La Diagnostica Gastroenterologica per il Pediatra

1. La Diagnostica Gastroenterologica per il Pediatra Giovanni DI NARDO giovanni.dinardo@uniroma1.it

2. Endoscopia • Radiologia standard • pH-Impedenzometria

3. Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9

4. Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9

5. L’endoscopia non è indicata nei bambini per la valutazione di: • Sintomi o segni radiologici di MRGE non complicata, • Dolore addominale funzionale, • Stenosi ipertrofica del piloro, • Stipsi ed encopresi, • Riacutizzazione di una IBD nota e responsiva alla terapia. Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9

6. In alcuni casi, una endoscopia negativa può servire per rassicurare il paziente e la famiglia e può di per sé indurre un miglioramento della sintomatologia. Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:752-4

7. In corso di endoscopia nel bambino è indispensabile effettuare un campionamento biopticoa causa della difficoltà di differenziare tra mucosa normale e patologica sulla base del solo quadro endoscopico. Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9 Kori M. J Clin Gastroenterol 2003;37:39–41

10. Celiachia: cosa bisogna sapere sul campionamento bioptico

11. Celiachia Potenziale: ruolo dell’endoscopia

12. Esofagite Eosinofila • Essudato e piccoli spot biancastri • Granularità della mucosa • Solchi o linee longitudinali • Anelli mucosi circolari transitori o fissi • Ulcerazioni • Stenosi B + D A C E + F Nessuno di questi quadri endoscopici è patognomonico e ≈ 20% dei casi di EoE la mucosa è macroscopicamente normale. Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363

13. Biopsie: quando, quante e dove Sempre Sensibilità dell’ 84%, 97% e 100% rispettivamente con 2,3 e 6 biopsie. Almeno 2 biopsie in esofago prossimale, 2 in esofago distale. Biopsie in antro e duodeno devono essere effettuate per escludere potenziali cause di eosinofilia esofagea X X X X Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363 Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20

14. Istologia Normale A • > 15 eosinofili intraepiteliali / HPF • Iperplasia della zona basale • Eosinofili a localizzazione superficiale • Microascessi eosinofili B+C D Nessuno di questi quadri istologici è patognomonico ed è spesso patchy. Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363 Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20

17. IMAGING • RX DEL DIGERENTE: • Utile nella ricerca di anomalie anatomiche (malrotazione*, stenosi et..) • Nessun ruolo nella diagnosi di MRGE (sensibilità e specificità < 50 %) * Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

18. Quando dubitare

19. Il gold standard per la diagnosi di ernia iatale

20. 13 cm 11 cm 9cm 7 cm pH – 3 cm 5 cm 3 cm pH-IMPEDENZOMETRIA Measurement of both acid & nonacid reflux Impedance – pH Catheter 6 impedance channels 1 pH channel

21. 13 cm 11 cm 9 cm vs. 7 cm 5 cm pH – 3 cm 3 cm

22. Movimento dei boli - Deglutizione Movimento del bolo Canale 1 13 cm Canale 2 11 cm 9 cm Canale 3 7 cm Canale 4 5 cm pH – 3 cm 3 cm Canale 5 Canale 6 20-10-2005

23. Movimento dei boli - Reflusso Canale 1 13 cm Canale 2 11 cm 9 cm Canale 3 7 cm Canale 4 5 cm pH – 3 cm 3 cm Canale 5 Canale 6 Movimento del bolo Forum GER in Pediatria 20-10-2005

24. pH-IMPEDENZOMETRIA Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

25. QUANDO ESEGUIRE LA pH-IM La pH metria esofagea, insieme alla registrazioni di altre variabili (“polisonnografia”) è il test più sensibile per documentare RGE Nel lattante con “ALTE” (cianosi, apnea) La pH metria esofagea è il test più sensibile per documentare RGE abnorme e correlare temporalmente sintomi e RGE Nel paziente con sintomi respiratori recidivanti non spiegati (tosse, asma, laringiti) Nel bambino di qualsiasi età apparentemente non responsivo alla terapia antisecretiva acida La pH metria esofagea, in corso di terapia antisecretiva può suggerire scarsa compliance, la non corretta somministrazione o il dosaggio inadeguato Una normale pH-metria in bambino con MRGE apparentemente refrattaria ai PPI, suggerisce cautela e ricerca di eziologie diverse dalla MRGE Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattaria Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE refrattaria, nei quali è presente sintomatologia suggestiva di RGE persistente Utile nel bambino sottoposto a chirurgia anti-RGE e con sintomi quali disfagia, pirosi, dolore retrostrernale.

26. QUANDO NON ESEGUIRE LA pH-IM Nel lattante con sintomi tipici di MRGE (vomito, rigurgito, irritabilità, rifiuto alimentazione) La pH metria non dà indicazioni aggiuntive all’anamnesi, all’esame obiettivo e non incide sulle scelte terapeutiche. Nel bambino grande con pirosi, rigurgito, dolore retrosternale Si tratta di sintomi molto suggestivi di MRGE che giustificano un trattamento empirico Nel bambino di qualsiasi età con sintomi suggestivi di MRGE nel quale l’endoscopia ha documentato esofagite La pH metria non aggiunge informazioni utili tali da modificare l’approccio terapeutico Nel bambino di qualsiasi età con MRGE, trattato con terapia medica con scomparsa o miglioramento dei sintomi L’esposizione esofagea all’acido non ha alcun significato in termini di risposta al trattamento

27. La diagnosi: pH-MII Symptom Index (positive if >50%) 100 75 75 50 44 25 0 pHmetria MII Significativo aumento di indice sintomatico (p<0.02) e numero di pazienti con SI positivo (p<0,04) Francavilla R. JPGN 2010;50;154