Apresentação de Caso Clínico

1. Apresentação de Caso Clínico Larissa de Andrade Defendi Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo 2006

2. Apresentação • I.D.:65 anos, masculino, natural de Monte Alto, procedente de Jaboticabal. • H.M.A.: Paciente com diagnóstico de DM2 há 12 anos. Internado na UE-HCRP no dia 18/08/06 com história de cefaléia latejante, ptose à esquerda, vômitos e fraqueza há 4 dias. Paciente relata ter apresentado quadro semelhante há 3 anos e outro há 8 meses, tendo sido medicado com meticorten por 1 mês no segundo episódio. Nega que as glicemias se encontrassem altas no período.

3. Apresentação • I.D.A.: Paciente nega cefaléia, exceto nos episódios associados a ptose palpebral. Relata melhora da ptose após início da hidrocortisona. Nega alterações da face, dentes, ou partes moles. Refere que sempre teve poucos pêlos, porém, há 10 anos, os pêlos axilares e genitais diminuíram. Também iniciou dificuldade de ereção, no mesmo período. Nega redução da libido. Nega ginecomastia ou galactorréia. Relata frio mesmo em temperaturas amenas. Relata que a pele é seca. • A.P.: • Refere que há 12 anos teve diagnóstico de DM2. Na época, tinha poliúria e polidipsia, que sumiram após tratamento. A glicemia era 330 no diagnóstico. Nega cetoacidose. Na época, pesava 70 kg. Iniciou tratamento com Daonil, com bom controle.

4. Apresentação • A.P.: • Relata cirurgia de urgência (colecistectomia) há 10 anos. • Há 6 anos teve PNM e precisou de internação. • Há 2 anos, relata que seu médico solicitou TSH de rotina. Refere que estava 10,4. Após 60 dias de uso de Puran T4 25mg/dia, refere que o TSH foi para 3,2 (sic). Então a medicação foi suspensa. Não sabe os valores de T4 livre. • Nega HAS ou comorbidades. Nega TBG ou etilismo. • Teve 4 filhas. Nega TCE prévio. • A.F.: • Mãe diabética (aos 70 anos), • Duas irmãs diabéticas desde 35 anos. Eram obesas. • Nega casos na família de doenças endocrinológicas.

5. Apresentação • Ao Exame: Desidratação clínica na Admissão (18/08) • Peso: 58,1 kg Altura: 1,65m IMC: 21 • Pele:pêlos rarefeitos, pele eutrófica, s/ escurecimento, s/ estrias, s/ equimoses • Tireóide: normopalpável • Face:atípica • Olhos:presença de ptose à E. Estrabismo divergente do OE • Cardiovascular:PA (decúbito) = 140 X 90 e PA (ortostática) = 100 X 60 mmHg • Genitálias:Masculina, G5P5. Pênis: 5,5 X 3,0; TE: 4,5 X 3,0; TD: 5,0 X 3,5. Ausência de ginecomastia ou galactorréia • Neurológico: • Paralisia ocular medial, superior e inferior à E na admissão. Após 15 dias de Prednisolona: paralisia à E apenas medial • Ptose à E, com nítida melhora ao longo da internação • Hipoestesia em botas e luvas

6. Apresentação • Avaliação Laboratorial Na+ K+ Ca2+ 17/08 122,3 4,16 1,11 17/08 119,7 2,88 1,12 18/08 127,2 3,99 1,02 19/08 123,7 3,49 1,15 21/08 129,3 3,65 1,16 Hidrocortisona 22/08 133 5 1,3 23/08 134 3,7 25/08 135 4,1

7. Apresentação • Avaliação Laboratorial • 21/08 • - Hb: 10,5; Ht: 32; GB: 6800; N: 39%, Eo: 15%; L: 46%; Plq: 252 • 22/08 • - Osm sérica: 281 • Osm urinária: 399 (>600) • Creatinina: 1,0 • 18/08 • - TSH: 9,62 (0,4 - 4,0) • - T4l: 0,5 (0,7 – 1,7) • - anti-TPO: 299 (<35) • anti-TG: 1230 (<40) • - CT: 146 • - TG: 61 • - HDL: 40 • - LDL: 93

8. Apresentação • Avaliação Laboratorial • - Cortisol basal: 1,5 (5 – 20) • - Testosterona: 63 (250 – 900) • - FSH basal: 0,8 (0,9 – 15) • LH basal: 1,5 (1,3 – 13) • PRL: 5,9 (<25) • - IGF1: sem resultado • - ACTH: sem resultado

9. Apresentação • Avaliação Radiológica • Realizada RNM com ênfase em sela túrcica: sem alterações

10. Hipóteses Diagnósticas • Hipocortisolismo • Primário? • Secundário? • Paralisia III NC incompleta • Neurite auto-imune? • Mononeurite diabética? • Vômitos a/e • Gastroparesia diabética? • Insuficiência adrenal • DM 2 • Neuropatia sensitiva diabética • Hipotireoidismo • Primário? • Secundário? • Hipogonadismo hipogonadotrófico

11. Hipotireoidismo • Etiologia • Primário • Auto-imune (Hashimoto) • Déficit Iodo • Iatrogênico (Tratamento com Iodo; ablação) • Congênito • Transitório (Tireoidite pós-parto) • Secundário • Hipopituitarismo (tumor, cirurgia, infiltração) • Doença hipotalâmica

12. Hipotireoidismo • Sinais e Sintomas • Sensação de frio • Cansaço, fraqueza • Pele seca • Dificuldade de concentração • Queda dos pêlos • Ganho ponderal com inapetência • Alopécia difusa • Bradicardia • Edema periférico • Derrames em cavidades serosas

13. Hipotireoidismo Dopamina, glicocorticóides, somatostatinas • Eixo – Reguladores predominantes

14. TSH Elevado Normal • Diagnóstico (Harrison) Medir T4 Suspeita de Doença Hipofisária? Baixa Medir T4 Hipot. Primário Baixa ACTPO + Excluir efeitos farmacológicos e avaliar função da adeno-hipófise Auto-imune

15. Discussão • Incremento de TSH baixo em relação à queda do T4 L • Presença de auto-anticorpos • Podem estar presentes mesmo em acometimento secundário da hipófise Raro na forma isolada Associado a outras deficiências hipofisárias Hipotireoidismo Central?

