NEUROBIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPUSLOS

1. Sociedad Chilena de Salud Mental NEUROBIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPUSLOS Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, de la UNAB y del Instituto de Psicoanálisis, U. Santo Tomás y U. del Desarrollo. PastPresident y miembro del actual Directorio Sociedad Chilena de Salud Mental raulriquelmevejar@gmail.com TALALER DE DESAFIOS ACTUALES EN PSIQUIATRIA ASOCIACION ECUATORIANA DE PSQUIATRIA QUITO, SEPTIEMBRE 2010

2. Introducción • En esta conferencia abordaré algunas evidencias de la neurobiología que explican el comportamiento impulsivo en distintos desórdenes de salud mental. • Sus clasificaciones, las estructuras neuroanatómicas, los sistemas de neurotransmisión involucrados. • Los modelos explicativos que se han aplicado a estos trastornos.

3. Plan de la Presentación • Definiciones de Impulsividad • Clasificación de los Desórdenes Impulsivos en el DSM-IV-TR y CIE-10 • Neuroanatomía de la impulsividad • Neurobiología de la impulsividad • Sistemas de neurotransmisión implicados en la impulsividad. • Casos clínicos • Evaluación de la impulsividad • Conclusiones • Bibliografía

4. Sociedad Chilena de Salud Mental Definiciones de Impulsividad

5. ¿Qué es Impulsividad? Impulsividad(1): “dícese del que suele hablar o proceder sin reflexión ni cautela, dejándose llevar por la impresión del momento, sin planificacion. (1) Diccionario de la Real Academia de la Lengua

6. ¿Qué es la impulsividad, en Psiquiatría? La impulsividad es una dimensión de la personalidad caracterizada por la aparición de una conducta o varias, en forma súbita, sin planificar, a estímulos o necesidades internas o como reacciones a estímulos del ambiente, sin considerar las consecuencias nocivas para si o para terceros. Existen varias dimensiones o componentes de la impulsividad.

7. ¿Qué es la impulsividad, en Psiquiatría?, según Jaspers Si los fenómenos no son contenidos ni contenibles ni controlados, se habla de acciones impulsivas. Estas acciones impulsivas se llaman anormales, cuando no es concebible ninguna posibilidad, para nuestra comprensión…..por la que habría podido ser reprimidas

8. ¿Qué es la impulsividad, en Psiquiatría?, según Berríos La psiquiatría clásica consideró que la voluntad se podía enfermar, dando lugar a la impulsividad(*) (*) Berríos, GE. 1995

9. ¿Qué es la impulsividad, en Psiquiatría?, según M. Porot • Impulsividad Patológica: • Deseo imperioso y a menudo irresistible, que surge bruscamente en ciertos sujetos, y los impulsa a la comisión de actos infundados, muchas veces brutales y peligrosos. • Puede ser: • Espontánea: fuera de toda causa exterior, traducción de una tensión interna • Refleja: respuesta desproporcionada en rapidez e intensidad a la excitación casual

10. Sociedad Chilena de Salud Mental Clasificación de los Desórdenes Impulsivos en el DSM-IV-TR y CIE-10

11. Trastornos del control de los Impulsos(DSM-IV-TR) • Tricotilomanía. • Trastorno explosivo intermitente. • Juego patológico. • Cleptomanía. • Piromanía • Trastorno no especificado

12. Trastornos de los Hábitos y del Control de los Impulsos (CIE-10) • F63.0 Ludopatía. • F63.1 Piromanía. • F63.2 Cleptomanía. • 63.3 Tricotilomanía. • F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos. • 63.9 Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación.

13. Otros Desórdenes Impulsivos • Robos de tiendas • Pilliscamiento de la piel (skin-picking) • Onicofagia • Hipersexualidad • Conducción Temeraria • Bulimia. • Trastorno por atracones • Compras compulsivas • Uso compulsivo de Intenet y coputador

14. Manifestaciones Impulsivas en otros Trastornos Psiquiátricos • Personalidad Borderline • Sindrome de Automutilación • Suicidabilidad • Personalidad Antisocial • Conductas sádicas • Narcisismo Maligno (Kernberg) • Trastornos de la Conducta Alimentaria • Anorexia Nerviosa, conductas purgativas • Bulimia • Trastorno Dismórfico Corporal • Sindrome de Gilles de la Tourette • Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad

15. Manifestaciones Impulsivas en otros Trastornos Psiquiátricos • Esquizofrenia • Desórdenes del Control de Impulso: Piromanía, Trastorno Explosivo Intermitente, Automutilaciones. • Trastorno Afectivo Bipolar: • Trastorno Explosivo Intermitente, Juego patológico, Bulimina, Robos, Compras Compulsivas, Cleptomanía, Tricotilomanía • Trastorno Obsesivo Compulsivo: • Tricotilomanía, Skin Piking (pelliscamiento de la piel)

