1. Krwotok podpajęczynówkowy Dorota Kozera

2. Definicja • Krwotok podpajęczynówkowy - bezpośrednie wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej.

3. Czynniki ryzyka • płeć żeńska • nadciśnienie tętnicze • zaburzenia krzepnięcia krwi (np. hemofilia, nieprawidłowe stosowanie leków) • angiopatia amyloidowa • tętniaki (najczęściej workowate) • urazy • malformacje naczyniowe • kokaina, amfetamina • nowotwór pierwotny lub przerzutowy • nieokreślone

4. Najczęstsza przyczyna: • 70% - pęknięcie TĘTNIAKA!!! • Lokalizacja w obrębie koła tętniczego Willisa (najczęściej przedni krąg unaczynienia) lub w jego odgałęzieniach. • Tętniak jest poszerzonym światłem tętnicy, powstaje w miejscach, gdzie ściana naczynia jest niepełnowartościowa, ma tendencję do powiększania się.

5. Objawy • nagły ból głowy o dużym nasileniu • utrata przytomności • nudności i wymioty • ból krzyża lub kończyny dolnej • światłowstręt • ogniskowe objawy neurologiczne tj. zaburzenia mowy, osłabienie kończyny

6. Badanie przedmiotowe • Objawy oponowe (sztywność karku !) • Zaburzenia świadomości • Badanie dna oka: obrzęk tarczy n. II, krwotok do ciała szklistego. • Skala Hunta-Hessa

7. Powikłania • Powtórne krwawienie (ryzyko większe w ciągu doby od pęknięcia tętniaka) • Skurcz naczyniowy  opóźnione niedokrwienie mózgu (największe nasilenie 1-2 tydz.) • Wodogłowie • Napady padaczkowe • Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej • Zaburzenia krążenia (zawał, zaburzenia rytmu) i obrzęk płuc pochodzenia neurogennego, krwotok z żołądka

8. Typowy przebieg pęknięcia tętniaka

9. Diagnostyka • tomografia komputerowa (CT), szczególnie w początkowym okresie • rezonans magnetyczny (MR) wykonywany przede wszystkim po około tygodniu od udaru • istotne znaczenie mają: nakłucie lędźwiowe, angiografia, angio-CT, angio-MR, przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska

10. CT…

11. CT…

12. Leczenie • Zapobieganie ponownemu krwawieniu: - Leki p/bólowe (prep. kodeiny) - Leczenie p/krwotoczne (kwas traneksamowy, aminokapronowy)

13. Leczenie chirurgiczne • Klipsowanie • Wrapping (owinięcie tętniaka specjalną gazą) • Trapping (wyłączenie tętniaka z krwioobiegu) • Podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej • Embolizacja sprężynkami • Wycięcie malformacji tętniczo-żylnych

14. Tętniak- leczenie

15. Leczenie • Leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina) • Blokery kanału wapniowego zmniejszające skurcz naczyń (np. nimodypina, nikardypina) • Leki: p/kaszlowe, leczenie zaparć

16. Gdy skurcz naczyń… • Podać dużą objętość płynów • Podać r-r koloidowe tj. białek osoczowych, dekstranu • Wywołanie nadciśnienia układowego • Nimodypina

17. Rokowanie • Śmiertelność operacyjna  5-20% • Śmiertelność w przypadkach nie operowanych  5-40%

18. Skala Hunta - Hessa (rok 1968) Stopień 0: Tętniak niepękniętyStopień I: Bezobjawowy lub niewielki ból głowy i dyskretne objawy oponoweStopień Ia: Bez ostrego zespołu oponowego, deficyt neurologiczny jako wynik odległego krwawienia Stopień II: Średni i ciężki ból głowy, objawy oponowe, lub uszkodzenie nerwów czaszkowychStopień III: Somnolencja, objawy ogniskoweStopień IV: Stupor, niedowład stronny, zaburzenia wegetatywneStopień V: Śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, stan terminalny

19. Literatura: • A. J. Moore, D. W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice. • K. W. Lindsay, I. Bone: Neurology and Neurosurgery Illustrated. • Lewis P. Rowland, red. wyd. pol. H. Kwieciński, A. M. Kamińska: Neurologia Merritta. • A. Szczeklik: Choroby wewnętrzne, Tom2.