NARCO-ANALGÉSIE EN REANIMATION

1. NARCO-ANALGÉSIE EN REANIMATION Orianne MARTINEZ DESC Réa Med juin 2010 DES AR Montpellier

2. DÉFINITIONS ET OBJECTIFS

3. DÉFINITIONS • NARCOSE (sédation) ≠ ANALGÉSIE • Sédation = Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort et la sécurité dans un milieu source d’agression physique et/ou psychologique. • Sédation-analgésie « confort »:soulager la douleur et améliorer la tolérance à l’environement. • Sédation-analgésie « thérapeutique »: ttt à part entière (cérébro-lésés, SDRA,..) Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

4. Réponse au stress: ∑catéchol., cortisol,.. • Désadaptaion au respi: Barautraumatisme • Dysfonction diaphragmatique Atélectasie,hypoxie OBJECTIFS • Objectifs : • Analgésie: prévenir et soulager la douleur • Sédation et analgésie: • Améliorer l’oxygénation tissulaire • Permettre des actes invasifs: fibro. KT • Sédation: prévenir les désordres neuropsychiques Rotondi, Crit Care Med 2002 • Eviter les complications (KT arrachés, auto-extubation, ..) • « Ni trop, ni pas assez »

5. ÉVALUATION

6. EVALUATION DE LA DOULEUR: • Etude de cohorte, prospective , nationale, entre 5 janvier 2004 et 31 janvier 2005 • 44 centre de réanimation • 1381 patients ventilés (>24H) • Exclus: TC séveres, VM<24h recours VM après 24h • Évaluation à J2, J4, J6 et à la sortie

7. Sédation Ramsay RASS SAS midazolam propofol Analgésie BPS VAS VDS NRS morphine sufentanyl fentanyl remifentanil EVALUATION DE LA DOULEUR:ÉTUDE DOLORÉA

8. opioides sédatives cardiovascular respiratory EVALUATION DE LA DOULEUR:ÉTUDE DOLORÉA • 16 sites :protocole de sédation / 28 sans protocole

9. Analyse post Hoc de l’étude DOLORÉA • Patients ventilés, recevant une analgésie à J2 • 513 patients évaluation dlr / 631 non évalués • Groupe évaluation douleur: • Plus d’adaptation hypnotique et morphinique à la douleurs et aux gestes procédures douloureuses • Moins d’hypnotiques • nb jours VM (8 vs 11j), durée réa (13 vs 18j)

10. INCONVENIENTS: • Peu precis • Ne prends pas en compte • l’adaptation au respi • INTÉRETS: • Simple • reproductible ÉCHELLES DE SÉDATIONRAMSAY • Echelle RAMSAY Ramsay Br Med J 1974

11. aspects exemples score Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant Sédaté Très sédaté Non réveillable Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite de contention, mord la sonde d’IT Anxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole Réveillable facilement, obéit aux ordres Difficilement réveillable, répond aux ordres simples Réveillable aux stim physiques, ne communique pas Pas de réponse à la douleur 7 6 5 4 3 2 1 agitation sédation ÉCHELLES DE SÉDATION:SAS Riker, Crit Care Med, 1999;27:1325-9

12. ÉCHELLES DE SÉDATION:RASS Sessler, Am J Crit Care Med 2002

13. ÉCHELLES DE SÉDATION:ACTICE De Jonghe, Crit Care Med 2003

14. ÉCHELLES DE SÉDATION: • Conférence d’actualisation de la SFAR 2001: Echelle de Ramsay • Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: • échelle de Ramsay • RASS • ATICE • Critères d’une échelle: • Simple • Sensible • Valide • reproductible

15. ECHELLES DE DOULEUR Recommandation SFAR et SRLF 2008: • Evaluation chez le patient conscient: • EVA • EVS • Evaluation chez le patient inconscient: • Evaluation par un tiers • Echelles comportementale: BPS • ACTICE

16. Critères Aspects Score Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace 1 2 3 4 Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction 1 2 3 4 Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable 1 2 3 4 ECHELLES DE DOULEUR:Behavioral Pain Scale (BPS) Payen Crit Care Med 2001; 29:2258-63

17. INDEX BISPECTRAL (BIS) • Dérivé de l’analyse spectrale de l’EEG • EEG: échelle numérique de 0 (pas d’activité électrique) à 100 (patient éveillé) • Objectif en anesthésie: entre 40 et 60 • De nombreux artefacts interfèrent le signal: • les pacemakers • les systèmes de réchauffement (Bair Hugger®) • certains médicaments (esmolol)

18. INDEX BISPECTRAL (BIS) • Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse de l’index bispectral quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique.

