Comitato Etico: Funzioni e Responsabilità

1. HSR 6 aprile 2006 Comitato Etico:Funzioni e Responsabilità STUDICLINICI DEL FARMACO Avv. Prof. Cesare Triberti

2. Comitato Etico:Funzioni e Responsabilità Avv. Prof. Cesare Triberti

4. Il Comitato Etico • Il D.L. 211/2003 sull’Attuazione della direttiva 2001/20/CE relativa all'applicazione della buona pratica clinica nell'esecuzione delle sperimentazioni cliniche di medicinali per uso clinico , nelle sue Definizioni al punto m) offre la definizione di «Comitato Etico»:

5. Il Comitato Etico • “…Quale organismo indipendente, composto da personale sanitario e non, che ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela, esprimendo, ad esempio, un parere sul protocollo di sperimentazione, sull'idoneità degli sperimentatori, sulla adeguatezza delle strutture e sui metodi e documenti che verranno impiegati per informare i soggetti e per ottenerne il consenso informato…”.

6. Il Comitato Etico • A suo tempo anche gli Orientamenti di massima integrativi e di maggiore dettaglio per l’istituzione dai decreti ministeriali 15 luglio 1997 sul recepimento linee guida europee sulla buona pratica clinica” e 18 marzo 1998 il D.M.18 marzo 1998 “Linee guida di riferimento per l’istituzione e il funzionamento dei comitati etici“ hanno identificato il Comitato Etico quale:

7. Il Comitato Etico • A suo tempo anche gli Orientamenti di massima integrativi e di maggiore dettaglio per l’istituzione dai decreti ministeriali 15 luglio 1997 sul recepimento linee guida europee sulla buona pratica clinica” e 18 marzo 1998 il D.M.18 marzo 1998 “Linee guida di riferimento per l’istituzione e il funzionamento dei comitati etici“ hanno identificato il Comitato Etico quale: “Organismo indipendente, costituito nell’ambito di una struttura sanitaria o di ricerca scientifica e composto secondo criteri di interdisciplinarietà.”

8. Il Comitato Etico • Ferme quindi le disposizioni dei citati D.L.e D.M., rammentiamo che il principale riferimento per le decisioni e le attività dei Comitati Etici sarà costituito – per le valutazioni etiche – dalla Dichiarazione di Helsinki e dalle raccomandazioni del Comitato Nazionale di Bioetica, mentre per quanto concerne le sperimentazioni cliniche dei medicinali, i Comitati Etici fanno riferimento anche alle norme di Good Clinical Practice nella versione più recente.

9. Il Comitato Etico • Ferme quindi le disposizioni dei citati D.L.e D.M., rammentiamo che il principale riferimento per le decisioni e le attività dei Comitati Etici sarà costituito – per le valutazioni etiche – dalla Dichiarazione di Helsinki e dalle raccomandazioni del Comitato Nazionale di Bioetica, mentre per quanto concerne le sperimentazioni cliniche dei medicinali, i Comitati Etici fanno riferimento anche alle norme di Good Clinical Practice nella versione più recente. Ne consegue che, nell’indagine della natura dei Comitati Etici non si potrà prescindere dall’analisi delle citate norme di G.C.P..

10. Il Comitato Etico • Ferme quindi le disposizioni dei citati D.L.e D.M., rammentiamo che il principale riferimento per le decisioni e le attività dei Comitati Etici sarà costituito – per le valutazioni etiche – dalla Dichiarazione di Helsinki e dalle raccomandazioni del Comitato Nazionale di Bioetica, mentre per quanto concerne le sperimentazioni cliniche dei medicinali, i Comitati Etici fanno riferimento anche alle norme di Good Clinical Practice nella versione più recente. Quindi per comprendere esattamente la natura e l’attività del Comitato Etico, è necessario affrontare, pur brevemente, il concetto e la portata del termine “Sperimentazione” e di quant’altro inerente .

11. Il Comitato Etico

12. La Sperimentazione

13. La Sperimentazione • Sulla sperimentazione, ai fini dell’accertamento della natura e responsabilità del Comitato Etico, procederemo principalmente all’esame del D.L. 211/2003 e del D.M. 18.3.1998.

