Terapéutica de los trastornos de sueño

1. Terapéutica de los trastornos de sueño Dra. Silvia Olivera

2. TRATAMIENTO DEL INSOMNIO • Estrategias cognitivo- comportamentales. • Estrategias farmacológicas. • Combinación de ambas.

3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HISTORIA: • Sustancias químicas obtenidas de plantas. Actualmente se siguen usando extractos de plantas de valeriana, tilo, passiflora y opioides, homeopatía • Todas ellas pierden eficacia en poco tiempo de uso continuo.

4. Alcohol 1800 Laudano (opio mas alcohol) 1900- Hidrato de cloral Barbituricos Paraldehido Preparaciones de bromuro Fármacos son útiles para promover el sueño, pero a costa de escasa seguridad y margen terapéutico se abandonaron al disponer de fármacos más seguros Historia

5. Agonistas de los receptores de las benzodiazepinas (ARB ) • BENZODIAZEPINAS • NO BENZODIAZEPINAS

6. BENZODIAZEPINAS • Introducidas en 1970 como hipnóticos • Grupo heterogéneo de compuestos que comparten en su estructura química el núcleo benzodiazepínico y el perfil de efectos farmacológicos y efectos adversos. • Se diferencian entre sí por sus propiedades farmacocinéticas las cuales poseen una gran variabilidad interindividual.

7. Cuadro de ARB (benzodiazepinas) NOMBRE Rango Vida media de dosis (mg) de eliminación DE ACCION ULTRACORTA O CORTA Triazolam 0.125 - 0.25 2 – 4 Midazolam 0.5-2mg 1.9 +/- 0.6 Oxacepam 15-30 mg 8+/-2 DE ACCION INTERMEDIA Clonazepam 0.5 – 2 23+/-5 Estazolam 0.5 - 2 mg 8– 24 Lorazepam0.5-2 mg 14 +/- 5 Temazepam 7.5 - 30 8 – 20 DE ACCION PROLONGADA Flunitrazepam 1-2 mg 18 a 26 horas (metabolito activo:36-200h) Diazepam 5-10 mg 43+/-13 Bromazepam 3 – 12mg 12-20h Quazepam 7.5 – 15 39 Flurazepam 15 - 30 48 – 120

8. AGONISTAS DE LOS ARB (no benzodiazepínicos) NOMBRE Rango Vida media de dosis (mg) de eliminación Eszopiclone 1 a 3 mg 5 – 7 h Zaleplon 5 a 20 mg 1.5 h Zolpidem 5 a 10 mg 1.5 – 2.4h Zolpidem ER 6.25 - 12.5 2.8 – 2.9

9. Mecanismo de acción • Ejercen su efecto por su acción agonista de los receptores benzodiazepinicos que se encuentran en la subunidad alfa del Receptor GABA A. • Es imprescindible la presencia del NT GABA para que ejerzan su acción. • Se diferencian entre sí porque: • los benzodiacepínicos son no selectivos • los no benzodiazepínicos tienen selectividad por el subtipo alfa1 del receptor benzodiazepinico.

10. BDZS Aumentan el TTS con alteración de la arquitectura del sueño Aumento del TTS a expensas de la etapa 2 y reducción del sueño REM. Producen insomnio de rebote y sindrome de abstinencia a dosis terapeuticas No BDZS Respetan la estructura del sueño. No producen insomnio de rebote ni síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas. Eficacia y efectividad de los ARB en su efecto sobre el sueño

11. Agonistas de los receptores benzodiazepinicos • Las diferencias principales están determinadas por las propiedades farmacocinéticas, que influyen en la rapidez de inicio y en la duración de la acción hipnótica • Todos los ARB se absorben rápidamente, por lo que son efectivos para el insomnio de conciliación. Para el tratamiento de insomnio de mantenimiento se debe elegir ARB de vida media de eliminación más prolongada.

12. Efectos adversos y seguridad de los ARB • Son más frecuentes con los fármacos de vida media prolongada y a mayores dosis. • Tienen un margen terapéutico amplio • Los efectos adversos más frecuentes son: • Cefalea • Mareos • Sedación diurna • Amnesia anterógrada • Insomnio de rebote

13. Otros efectos adversos de los ARB • Tolerancia y dependencia (no observada con los no BDZS) • Insomnio de rebote: Se observa sobre todo tras la suspensión de ARB de acción corta e intermedia. Su severidad guarda mayor relación con la dosis que con el tiempo de administración.