16. Trastornos Relacionados con la Impulsividad Martínez. J, (2006). La conducta Impulsiva: Concepto desde la Perspectiva Neurobiolígca

17. Sociedad Chilena de Salud Mental Neuroanatomía de la Impulsividad

18. Neuroanatomía Relacionada con la Impulsividad

19. Neuroanatomía Relacionada con la Impulsividad

20. Neuroanatomía Relacionada con la Impulsividad: Corteza Prefrontal Varias estructuras cerebrales se han relacionado con las manifestaciones impulsivas, a saber: Corteza Prefrontal: Esta parte de la corteza se ha relacionado con las funciones ejecutivas, de modo que cuando ésta zona tiene déficit, se observan conductas impulsivas o de desinterés y falla en la planificación. Hay tres sitios de la corteza prefrontal: • Corteza Prefrontal Orbital y sus conexiones subcorticales conforman un circuito que permite mantener y dirigir la atención a través de mecanismos inhibitorios, los cuales evitan las interferencias de estímulos irrelevantes. • Corteza Prefrontal Ventromedial Se relaciona con las funciones ejecutivas y de planificación. • Corteza Prefrontal Dorsolateral: Permite la ejecución de planes de acción, y la memoria de trabajo, necesaria para la mayoría del proceso cognitivo y es el motor de lo que denominamos funciones ejecutivas

21. VM PF C CPFO Neuroanatomía Relacionada con la Impulsividad: Corteza Prefrontal • En Estudios de imágenes Cerebrales en personas con PG (JP) han relacionado a la CPF (Corteza Prefrontal ventromedial) durante los deseos intensos de apostar (Potenza et al. 2003b), (Potenza et al., 2003a), (Reuter et al., 2005). • Diferencias entre los sujetos con PG (JP) y de control en la toma de decisiones (Cavedini et al., 2002a), son similares a los sujetos con TOC y grupo control (Cavedini et al., 2002b) y drogodependientes y los control (Bechara, 2003). Pero se ha observado aumento de la activación en los circuitos frontoestriatales en TOC (Mataix-Cols y van den Heuvel, 2006) y disminución en la activación en PG (Reuter et al., 2005; Potenza, 2006)

22. CPFL Neuroanatomía Relacionada con la Impulsividad: Corteza Prefrontal • Los individuos con agresividad impulsiva muestran reducción de la activación de la vmPFC. • La función de la vmPFC que se relaciona con la agresividad impulsiva está ligada a la función 5HT (Serotonina). Sujetos con agresividad impulsiva mostraron una disminución de la disponibilidad de 5HT en la corteza cingulada anterior y en el porción ventral de la vmPFC (Frankle et al., 2005). • Existe un aparente contraste con la disminución de la actividad ventromedial en la agresión impulsiva y por otro lado hay un aumento de la activación cortical en los circuitos talamocortical, incluidas las regiones orbito frontales, y esto ha sido repetidamente observado en los TOC. (Korff y Harvey, 2006; Mataix-Cols y van den Heuvel, 2006). Y habría una activación diferenciada en este circuito, dependiendo de los tipos de TOC.

23. Neuroanatomía Relacionada con la Impulsividad: Corteza del Cingulado Anterior

24. Neuroanatomía Relacionada con la Impulsividad: Amígdala • De todas las estructuras subcorticales, la amígdala es la que se ha relacionado de un modo más consistente con la emoción, tanto en animales como en humano. • Tiene la función de reaccionar frente a las emociones, se dice que las mujeres tienen un Amígdala de mayor tamaño, y esto explicaría una mayor capacidad de expresar emociones, y por otro lado una mayor gama de éstas mismas. • Tiene que ver con la impulsividad, a raíz que emociones intensas no se pueden contener y desencadan explosiones de impulsividad.

25. Neurospect de Perfusión Cerebral Esta es una técnica de neuroimagen funcional, que nos permite visualizar alteraciones en distintas zonas del cerebro, y nos indica hiperperfusión o hipoperfusión, con un marcador radiactivo nos indica el transporte de glucosa, estas estructuras se pueden visualizar así: Una hora después de la inyección e.v. de 28mCi de Tc-99m HMPAO, se adquieren 60 imágenes del cerebro, en ángulos cada 6 grados y se reconstruye una imagen tridimensional por retroproyección. Los cortes sagitales, coronales, transversales y la representación tridimensional de los hallazgos de NEUROSPECT se comparan con base de datos normativos separados en tres edades: niños, adultos jóvenes y adultos.

