PALUDISME GRAVE EN REANIMATION

1. PALUDISME GRAVE EN REANIMATION Karine AUGEUL-MEUNIER DES Hématologie Saint-Etienne

2. Rappels … • Paludisme grave = paludisme à Plasmodium Falciparum: LE SEUL QUI TUE ! • Zones d’endémie: pays situés entre les 2 tropiques et Afrique < 1500m (Afrique tropicale subsaharienne) • Prémunition: sujets semi immuns et sujets non immuns (paludisme d’importation et enfants autochtones) • En France: paludisme d’importation: 4000 à 5000 cas/an, dont une centaine de cas graves

4. Physiopathologie Pourquoi P.Falciparum peut provoquer des accès graves ? • Pouvoir de multiplication intense dans les capillaires profonds peu riches en oxygène (+++ cerveau) • Aptitude à envahir toutes les hématies quelque soit leur âge • Phénomène de cytoadhérence des GR parasités: séquestration dans les viscères (hypoxie) • Contexte: absence de prophylaxie, ou prophylaxie inadéquate, ou arrêt prématuré de la prophylaxie • La prophylaxie ne confère pas une immunité totale!

5. Cliniques: Prostration Troubles de conscience Respiration acidosique Convulsions répétées Collapsus cardiovasculaire Œdème pulmonaire Saignement anormal Ictère Hémoglobinurie macroscopique Biologiques: Anémie sévère (<5g/dl chez l’enfant, Hb<7g/dl chez l’adulte) Hypoglycémie (<2,2 mmol/l) Acidose (bicar < 15) Hyperlactatémie (>5) Hyperparasitémie (4%) Insuffisance rénale (créat > 265, diurèse < 400 ml/j) Comment reconnaître un paludisme grave? Accès palustre simple: hyperthermie, frissons, céphalées, myalgies, signes digestifsPas de signes pathognomoniques du paludismePas de manifestations cliniques sans parasitémieCritères OMS 2000:

6. Dysfonctions d’organes: Défaillance neurologique +/- neuroplaudisme Défaillance respiratoire: ALI +/- ARDS Défaillance hépatique Défaillance CV Défaillance rénale (diurèse < 0,5 ml/kg après réhydratation avec créat > 265) Défaillance de l’hémostase (P < 20 G/l) Dysfonctions métaboliques: Acidose métabolique Acidose lactique Hypoglycémie Paludisme grave = Paludisme de réanimation ?Saïssy, 2003, Med Trop

7. Porter un diagnostic • Frottis mince (étude morphologique) + goutte épaisse (parasitémie) • PCR: pour les parasitémies très faibles • Rapid Diagnostic Test • Au moins trois résultats négatifs avant d’exclure le diagnostic • La parasitémie peut être nulle en réa

9. Cas particuliers • La fièvre bilieuse hémorragique: hyperthermie et hémoglobinurie paroxystique due à une hémolyse intravasculaire aiguë, choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë • Femme enceinte: plus de prémunition au 2° et 3° trimestre: diminution de la susceptibilité avec augmentation du nombre de grossesses (immunisation contre les parasites adhérents au placenta) • Mortalité foetomaternelle, anémie, RCIU • Hypoglycémies sévères après le début du traitement par la quinine, OAP, anémie

10. Cas particuliers • Enfant: immunité labile et incomplète, fréquence des formes graves • Grand enfant: neuropaludisme, crises convulsives • Jeune enfant: anémie grave • Détresse respiratoire sur acidose métabolique isolée ou associée à une anémie ou un neuropaludisme

11. Traitement étiologique • Schizontocide de référence endoérythrocytaire puissant et prolongé: quinine IV • Dose de charge de 17 mg/kg chez tout sujet non immun avec unpaludisme grave, dans du G5% en 4 heures, puis entretien avec 8mg/kg/8h en perf de 4h, ou 24 mg/kg/jour à la SAP(attention à l’hypoglycémie) • Dosages de quininémie à H4 puis une fois par jour: entre 10 et 15 mg/l (30-35 mmol/l) • Si insuf rénale: posologies idem sur les 48 premières heures puis diminution de 1/3 • Si hémodialyse ou hémofiltration: posologies idem • Si insuffisance hépatique: diminution de 50% dès la 2° perfusion • Puis relais par quinine orale dès que parasitémie nulle, pendant 7 jours • CI dans la FBH

12. Adjuvants et traitements symptomatiques • Antibiotiques: adjuvants et synergiques, si sensibilité diminuée à laquinine (Asie de Sud Est, Amazonie) • Doxycycline: 100 mg/12h IV pendant 7 jours • Si CI: clindamycine: 10 mg/kg/_h IV pendant 5 jours • Traitement symptomatique: • Ventilation mécanique (coma, OAP) • Support hémodynamique (rarement amines vasoactives) • Epuration extra rénale (majoration de l’hypoglycémie) • HTIC • Anticonvulsivant (Valium 10 mg IV, pas de prévention systématique) • Transfusions (GR, plaquettes, PFC)

13. Alternatives à la quinine • Dérivés du qinghaosu (armoise): • Artémether (Paluther): • pour les CI à la quinine (FBH), ou si palu grave contracté dans une zone de résistance à la quinine, ou si formes résistantes à la quinine: • équivalent à la quinine en terme de mortalité, • pas d’AMM en France, disponible sous ATU nominative • Artesunate (Arsumax): à l’essai, meilleure tolérance • Etude randomisée: Lancet 2005, Dondorp et al.: baisse de la mortalité en IV (mais grande hétérogénéité des patients et pas de palu d’importation) • Résistance: parasitémie avec formes asexuées après 3 jours de traitement bien conduit par la quinine, ou réapparition de la parasitémie dans les 7 jours • EST: indications discutées: non recommandée par la conférence de consensus (méta analyses: pas d’intérêt)

14. Facteurs pronostics • Etude rétrospective (Abidjan): facteurs de mortalité: • coma (GSG < 7) • détresse respiratoire • acidose métabolique • insuffisance rénale • convulsions répétées • Etude rétrospective en France: facteurs de mortalité: • choc • acidose • coma • OAP • troubles majeurs de la coagulation • bili totale > 50 • Mortalité du paludisme grave d’importation: 10 à 30% • Facteur de mauvais pronostic: surinfection bactérienne

15. Conclusion… • Prise en charge comparable aux autres états infectieux graves • Nécessité de développer des structures de réanimation en zones d’endémie…