14. La Sperimentazione • Sulla sperimentazione, ai fini dell’accertamento della natura e responsabilità del Comitato Etico, procederemo principalmente all’esame del D.L. 211/2003 e del D.M. 18.3.1998. • Il D.L. 211/2003 fissa precise disposizioni riguardanti lo svolgimento della sperimentazione clinica, inclusa la sperimentazione multicentrica effettuata a livello umano e relativa ai medicinali (così come definiti nell'articolo 1, del decreto legislativo 29 maggio 1991, n. 178).

15. La Sperimentazione • Sulla sperimentazione, ai fini dell’accertamento della natura e responsabilità del Comitato Etico, procederemo principalmente all’esame del D.L. 211/2003 e del D.M. 18.3.1998. • Il D.L. 211/2003 fissa precise disposizioni riguardanti lo svolgimento della sperimentazione clinica, inclusa la sperimentazione multicentrica effettuata a livello umano e relativa ai medicinali (così come definiti nell'articolo 1, del decreto legislativo 29 maggio 1991, n. 178). • In particolare si richiama l'applicazione delle norme di buona pratica clinica, elemento quest’ultimo, che ci consentirà alcune riflessioni in tema di Responsabilità Giuridica.

16. La Sperimentazione • “Good Clinical Practice” e' l’insieme dei requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico riconosciuti a livello internazionale che devono essere osservati ai fini del :

17. La Sperimentazione • “Good Clinical Practice” e' l’insieme dei requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico riconosciuti a livello internazionale che devono essere osservati ai fini del : • disegno della sperimentazione clinica • della conduzione della sperimentazione clinica

18. La Sperimentazione • “Good Clinical Practice” e' l’insieme dei requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico riconosciuti a livello internazionale che devono essere osservati ai fini del : • disegno della sperimentazione clinica • della conduzione della sperimentazione clinica • della registrazione della sperimentazione clinica

19. La Sperimentazione • “Good Clinical Practice” e' l’insieme dei requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico riconosciuti a livello internazionale che devono essere osservati ai fini del : • disegno della sperimentazione clinica • della conduzione della sperimentazione clinica • della registrazione della sperimentazione clinica • della comunicazione degli esiti della sperimentazione clinica

20. La Sperimentazione • “Good Clinical Practice” e' l’insieme dei requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico riconosciuti a livello internazionale che devono essere osservati ai fini del : • disegno della sperimentazione clinica • della conduzione della sperimentazione clinica • della registrazione della sperimentazione clinica • della comunicazione degli esiti della sperimentazione clinica Il rispetto della buona pratica garantisce primariamente la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti e assicura la credibilità dei dati.

21. La Sperimentazione • In ogni caso il corretto comportamento del Comitato Etico può essere identificato nelle seguenti attività:

22. La Sperimentazione • In ogni caso il corretto comportamento del Comitato Etico può essere identificato nelle seguenti attività: Preventiva: Il Comitato Etico deve emettere il proprio parere primadell'inizio di qualsiasi sperimentazione clinica in merito alla quale sia stato interpellato e nell’emettere il proprio parere dovrà tenere in particolare considerazione:

23. La Sperimentazione • a) la pertinenza e la rilevanza della sperimentazione clinica e del disegno dello studio;

24. La Sperimentazione • a) la pertinenza e la rilevanza della sperimentazione clinica e del disegno dello studio; • b) se la valutazione dei benefici e dei rischi prevedibili soddisfi quanto previsto dall'articolo 3, comma 1, lettera a) D.L. 211/2003 e cioè che i rischi e gli inconvenienti prevedibili siano stati soppesati rispetto al vantaggio per il soggetto incluso nella sperimentazione e per altri pazienti attuali e futuri. Conseguentemente una sperimentazione clinica potrà essere avviata nel singolo centro solo se il Comitato Etico e, ove previsto, le autorità competenti ,siano giunti alla conclusione che i benefici previsti, terapeutici e in materia di sanità pubblica, giustificano i rischi