26. Neurospect de L.B.A. Paciente mujer, de 19 años, con conducta alterada desde los 14 años. Sus alteraciones consistían en : Trastorno Explosivo Intermitente, Robos, Agresiones a terceros (desconocidos), Mitomanía, Alteraciones del ánimo. Diagnóstico: • Eje I: Enfermedad Afectiva Bipolar, Trastorno Explosivo Intermitente, Robos, DDAH. • Eje II: Personalidad Limítrofe con rasgos histriónicos y antisociales.

27. L.B.A

28. L.B.A

29. L.B.A

30. Bases Neurobiológicas de la Impulsividad

31. Neurobiología de la Impulsividad • Lesiones en el Núcleo Accumbens: • Inducen hiperactividad, • Impulsividad en pruebas en las que hay una recompensa

32. Neurobiología de la Impulsividad Lesiones en la Amígdala • Alteraciones en la toma de decisiones • Aumento en las elecciones impulsivas

33. Neurobiología de la Impulsividad Lesiones en la Corteza Cingulada Anterior • Aumento de la actividad motora, sobrereacción • Se altera el proceso de decisión Corteza Cingulada Anterior

34. Regiones Cerebrales Implicadas en el Craving

35. Factores Comunes de Vulnerabilidad Ambiente Genética IMPULSIVIDAD Abuso deEstimulantes Craving

36. Estructuras del Sistema Impulsivo (rojo) v/s Reflexivo (azul) Bechara, Nature Neurosci 2005; 8(11):1458-1463.

37. Sociedad Chilena de Salud Mental Sistemas de Neurotransmisión Implicados en la Impulsividad

38. La Agresividad Impulsiva La agresividad impulsiva es característica central de los trastornos de personalidad del “Cluster B” (Borderline y el Antisocial) La agresividad impulsiva puede manifestarse en los trastornos del EJE I COMO EL TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE, LUDOPATÍA O CLEPTOMANÍA, La agresividad impulsiva es heredable, ha sido demostrado por estudios de gemelos y de adopción (Coccaro et al 1993). La serotonina ha sido pesquisada a través de estudios de los metabolitos serotoninérgicos 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) en LCR, para la autoagresión en intentos de suicidio (Asberg et al 1976)

39. La Agresividad impulsiva La heteroagresividad encontrada en el personal de fuerzas armadas, poblaciones forenses, y voluntarios (Linnoila et al 1983; Coccaro et al 1998) se ha encontrado este metabolito. La actividad serotoninérgica está disminuida consistentemente en las poblaciones psiquiátricas, que presentan agresividad impulsiva. Usando agente serotoninérgico (Coccaro et al 1996), en imágenes de personas con trastorno de personalidad impulsivo agresivo se localiza una respuesta serotoninérgica disminuida en las áreas corticales inhibitorias. Incluyendo la corteza orbital frontal, ventromedial y la corteza Cingulada, que regula la entrada de estímulos afectivos. (Siever et al 1999).

40. La Agresividad impulsiva • La actividad metabólica prefrontal, particularmente en la corteza prefrontal orbital y medial, ha sido reportada como reducida en asociación con la agresividad impulsiva en pacientes con personalidad Borderline y Antisocial (Goyer et al 1994; Raine et al 1994; 1997). • La corteza frontal orbital y cingulada muestra una menor activación en respuesta a las pruebas serotoninergicas (Siever et al 1999). • La reducción de la actividad serotoninérgica en áreas corticales inhibitorias produce la desinhibición de la agresión, esto ha conducido a los estudios de genes de serotonina: ejemplos la triptófano hidroxilasa (TPH), el transportador del receptor de serotonina 5-HT1b, 5-HT1a y 5-HT2a entre otros. El alelo TPH “L” y el transportador “S “ de serotonina han sido asociados con la impulsividad y el neuroticismo, mientras que el 5HT1b ha sido asociado con el intento de suicidio (Cloninger et al 1991).

41. La Agresividad Impulsiva En las personas con trastorno de personalidad, el abuso sexual o físico es muy frecuente. Este abuso puede activar el sistema Hipotálamo-hipofiso-adrenal (HPA) y sus relaciones con la serotonina. (Yehuda et al 1991; Siever et al 1998; Heim et al 2001). La respuesta al tratamiento de la agresividad impulsiva con los Inhibidores Selectivos de Recaptación de la Serotonina independientemente de la depresión (SSRIs) refuerzan estos hallazgos biológicos (Coccaro et al 1997; Cornelius et al 1990). Una teorización alternativa formulada por Cloninger (1988), sugiere que lo que se observa clínicamente como agresividad impulsiva es una combinación de alta búsqueda de la novedad y baja evitación del daño. Esta última estaría dada por una actividad serotoninérgica reducida.

