1. Stress och Parodontit – orsak och/eller verkan? Docenturföreläsning Björn Axtelius 030521

2. Vad är en docenturföreläsning? Lärarprov 45 min föreläsning över förelagt ämne Föreläsningen riktas till studerande vid odontologisk fakultet Föreläsningen ska visa på ett pedagogiskt och vetenskapligt förhållningssätt (Officiellt dokument TVH)

3. ”Den som läser denna bok eller åhör dess betraktelser utan at besjälas av de allmänmänskliga värdena i dess korsriddaranda, är antingen fiende till en sund idealitet eller också i grund och botten en blaserad och asocial människa.” (Svante Boman: Sanningen, Rätten och Människokärleken, 1936.)

4. Uppdraget Impact, Effect Systemic Condition Oral Condition Relation? 1 1 Impact, Effect Systemic Condition 2 Relation? Oral Condition (The Converse Paradïgms of Care. Rutkauskas, Periodontology 2000; vol. 23, 2000)

5. Stress in the pathogenesis of periodontal disease. Stressor 1 2 1 Compliance CNS Health behaviour Neuroendocrine Cell density Virulence Signal substances Leucotoxin Infection control Immunity Bacteria Periodontal condition modifying (Axtelius et al. 1997)

6. Disposition Klinik Forskningsresultat Stress-begreppet Parodontitens patogenes Stress som riskfaktor vid parodontit – slutsatser Parodontit som riskfaktor för stress.

7. Disposition Klinik

10. Diagnosschema för gingivit och parodontit Gingival diseases Chronic periodontitis Aggressive periodontitis Periodontitis as a manifestation of systemic diseases Necrotizing periodontitis Abscesses of the periodontium Periodontitis associated with endodontic lesions Developmental or acquired deformities and conditions (1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions)

11. IV. Parodontit modifierat av systemfaktorer Diabetes Medicinering Könshormoner Miljöfaktorer Hematologiska störningar Histiocytos syndrom Genetiska störningar (Denis Kinane, Annals of Periodontology 1999)

12. IV. Parodontit modifierat av systemfaktorer 4. Miljöfaktorer a. Rökning b. Emotionell stress (Denis Kinane, Annals of Periodontology 1999)

13. Pathogenesis of Periodontitis Environmental and acquired risk factors LPS+ Ag Clinical signs of disease initiation and progressions Ck Host Immuno- Inflammatory Response Connective tissue and bone metabolism (Page & Kornman 1997) Pg Microbial Challenge MMP Ab PMN Genetic risk factors

14. Disposition Klinik Forskningsresultat

15. Publicerade rapporter enl PubMed • Sökperiod 1994 – dec 2000; jan 2001 – maj 2003, engelska språket, abstracts. • Sökord ”stress”: 66.444 + 33.070 träffar • Sökord ”periodontitis”: 2.903 + 1.306 träffar • Sökord kombinerade: 58 + 28 träffar • Relevanta: 23 + 9 träffar • Reviews, översikter: 9 + 0 träffar • Humanstudier: 11 + 8 träffar • Experimentella djurstudier: 3 + 1 träffar

16. Disposition Klinik Forskningsresultat Humanstudier sedan 1994

21. Disposition Klinik Forskningsresult Humanstudier sedan 1994 Djurstudier sedan 1994

23. Slutsatser från forskningen om parodontit 1. Även om personer med dålig hygien utvecklar gingivit, leder detta inte alltid till parodontal sjukdom. 2. Trots stora variationer i olika populationer av oral-hygiennivå och gingivitförekomst, utvecklas svår parodontal destruktion hos bara en mindre grupp personer, ca 7-15%. 3. De flesta parodontala ytor hos patienter uppvisar ingen sjukdom trots kontinuerlig bakteriell provokation. Sjukdomsaktiviteten tycks episodisk till sin karaktär. (Andrea Mombelli ”Proceedings of the European Workshop on Mechanical Plaque Control” 1998)

24. Sammanfattning av forskningen ”Studies to date strongly suggest that stress, distress, and inadequate coping are important risk indicators for periodontal disease. Furthermore, it is likely that systemic diseases associated with periodontal disease such as diabetes, cardiovascular diseases, preterm delivery, and osteoporosis may share psychosocial stress as a common risk factor.” (Genco mfl. 1998)

25. Min kommentar Epidemiologiska studier påvisar korrelation mellan stress och parodontit, men inte orsak-verkan relation. Utförda humanstudier avgör inte påverkansriktning ”stress-parodontit”. Experimentella studier ger bättre underlag för orsak-verkan relationsriktning. Teoretisk modeller krävs för att etablera sådan relation.