25. La Sperimentazione • a) la pertinenza e la rilevanza della sperimentazione clinica e del disegno dello studio; • b) se la valutazione dei benefici e dei rischi prevedibili soddisfi quanto previsto dall'articolo 3, comma 1, lettera a) D.L. 211/2003 e cioè che i rischi e gli inconvenienti prevedibili siano stati soppesati rispetto al vantaggio per il soggetto incluso nella sperimentazione e per altri pazienti attuali e futuri. Conseguentemente una sperimentazione clinica potrà essere avviata nel singolo centro solo se il Comitato Etico e, ove previsto, le autorità competenti ,siano giunti alla conclusione che i benefici previsti, terapeutici e in materia di sanità pubblica, giustificano i rischi • c) il protocollo;

26. La Sperimentazione • d) l'idoneità dello sperimentatore e dei suoi collaboratori;

27. La Sperimentazione • d) l'idoneità dello sperimentatore e dei suoi collaboratori; • e) il dossier per lo sperimentatore;

28. La Sperimentazione • d) l'idoneità dello sperimentatore e dei suoi collaboratori; • e) il dossier per lo sperimentatore; • f) l'adeguatezza della struttura sanitaria;

29. La Sperimentazione • d) l'idoneità dello sperimentatore e dei suoi collaboratori; • e) il dossier per lo sperimentatore; • f) l'adeguatezza della struttura sanitaria; • g) l'adeguatezza e la completezza delle informazioni scritte da comunicare al soggetto e la procedura da seguire per sottoporre allo stesso il consenso informato, nonché la giustificazione per la ricerca su persone che non sono in grado di dare il loro consenso informato;

30. La Sperimentazione • d) l'idoneità dello sperimentatore e dei suoi collaboratori; • e) il dossier per lo sperimentatore; • f) l'adeguatezza della struttura sanitaria; • g) l'adeguatezza e la completezza delle informazioni scritte da comunicare al soggetto e la procedura da seguire per sottoporre allo stesso il consenso informato, nonché la giustificazione per la ricerca su persone che non sono in grado di dare il loro consenso informato; • h) le disposizioni previste in materia di risarcimento in caso di danni o di decesso imputabili alla sperimentazione clinica;

31. La Sperimentazione • i) le disposizioni in materia di assicurazione relative al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall'attività di sperimentazione, a copertura della responsabilità civile dello sperimentatore e del promotore della sperimentazione;

32. La Sperimentazione • i) le disposizioni in materia di assicurazione relative al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall'attività di sperimentazione, a copertura della responsabilità civile dello sperimentatore e del promotore della sperimentazione; • l) gli importi e le eventuali modalità di retribuzione o di compenso o di emolumenti di qualsiasi natura da corrispondersi a favore degli sperimentatori e l'eventuale indennità dei soggetti inclusi nella sperimentazione e gli elementi rilevanti del contratto tra il promotore della sperimentazione e il centro sperimentale;

33. La Sperimentazione • i) le disposizioni in materia di assicurazione relative al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall'attività di sperimentazione, a copertura della responsabilità civile dello sperimentatore e del promotore della sperimentazione; • l) gli importi e le eventuali modalità di retribuzione o di compenso o di emolumenti di qualsiasi natura da corrispondersi a favore degli sperimentatori e l'eventuale indennità dei soggetti inclusi nella sperimentazione e gli elementi rilevanti del contratto tra il promotore della sperimentazione e il centro sperimentale; • m) le modalità di arruolamento dei soggetti e le procedure informative per diffondere la conoscenza della sperimentazione nel rispetto di quanto previsto al riguardo dalle norme di buona praticaclinica e nel rispetto delle disposizioni normative vigenti.