42. La Agresividad Impulsiva La búsqueda de novedad está asociada con actividad dopaminérgica aumentada. (Ebstein et al 1996; Benjamín et al 1996),aunque esta asociación no ha sido replicada en todos los estudios (Gelernter et al 1997; Malhotra y Goldman 2000). La agresividad impulsiva puede ser un producto de la interacción de distintos sistemas del cerebro, por ejemplo la actividad serotoninérgica reducida y la dopaminérgica aumentada. La búsqueda de sensaciones es otra dimensión estrechamente relacionada con la búsqueda de novedad. La búsqueda de sensaciones ha sido asociada con una reducida actividad de la MAO plaquetaria que puede resultar en una actividad aumentada de las catecolaminas incluso la dopamina.

43. La Inestabilidad Afectiva • La inestabilidad afectiva y la reactividad emocional marcada a los eventos medioambientales, particularmente las separaciones, frustraciones o perdidas, son características que acompañan siempre a los Trastorno Borderline y a otros desórdenes de personalidad. • En un estudio, los pacientes Borderline respondieron al inhibidor de la colinesterasa fisostigmina, con un aumento de la respuesta depresiva en el BPRS en comparación con los sujetos normales (Steinberg et al 1997). • La Procaína induce disforia y síntomas disociativos en los pacientes Borderline (Kellner et al 1987) y esta respuesta puede estar mediada en parte por los sistemas colinérgicos en las regiones paralímbicas.

44. La Inestabilidad Afectiva • El sistema noradrenérgico puede jugar un papel crítico en la modulación de la reactividad al ambiente y también puede contribuir a la inestabilidad afectiva observada en los pacientes Borderline. • Varios estudios hacen pensar que las alteraciones en la actividad noradrenérgica se asocian con la búsqueda de las sensaciones (Zuckerman et al 1983) en las poblaciones como los jugadores compulsivos y los ofensores delictivos y con la irritabilidad aumentada en el inventario de hostilidad de Buss-Durkee (BDHI) (Coccaro et al 1991). • Mientras la actividad noradrenérgica no parece mediar directamente la liberación desinhibida de la agresión como lo hace la serotoninérgica, la combinación de la actividad adrenérgica aumentada con la actividad serotoninérgica reducida puede ser sinérgica aumentando la irritabilidad y la agresividad.

45. La Ansiedad • La base biológica de la ansiedad en el Borderline no es bien entendida. Los ataques de pánico pueden ocurrir con la infusión de lactato en algunos individuos Borderline y aumenta la reactividad noradrenérgica lo cual también podría aplicarse a la ansiedad (Bremner et al 1996). • Mientras muchos pacientes Borderline son bastante ansiosos, su propensión para actuar sin dar lugar al retraso en las respuestas gatillan la ansiedad lo que puede entorpecer la experiencia consciente de la ansiedad.

46. Sistemas de Neurotransmisión Implicados en la Impulsividad • Trabajos realizados desde la década de los setentas indican la existencia de una disfunción serotoninérgica en el trastorno del control de los impulsos. • Las neuronas serotoninergicas se proyectan desde el núcleo del raphe por todo el cerebro a diversas regiones, incluyendo el hipocampo, la corteza frontal y la amígdala. • Niveles reducidos de 5-HIAA en LCR aparecen relacionados con la impulsividad, (suicidio, trastornos de la personalidad, ludopatía, agresividad impulsividad, la depresión o el alcoholismo de aparición temprana).

47. Sistemas de Neurotransmisión Implicados en la Impulsividad • El aumento de la liberación de DOPAMINA en regiones inervadas por terminales DOPAMINÉRGICOS como la amígdala, la Corteza Prefrontal, el Núcleo Accumbens y el Hipocampo está Relacionado con la impulsividad. • Se ha asociado una reducción de la actividad del sistema Noradrenérgico con determinados tipos de conducta impulsiva, por ejemplo: • Reducciones en la Neurotransmisión GABAérgica ha sido implicado en las posibles relaciones existentes entre impulsividad y abuso de sustancias. • La Hipoactividad Glutamatérgica parece estar implicada en la impulsividad del trastornos como el TDAH.

48. Neurotransmisores e Impulsividad GABA Serotonina Andrógenos IRSS + - + + Vasopresina Impulsividad y Agresividad - + Dopamina Glutamato + Antipsicóticos - Noradrenalina Opioides Natrelxona

49. Factores Externos e Impulsividad Agresión IRSS Testosterona + - + + Estrés Impulsividad y Agresividad Antipsicóticos - + Cocaína + - Anfetamina Natrelxona

50. Sistemas Neuronales Relacionados con el Rasgo Impulsivo de Personalidad TS: corteza temporal superior; AMS: área motora suplementaria; DA: dopamina; 5-HT: serotonina; NE: norepinefrina; M1: corteza motora primaria.