26. Disposition Klinik Forskningsresultat Stress-begreppet

27. Stress – definitions Stressors bring an organism into a state of disharmony, or threaten homeostasis. The stress-responses consist of adaptational responses counteracting the effects of the stressors. (Chrousos, JAMA 1992)

28. “The goal of the stress system is to provide adaptive forces to maintain dynamic homeostatic conditions in an organism threatened by disturbing forces or stressors.”(Dorn & Chrousos 1997)

29. “Allostasis – the ability to achieve stability through change – is critical to survival. Through allostasis, the autonomic nervous system the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, and the cardiovascular, metabolic, and immune systems protect the body by responding to internal and external stress.”(Bruce McEwen 1998)

30. Allostas-begreppet under renässansen i Italien: Lagen om republikernas stötvisa utveckling “Statsväsendets skall vara rörligt och mäktigt av förändringar, då endast härigenom de plötsliga blodsdomarna och landsförvisningarna kan undvikas.” (Machiavelli i Discorsi, 1519)

31. “The price of this accomodation to stress can be allostatic load, which is the wear and tear that results from chronic overactivity or underactivity of allostatic systems.”(Bruce McEwen 1998)

32. The Stress System ”Activation of the stress system leads to behavioral and peripheral changes that improve the ability of the organism to adjust homeostasis and increase its chances for survival.” (Chrousos & Gold 1992)

33. Disposition Klinik Forskningsresultat Stress-begreppet Stress-systemets 2 effektor-armar

34. The Stress-system ”The two principal components are the Corticotropin-releasing hormone (CRF) and Locus Ceruleus-norepinephrine/autonomic (sympathetic) systems. Their peripheral effectors are the hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPAA) and the limbs of the autonomic system.” (Chrousos & Gold 1992)

36. Interaktion mellan CNS, endokrina och immunologiska system Hjärna Stressorer Endokrina förlopp Centrala nervsystemet Immun- celler Patogener X Sjukdom (Cohen mfl. 1994)

37. Cortisol’s effects on Target Tissues Tissues Effect • Neuron Enhanced catecholamine synthesis • Hippocampus Enhanced memory function • Thalamus Sensitivity to incoming stimuli • Adrenoreceptors Enhanced receptor sensitivity • Adrenal medulla Enhanced catecholamine synthesis • Immune systemEnhanced and inhibited • Inflammation Inhibited • Glucose Enhanced production • Fatty acid Enhanced liberation • Kidney Water diuresis (Lovally 1997)

38. Behavioral effects of stressors, infection with influenza virus or interleukin-1 treatment (Dunn 1998)

39. Equifinality ”…equifinality, the tendency towards a characteristic final state from different initial states and in different ways, based upon dynamic interaction in an open system attaining a steady state;…” (Bertalanffy: General System Theory 1969)

40. Disposition Klinik Forskningsresultat Stress-begreppet Stress-systemets 2 effektor-armar Stress-systemets psykologiska komponent

41. Personlighetstyper och deras relation till stress-utlöst sjukdom (1) Typ A – spänd och aggressiv (Rosenman & Friedman). ’Bråttomsjukan’, tävlingsinriktad. Typ D – deprimerad, passiv, hämmad pessimist (Denollet 1996). Typ B – både aktiv och passiv i omväxlande perioder.

42. Personlighetstyper och deras relation till stress-utlöst sjukdom (2) Typ A – hög risk för hjärtsjukdom (direktörssjukan). Typ D – 4 ggr högre risk för allvarlig komplikation vid hjärtinfarkt. Explanatory style/livssyn: orsaker som ses som oföränderliga, omfattande, externa - pessimism. P ser ingen anledning till långsiktigt hälsobeteende. Västvärldens hälsoframgång beror på kulturens syn på individen som viktigaste faktorn för förändring. Typ B – omväxlande perioder ger mindre risk för stressutlöst sjukdom.

43. Disposition Klinik Forskningsresultat Stress-begreppet Stress-systemets 2 effektor-armar Stress-systemets psykologiska komponent Stress-begreppets ”impact-factor”

44. The Stress System The systems responsible for reproduction, growth and immunity are directly linked to the stress system These systems are inhibited at many levels during stress The dysregulation of the stress system (hyperfunction or hypofunction) has enormous consequences to human health. (Chrousos & Gold 1992)

45. Disposition Klinik Forskningsresultat Stress-begreppet Parodontitens patogenes

46. Critical Pathway Model (Offenbacher 1996) Poor Oral Hygien Normal Flora 1 Exogenous Infection 4 & 5 Antibody Response Pathogenic Flora 2 Pocketing & Bone Loss 8 and YES Gingivitis & Limited Disease Neutrofil Clearance 3 Inflammation & Tissue Destruction7 NO initial periodontitis Bacterial Penetration 4 Cytokine & Inflammatory Mediators 6 Monocyte - Lymphocyte Axis 5 Systemic Exposure

47. Cytokin-profiler Parodontit inducerar en Th2 – cytokinprofil Stress inducerar en Th2 - cytokinprofil Således förstärker stress den tendens till pro-inflammatorisk Th2 -cytokinprofil som redan ligger determinerad i den parodontala inflammationsreaktionen.

48. Dynamic allostasis between infection and immune reaction Infection Immunity

49. Kommunikation mellan immunologiska, nervösa och neuroendokrina system: sammanfattning. “Disease is the failure of communication” (sammanfattat av en biolog vid IADR konventet i Nice, Frankrike 1998)

50. Disposition Klinik Forskningsresultat Stress-begreppet Parodontitens patogenes Stress som riskfaktor vid parodontit - slutsatser