14. Precauciones Estados confusionales y demencias En sujetos con insuficiencia renal, hepática o respiratoria Distrofias musculares, miastenia gravis Contraindicaciones Apnea obstructiva del sueño Glaucoma de ángulo estrecho AP de alergia al uso de dichos fármacos Precauciones y contraindicacionesde los ARB

15. Agonista del receptor de melatonina • RAMELTEON – Aprobado en el año 2005 • Es agonista selectivo de los receptores MT1 y MT2 • Se absorbe y elimina rápidamente. Se metaboliza en el hígado • Met. Activo: de vida media de eliminación de 2 a 5 hs • Aprobado para el insomnio de conciliación • No es una sustancia controlada en USA • Principal efecto adverso: Sedación diurna y mareos.

16. Otros fármacos que son utilizados frecuentemente como hipnóticos • Antidepresivos. • Trazodona • mirtazapina • amitriptilina • No existe consenso en el empleo de antidepresivos en pacientes que tengan sólo insomnio, teniendo en cuenta la relación riesgo/beneficio

17. Antipsicóticos • A pesar de su efecto sedante potencial, no está recomendado el uso de antipsicóticos en el insomnio agudo ni crónico en pacientes sin patología adjunta de psicosis.

18. Antihistamínicos • Producen tolerancia a su efecto sedante inicial • Escasa efectividad demostrada y eventuales efectos adversos a largo plazo. • Ej: Difenhidramina, prometazina

19. Pautas a considerar para el tratamiento del insomnio • Objetivos: Correcto diagnóstico basado en su origen, su severidad y su duración. • Cuando es secundario a alguna enfermedad, debe ser tratada la causa y conjuntamente tratarse sintomáticamente con medidas farmacológicas y no farmacológicas. • Como en cualquier decisión terapéutica, se tendrán en cuenta los riesgos y los beneficios del tratamiento aplicando un esquema individualizado a cada caso.

20. Tratamiento farmacológico según la duración del insomnio • Insomnio transitorio o de corto plazo(menor o igual a 1 mes de duración; sin patología médica y psiquiátrica asociada). Se prefieren los fármacos de acción más corta como zolpiden o el zaleplón. • Insomnio crónico. Trastorno multifactorial, complejo y crónico.

21. Insomnio crónico Su tratamiento actualmente está basado en una nueva concepción: • Si bien el insomnio puede estar causado por otro problema médico (Insomnio secundario absoluto) como p. ej. el dolor, • actualmente los expertos consideran de mayor utilidad catalogar el insomnio y el problema médico de base como insomnio comórbido o coexistente, en lugar de insomnio secundario (ej: insomnio en el trastorno del humor).

22. Del paciente: -edad, sexo, profesión -patologías coexistentes -historia anterior de tratamientos hipnóticos que haya recibido -si toma otros fármacos para evaluar potenciales interacciones. -nivel económico del paciente Del hipnótico: Se tendrá en cuenta fundamentalmente el perfil farmacocinético y su metabolización, así como sus potenciales efectos adversos e interacciones con otros fármacos El hipnótico a utilizar debe tomar en cuenta las características:

23. ¿hasta cuándo seguir el tratamiento con hipnóticos? • Aún no hay consenso • Se considera que en el insomnio crónico el tratamiento puede seguirse por unos meses y luego intentar suspenderlo en forma gradual para evitar el insomnio de rebote y síntomas de abstinencia sobre todo con los ARB

24. Pauta de tratamiento más eficaz del insomnio crónico • Aplicación concomitante de tratamiento farmacológico y de estrategias cognitivo comportamentales. • Una vez que estas últimas produzcan efecto, se podrá ir retirando gradualmente el hipnótico

25. Perspectivas futuras • Nuevas líneas de investigación de nuevos fármacos hipnóticos • Doxepina en dosis bajas • Nuevos ARM • Agonistas parciales de RB • Agonistas inversos de la histamina • Antagonistas de la orexina • Agonistas selectivos extrasinápticos del GABA

26. Tratamiento de la hipersomnia • Aunque varía de acuerdo a la etiología, requiere la implementación de estrategias conductuales, las cuales incluyen: • Extensión del período de sueño nocturno • Horas de levantarse y acostarse bien establecidas • Educar al paciente para que evite realizar tareas peligrosas si tiene sueño