34. La Sperimentazione • Il Comitato Etico, nel caso di sperimentazioni monocentriche, entro sessanta giorni dalla data di ricevimento della domanda presentata dal promotore della sperimentazione nella formaprescritta, dovrà comunicare al promotore stesso, al Ministero della salute e all'autorità competente, il proprio parere motivato. • Nel caso di sperimentazioni multicentriche condotte solo in Italia, o in Italia e in altri Paesi, il parere motivato sulla sperimentazione stessa è espresso dal comitato etico della struttura italiana alla quale afferisce lo sperimentatore coordinatore per l'Italia, entro trenta giorni a decorrere dalla data di ricevimento della domanda presentata dal promotore della sperimentazione nella forma prescritta.

35. La Sperimentazione • Il Comitato Etico, nel caso di sperimentazioni monocentriche, entro sessanta giorni dalla data di ricevimento della domanda presentata dal promotore della sperimentazione nella formaprescritta, dovrà comunicare al promotore stesso, al Ministero della salute e all'autorità competente, il proprio parere motivato. • Nel caso di sperimentazioni multicentriche condotte solo in Italia, o in Italia e in altri Paesi, il parere motivato sulla sperimentazione stessa è espresso dal comitato etico della struttura italiana alla quale afferisce lo sperimentatore coordinatore per l'Italia, entro trenta giorni a decorrere dalla data di ricevimento della domanda presentata dal promotore della sperimentazione nella forma prescritta. • La sperimentazione comunque non potrà avere inizio in nessun centro prima dell'espressione di detto parere del Comitato Etico.

36. La Sperimentazione • Gli interessati alla sperimentazione potranno comunicare al Comitato Etico eventuali osservazioni e detto Comitato entro trenta giorni dal ricevimento della domanda comunica al promotore della sperimentazione, agli altri Comitati Etici interessati dalla sperimentazione e al Ministero della Salute il proprio parere.

37. La Sperimentazione • Gli interessati alla sperimentazione potranno comunicare al Comitato Etico eventuali osservazioni e detto Comitato entro trenta giorni dal ricevimento della domanda comunica al promotore della sperimentazione, agli altri Comitati Etici interessati dalla sperimentazione e al Ministero della Salute il proprio parere. • Il parere è favorevole solo se accettato o rifiutato nel suo complesso dai Comitati Etici degli altri centri italiani partecipanti alla sperimentazione stessa.

38. La Sperimentazione • Gli interessati alla sperimentazione potranno comunicare al Comitato Etico eventuali osservazioni e detto Comitato entro trenta giorni dal ricevimento della domanda comunica al promotore della sperimentazione, agli altri Comitati Etici interessati dalla sperimentazione e al Ministero della Salute il proprio parere. • Il parere è favorevole solo se accettato o rifiutato nel suo complesso dai Comitati Etici degli altri centri italiani partecipanti alla sperimentazione stessa. • I Comitati Etici di tutti i centri in cui è effettuata la sperimentazione possono modificare la formulazione del consenso informato limitatamente ai soggetti in sperimentazione presso il proprio centro, e subordinare all'accettazione di tali modifiche la partecipazione alla sperimentazione.

39. La Sperimentazione • Inoltre, l'accettazione o il rifiuto del parere del Comitato italiano, adeguatamente motivati, debbono essere comunicati dai Comitati dei centri collaboratori al promotore della sperimentazione, agli altri Comitati dei centri partecipanti e alle Autorità competenti entro un massimo di trenta giorni a decorrere da quello in cui hanno ricevuto detto parere unico, costituendosi così un presupposto di controllo rigido e formale, caratterizzante il principio di responsabilità che investe l’attività del Comitato Etico.

40. La Sperimentazione • Nei casi di sperimentazioni cliniche multicentriche, le proroghe di sessanta giorni non sono ammesse se non per le sperimentazioni che utilizzano prodotti per la terapia genica e la terapia cellularesomatica, nonché tutti i medicinali che contengono organismi geneticamente modificati, per le quali è ammessa una proroga di trenta giorni con possibilità di ulteriore proroga di altri novanta giorni in attesa dell'autorizzazione rilasciata dal Ministero della salute.