19. MOYENS NON- PHARMACEUTIQUES

20. MOYENS NON- PHARMACEUTIQUES • Barrières au mieux vivre pour le patient: • Le bruit • La lumière • Le manque de sommeil • La douleur • Tuyaux, soif, froid, faim,…

21. MOYENS NON- PHARMACEUTIQUES • Améliorer l’environnement: • Bruit: diminuer les alarmes • Lumières: jour/nuit, modulables • Personnaliser la chambre, heure et date visible • Organisation des soins et de la famille • Soins pour mieux vivre la réanimation: • Intimité • Kiné et réhabilitation précoce • Musique Jaber et al. AFAR 2007 • Hydratation • Soins sur la famille

22. MOYENS PHARMACEUTIQUES:HYPNOTIQUES

23. Syndrome du propofol: • Acidose métabolique • Hyperlipidémie • Hyperkaliémie • Rhabdomyolyse • Insuffisance cardiaque HYPNOTIQUES: PROPOFOL • Demi-vie d’élimination courte: moins de retard de réveil • Effet sédatif et hypnotique dose-dépendant • Effet anxiolytique et amnésiant • Risques: • hypotension (vasodilation et diminution tonus sympathique) • Dépression respiratoire • Croissance bactérienne (nature lipidique) • Syndrome du propofol Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients

24. HYPNOTIQUES: MIDAZOLAM • BZD 1/2 vie courte, mais augmente après administration prolongée • Propriétés anxiolytiques, amnésique, hypnotiques • Peu d'effet hémodynamique • Dépression respiratoire • Risques d’accumulation si IHC ou IRénale

25. 16 études contrôlées randomisées: 1386 patients de réanimation • Sédation par propofol vs un autre agent (MDZ, lorazepam,morphine + diazepam) • Pas de différence significative en terme de mortalité • Diminution durée de ventilation mécanique • Diminution significative de la durée de séjour en réanimation avec BDZ hors MDZ

26. Sédation prévisible :< 36h : propofol > 36h: midazolam Midazolam ou propofol? CC 2007: • Pas de pertinence clinique en faveur de l’un ou de l’autre • Propofol < 48H et dose <5mg/kg/h: syndrome propofol • MDZ: si plateau: pas d’augmentation des doses

27. HALOGÉNÉS • Avantages: • Monitorage (Fe), modulable • Absence d’accumulation++ • Stabilité et réveil rapide • Effet broncho-dilatateur • Inconvénients: • Ischémie cérébrale (PIC) • Toxicité rénale, hépatique • Technique

28. HALOGÉNÉS • Filtre AnaConDa (anesthesic conserving device) • Dispositif permettant l’administration des halogénés par PSE: • L’halogéné sous forme liquide est transformé en gaz dans le filtre • Réabsorption d’une partie des gaz expirés

29. HALOGÉNÉS: ISOFLURANE • 40 patients, sédatés pendant plus de 12H • Midazolam vs Isoflurane (AnaConDa) • Délais de réveil plus court avec Isoflurane • Pas de différence en terme de toxicité) Fiable, réveil court, sûr

30. HALOGÉNÉS :SÉVOFLURANE • étude de pharmacocinétique • 12 patients sédatés par sévoflurane, système AnaConDa. • Obj Fe 1,5%, durée 48h • Croissance rapide • Stabilité au plateau • Demi-vie contextuelle de 5 min après 48h d’aministration

31. HALOGÉNÉS • Conditions d’utilisation restent à préciser • Etudes de tolérance après administration prolongée , et comparé aux agents IV doivent être réalisées

32. DÉXMEDETOMIDINE • Agoniste des récepteurs 2 adrénergique: 8 fois plus d’affinité que la clonidine • Action sédative, anxiolytique et analgésique • PRECEDEX® . Pas disponible en France

33. Objectifs RASS équivalents • Groupe dexmedetomidine: • Nette diminution de Délirium 54% vs 76,6% • Durée d’extubation plus courte :3,7j vs 5,6j • Durée de séjour en SI équivalente • Plus de bradycardie dans le gp dexmedetomidine • Moins de tachycardie et d’hypertension DÉXMEDETOMIDINE • Etude prospective randomisée: mars 2005-Aout 2007 • 5 pays, 68 centres. • 375 patients de réanimation. VM>24h • Evaluation: échelle RASS et Confusion Assessment methode for ICU • Midazolam vs Dexmedetomidine • Ojectif de sédation RASS -2 / +1

34. MOYENS PHARMACEUTIQUES:MORPHINIQUES

35. MORPHINIQUES: MORPHINE, FENTANYL, SUFENTANYL, REMIFENTANYL? • DOLORÉA en France:Sufentanyl (35-40%), fentanyl (30-35%), morphine(15-20%), remifantanyl(10%) • Sociétés savantes: pas d’argument en faveur de l’un des produits • Sédation classique: sufentanyl • Analgésie: remifenanyl

36. MORPHINIQUES: • Sufentanil: bon compromis pharmaco. • Puissant • Peu d’effets hémodynamiques • 1/2 contextuelle < 1 heure (≈ 30 min) • Rémifentanil • Effet puissant on/off ® relais seringues +++ • Hypotensions ® dilutions +++, débits, flashs • Hyperalgésie • Fentanyl: • 1/2 vie contextuelle ­, réveil très tardif

37. MORPHINIQUES: RÉMIFENTANYL • Muellejean , Crit Care Med 2004: • 150 patients, VM 12-72H, remi vs fentanyl • Pas de différence d'objectif de sédation, ni durée VM • Moins de douleur 2H post extubation si fentanyl • Des Breen, Crit Care, 2005: • Étude multicentrique, 105 patients • Remi+ MDZ ou morphine/ fenta +MDZ • Réduction durée VM, hospit en réa ds groupe remi

38. CONCLUSION

39. CONCLUSION • IMPORTANCE DE L’ÉVALUATION POUR UNE SÉDATION « JUSTE » • Pas de score parfait • Moyen d’évaluation selon les habitudes • Doit avoir des objectifs et des conduites à tenir précises • Le choix du médicament n’est pas déterminant • D’abord traiter la douleur, ensuite adapter la sédation