritis • Psoriasis arthritits • Juvenil rheumatoid arthritis • Reiter’s sygdom • Systemisk lupus erythematosus • Infektiøs arthritis

20. Osteoartrose i kæbeled (III.c) • Fravær af arthralgia og • Grov krepitation i kæbeled (US 5,7) samt evt. • Kæbeledstomografi viser en eller flere af følgende fund • Erosion • Sklerose af dele eller hele kondyl • Affladning af ledoverflader • Osteofytdannelse

21. Rationel behandling af TMD Akse I og Akse II diagnose Grad 4 Grad 3 Grad 1-2 Smerte- klinik Co- morbiditet Nej Ja Tandlæge sekundær Tandlæge primær Læge primær

22. Anamnese Undersøgelse Diagnostik af manifesteTMD smerter

23. RDC/TMD Anamnese ved orofaciale smertepatienter • Hovedklage • Nuværende lidelse • Medicinsk anamnese • Odontologisk anamnese • Psykosocial anamnese

24. Nuværende lidelse • Start, udløsende begivenhed • Lokalisering af symptomer (MPQ) • Karakter, intensitet (VAS), varighed, frekvens af symptomer • Tidsmæsige forandringer • Modificerende faktorer (lindrende, forværrende, udløsende) • Tidligere behandlinger

25. McGill Pain Questionnaire • Smerte-tegninger • Smerte-ord • Kvalitet • Pain Rating Index (PRI) • Sensorisk • Affektiv • Evaluerende • Smerte-intensitet • Kategori-skala

26. ”Ømme” ”Trættende” ”Spændte” ”Spredende” ”Pressende” Smerte-kvalitet McGill Pain Questionnaire (MPQ) Svensson 2000

27. Smerte-mønstre Masseter Temporalis ant Temporalis post x x x Splenius Sternocleidomastoid Trapezius x x x (N = 20; 0.2 mL 5.8% saline) Schmidt-Hansen et al. 2003

28. Moderat Smerte-intensitet Visuel analog skala (VAS) 0 “Ingen smerte” 10 “Værst smerte” Svensson 2000

29. Tidsmæssige forløb Svensson & Sessle 2004

30. Modificerende faktorer • Forværrende • Tygning, funktion • Kulde / varme • Stress • Lindrende • Holde underkæbe i ro • Hvile / ro • Aktivitet / distraktion • Medicin / behandling

31. RDC/TMD Undersøgelse af orofaciale smertepatienter • Inspektion af hoved og nakke • Kæbemuskler, kæbeled og nakke • Neurologisk vurdering • Øre-næse-hals vurdering • Intraoral vurdering

32. Undersøgelse af orofaciale smertepatienter • Neurologisk vurdering • Sensibilitets-test • Test kranie-nerverne • Øre-næse-hals vurdering • Inspicer øre og næse for patologiske forandringer • Inspicer oropharynx for patologiske forandringer • Intraoral vurdering • Noter sygdomme i hårdtvæv- og blødtvæv • Beskriv okklusion statisk og dynamisk

33. Resume: TMD smertediagnostik • Udeluk odontogene smerter • Brug tid på en systematisk anamnese • Anvend f.eks. RDC/TMD som standard-undersøgelse • Suppler med sensibilitets-undersøgelse

34. Kæbeledsproblemer

35. Generel hypermobilitet • Passiv dorsalflexion af 5.finger – 1 point for hvert led 2 • Fuld apposition af 1.finger 2 • Hyperextension af albue 2 • Hyperextension af knæ 2 • Foroverbøjning med strakte knæ 1 Diagnose hypermobilitet kræver 5/9 point Beighton et al. 1973

36. Analgetika • Ibumetin® (ibuprofen) 600 mg • 2-3 x dagligt • Voltaren® (diclofenac) 50 mg • 2 x dagligt • Xefo® (lornoxicam) 4 mg • 3 x dagligt

37. Svage opioider • Moderat til kraftige smerter • Sjældent nødvendigt i odontologisk praksis • Nobligan®, Dolol® (tramadol) • 50-100 mg 3-4 x dagligt • Kodein® (codein) • 25-50 mg hver 4.-6. time • Temgesic® (buprenorphin) • 0.2 mg s.l. hver 6.-8. time

38. Kirurgisk behandling • Ved fortsat reduceret gabeevne • Arthrocentese • Arthroskopi • Diskektomi • Kondylotomi • Kondylektomi • Arthroplastik

39. Neurobiologi og smerter

40. Anatomiske faktorer Neurobiologiske faktorer Psykosociale faktorer Multi-kausal TMD model

41. Okklusion – TMD sammenhænge • Få og inkonsistente sammenhænge (Gesch et al. 2004) • Okklusale faktorer har lav prædiktiv værdi for TMD (Landi et al. 2004)

42. Resume • Genetisk baggrund for smertefølsomhed og risiko for udvikling af TMD med identificerbare biologiske markører • Humane genom og proteom forskning vil fortsat accelerere i de kommende år – også indenfor TMD området

43. Fremtidsvision • Vurdering af ”risiko-gener” (genotyping / gen-chips) og interaktion med anatomiske / biomekaniske faktorer og adfærdsmæssige forhold • Individuel diagnostik • Individuel behandling

44. Take home messages • Diagnostik er alfa og omega • Omhyggelig og struktureret anamnese (MPQ + RDC/TMD) • Grunding klinisk undersøgelse (udeluk odontogene smerter + RDC/TMD) • Supplerende undersøgelser f.eks. ved mistanke om nervebeskadigelse (sensibilitet)

45. Take home messages • TMD ~ fluktuerende multi-kausal lidelse • Neurobiologiske faktorer • Anatomiske faktorer • Psykosociale faktorer • Behandling vs. håndtering • Psykologisk • Fysiurgisk • Farmakologisk