41. La Sperimentazione • Nei casi di sperimentazioni cliniche multicentriche, le proroghe di sessanta giorni non sono ammesse se non per le sperimentazioni che utilizzano prodotti per la terapia genica e la terapia cellularesomatica, nonché tutti i medicinali che contengono organismi geneticamente modificati, per le quali è ammessa una proroga di trenta giorni con possibilità di ulteriore proroga di altri novanta giorni in attesa dell'autorizzazione rilasciata dal Ministero della salute. • Mentre per la terapia cellulare xenogenica non esiste alcun limite di tempo per il periodo di valutazione della domanda.

42. La Sperimentazione Concomitante o successiva

43. La Sperimentazione Concomitante o successiva • Si tratta di attività di vero e proprio controllo durante la fase di sperimentazione clinica che si riallaccia all’attività preventiva, costituendone il necessario punto finale e di attività successiva al termine della sperimentazione.

44. La Sperimentazione Concomitante o successiva • Si tratta di attività di vero e proprio controllo durante la fase di sperimentazione clinica che si riallaccia all’attività preventiva, costituendone il necessario punto finale e di attività successiva al termine della sperimentazione. • Come si è appena visto, gravano sul Comitato Etico obblighi di verifica formale e sostanziale, la cui omissione potrebbe inficiare l’intero iter della sperimentazione o, cosa ben più grave, essere fonte di gravi responsabilità nei confronti dei soggetti della sperimentazione qualora gli stessi subissero danni dovuti al mancato controllo da parte del Comitato Etico stesso.

45. Il Consenso Informato

46. Il Consenso Informato • Stante l’estrema rilevanza in tutta la prassi medica del consenso informato e della sua particolare inerenza all’attività del Comitato Etico, esamineremo più approfonditamente tale elemento essenziale del rapporto medico-paziente-ricercatore in ambito giuridico, rinviano alla relazione del Prof. Anzani l’approfondimento degli aspetti etici.

47. Il Consenso Informato • Stante l’estrema rilevanza in tutta la prassi medica del consenso informato e della sua particolare inerenza all’attività del Comitato Etico, esamineremo più approfonditamente tale elemento essenziale del rapporto medico-paziente-ricercatore in ambito giuridico, rinviano alla relazione del Prof. Anzani l’approfondimento degli aspetti etici. • Preliminarmente all’indagine legata alle disposizioni normative istitutive dei Comitati Etici, richiamiamo alcune riflessioni per così dire generali sul consenso informato nell’ambito della quotidiana prassi medica.

48. Il Consenso Informato • Stante l’estrema rilevanza in tutta la prassi medica del consenso informato e della sua particolare inerenza all’attività del Comitato Etico, esamineremo più approfonditamente tale elemento essenziale del rapporto medico-paziente-ricercatore in ambito giuridico, rinviano alla relazione del Prof. Anzani l’approfondimento degli aspetti etici. • Preliminarmente all’indagine legata alle disposizioni normative istitutive dei Comitati Etici, richiamiamo alcune riflessioni per così dire generali sul consenso informato nell’ambito della quotidiana prassi medica. • Affrontare il problema del consenso del paziente rispetto alle cure , all’attività chirurgica (o alla sperimentazione , come esaminare in seguito) significa affrontare un duplice ordine di problemi.

49. Il Consenso Informato • Il primo è relativo all’aspetto strettamente etico, cioè ai rapporti umani sorti fra l’ammalato e chi si sta prendendo cura di lui, sia che si tratti di personale medico che di personale paramedico, sia che si tratti di ammalati terminali che di ammalati pronti a essere ristabiliti pienamente.

50. Il Consenso Informato • Il primo è relativo all’aspetto strettamente etico, cioè ai rapporti umani sorti fra l’ammalato e chi si sta prendendo cura di lui, sia che si tratti di personale medico che di personale paramedico, sia che si tratti di ammalati terminali che di ammalati pronti a essere ristabiliti pienamente. • Il secondo è relativo all’incidenza giuridica legata alla presenza di informazioni dirette all’ammalato da parte del medico in ordine alle cure o agli interventi a cui è sottoposto ed alla conseguente posizione dell’ammalato nel pieno rispetto del suo diritto alle cure più adeguate e del diritto di rifiutare le cure non ritenute accettabili.