27. MODAFINIL (Agente promotor de vigilia) Actúa inhibiendo trasportador de dopamina Efectos adversos más frecuentes: cefalea, nausea, nerviosismo y ansiedad Aprobado por la FDA para el trastorno de sueño por trabajar en turnos y en la somnolencia residual asociada a la apnea obstructiva del sueño Somnolencia Diurna Excesiva (SDE): Tratamiento farmacológico • METILFENIDATO • DEXTROANFETAMINA • METANFETAMINA • Producen liberación de catecolaminas e inhibición de la recaptación • Efectos adversos más frecuentes: agitación, palpitaciones, ansiedad y temblor, hipersomnia de rebote cuando se disminuye la dosis, tolerancia (por taquifilaxia) • Aprobados en segunda línea en la SDE con narcolepsia.

28. Narcolepsia: tratamiento • Estrategias conductuales • Estrategias farmacológicas: • oxibato sódico más modafinil • oxibato sódico más estimulantes Clásicos • Oxibato sódico: 6 a 9 mg en dos dosis diarias • Efectos adversos más comunes: desorientación y sedación. También pueden presentar enuresis, sonambulismo y nauseas. • Por su alto contenido de sodio no debe utilizarse en pacientes con falla renal, cardíaca, hipertensos no tratados.

29. Movimientos periódicos de las piernas y sindrome de piernas inquietas

30. Movimientos periódicos de las piernas y sindrome de piernas inquietas • Además del tratamiento sintomático debe estudiarse la concentración de ferritina sérica. • Si los niveles de ferritina sérica están por debajo de 50 microgrs por litro, se debe administrar 325 mg de sulfato ferroso con vitamina C 100 a 200 mgs .

31. Tratamiento de trastornos del ritmo circadiano del sueño Tratamiento de la fase del sueño atrasada -Primer tratamiento utilizado fue la Cronoterapia (Weitzman et al. 1981): proceso por el cual las horas de acostarse y levantarse se retrasan 3 hs cada día hasta obtener el horario de sueño ideal.

32. Tratamiento de la Fase del Sueño atrasada Fototerapia – Implica la exposición en la mañana a luz brillante (2.500-10.000 lux) durante 2 hs en combinación con restricción de luz por la tarde. Efectos adversos: leves y transitorios (cefaleas, problemas visuales transitorios, náuseas, vómitos e hipomanía). Contraindicaciones: Manía, cefaleas migrañosas, fotosensibilidad retiniana y deben ser descartadas otras afecciones ofalmológicas.

33. Tratamiento de la Fase del Sueño atrasada • Uso farmacológico de la melatonina: de 1 a 5 mg antes de irse a dormir. • La duración del tratamiento, la dosis y efectos colaterales no ha sido aún establecido

34. Tratamiento de la Fase del Sueño atrasada • Deben seguirse las recomendaciones de higiene de sueño • Evitar las siestas • Comprometer con el tratamiento a la familia en caso de niños y adolescentes. • Evitar la exposición a TV y a la computadora antes de ir a dormir

35. Tratamiento de la fase del sueño avanzada • Fototerapia • Aplicada a última hora de la noche • No hay consenso en el tiempo ni en la intensidad de aplicación • Se discute la eficacia del uso de melatonina • Lo más efectivo sería la cronoterapia.

36. Tratamiento del Jet-lag • Para recuperar la hora local en un viaje al Este, debe ocurrir un avance de fase • Para recuperar la hora local en un viaje al Oeste, debe ocurrir un atraso de fase. • Lo primero a considerar es la prevención. • Los tratamientos propuestos son: • Fototerapia • Melatonina • Hipnóticos de corta duración, como zolpidem.

37. Tratamiento del sueño por trabajo de turno • Prevención es lo más importante. • Pautas de higiene de sueño adaptadas a las necesidades de cada individuo. • Farmacos a utilizar: Modafinilo indicado al inicio del turno de la noche. • El uso de melatonina es contradictorio, no se han observado mejorías significativas en la alerta o en el sueño • Pueden utilizarse hipnóticos para mejorar la calidad del sueño.

38. Parasomnias • Involucran anormalidades comportamentales y fisiológicas asociados con el sueño, con algunas etapas específicas del sueño o con las etapas de transición sueño- vigilia. Las más frecuentes serían: • Los terrores nocturnos • El sonambulismo • Las pesadillas • El tratamiento consiste: • Higiene del sueño • En los casos de mayor severidad, está estudiado el uso de BZDS como el lorazepan y el clonazepam en el sonambulismo.