16. Hipogonadismo • Etiologia • Alteração glandular (primária) • Alteração hipotálamo-hipofisária (secundária) • Baixos níveis de gonadotrofinas (Hipogonadotrófico) • Isolado ou associado a outras deficiências hipofisárias • Estresse psíquico ou orgânico => Disfunção hipotalâmica • Hiperprolactinemia • Lesões tumorais hipofisárias • Hipofisite auto-imune • Trauma

17. Hipogonadismo Hipogonadotrófico • Sinais e Sintomas • Impede desenvolvimento puberal (adolescência) • Redução da libido • Impotência • Infertilidade • Diminuição de pêlos • Perda massa muscular • Alterações do comportamento

18. Hipogonadismo Hipogonadotrófico • Diagnóstico • Níveis séricos de FSH e LH baixos ou normais, apesar da redução dos níveis de esteróides sexuais • Baixa resposta das gonadotrofinas ao estímulo com GnRH

19. Hipocortisolismo - Insuficiência Adrenal

20. O córtex supra-renal • 1) Divisão em zonas distintas que sintetizam hormônios específicos • 2) Produção de 3 classes de esteróides • Mineralocorticóides (aldosterona) • Glicocorticóides (cortisol) • - Androgênios (DHEA e androstenediona)

21. Eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal Estresse Ciclo sono-vigília + Elevação da glicemia Mobilização de lipídios Proteolítico Ação anti-inflamatória

22. Figura ou esquema Mácula Densa

23. Insuficiência Adrenal • Primária • Destruição anatômica da glândula (>90%) • Auto-imune - 94% • Isolada • Associada (Síndrome Poliglandular Auto-Imune 2 – Tireoidite de Hashimoto) 40% • Infecções (Tuberculose, Pb micose) • Hemorragia • Metástases • Insuficiência metabólica da produção hormonal • Hiperplasia adrenal congênita • Agentes citotóxicos

24. Insuficiência Adrenal • Secundária • Hipopituitarismo • Hipofisite • Supressão do eixo • Esteróide exógeno • Esteróide endógeno tumoral

25. Insuficiência Adrenal Início insidioso de fraqueza, fadiga, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal indefinida, perda ponderal, hipoglicemia, hipotensão postural Secundária Primária Hiperpigmentação cutâneo-mucosa Desidratação, hiponatremia e hiperpotassemia intensas Aumento de ACTH Manifestações de déficits de múltiplos hormônios Aldosterona normal Comprometimento da aldosterona

26. Insuficiência Adrenal • Diagnóstico Laboratorial Teste de estimulação com ACTH Cortisol <18 mcg/dL ACTH elevado Incremento aldosterona baixo ACTH normal ou baixo Aldosterona normal PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

27. Insuficiência adrenal ACTH? IGF1? Secundária Primária TSH relativamente baixo Hipogonadismo hipogonadotrófico Ausência de hiperpigmentação Auto-anticorpos Hiponatremia severa Tireoidite de Hashimoto associada (32%)? SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTO-IMUNE TIPO 2 HIPOFISITE AUTO-IMUNE

28. Programação Terapêutica • Rediscutir RNM => hipófise normal? • Solicitar ACTH • Manter Prednisona 5 mg por dia • Após 7 dias, iniciar levotiroxina 25mcg/dia por 7 dias. Em seguida, passar para 50 mcg/dia • Como controle glicêmico mantido durante o surgimento da ptose, a hipótese de mononeurite diabética fica menos provável. Solicitada avaliação da Neurologia por outras causas => houve melhora com o uso de CE

29. Referências • SILVA, Regina do Carmo et al . Primary adrenal insufficiency in adults: 150 years after Addison. Arq Bras Endocrinol Metab.,  São Paulo,  v. 48,  n. 5,  2004.  • ROCHA, Catarina B. D'Alva; PEREIRA, Maria Adelaide A.. Hipopituitarismo Associado a Hipoglicemia: Relato de 2 Casos e Revisão da Literatura. Arq Bras Endocrinol Metab.,  São Paulo,  v. 46,  n. 5,  2002. • BONACCORSI, Antônio Carlos. Insuficiência androgênica de origem hipotálamo-hipofisária em dois homens com disfunção sexual. Arq Bras Endocrinol Metab.,  São Paulo,  v. 44,  n. 5,  2000. • ABUCHAM, Julio et al . Terapia de reposição hormonal no hipopituitarismo. Arq Bras Endocrinol Metab.,  São Paulo,  v. 47,  n. 4,  2003.  • J Meyerson, E E Lechuga-Gomez, P E Bigazzi, and P G Walfish. Polyglandular autoimmune syndrome: current concepts. CMAJ. 1988 April 1; 138(7): 605–612. • Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison Medicina Interna. 15ª Edição.Volume I. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill.