I tumori della mammella

1. I tumori della mammella

2. Anatomia La parete toracica presenta anteriormente due sovrastrutture, più sviluppate nella donna: le ghiandole mammarie Sono composte principalmente da elementi epiteliali (lobuli + dotti) e da elementi stromali (t. adiposo + t. connettivo)

3. La mammella… La mammella è costituita da un insieme di ghiandole e tessuto adiposoed è posto tra la pelle e la parete del torace. In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo. In una mammella vi sono da 15 a 20 lobi. Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).

5. Alcune condizioni benigne Secrezione del capezzolo • Associata a neoplasia quando ematica (10-15%) e unilaterale, (solitamente papillomi) • Più frequentemente ectasie cistiche o duttali • Se bilaterale considerare la prolattina

6. Condizioni benigne Fibroadenoma • Molto comune nelle giovani donne • Mobile e liscio • Carateristico aspetto duro-elastico • La metà degli adenomi si risolve in 5 anni se <3cm • Gli adenomi di grandi dimensioni dovrebbero essere biopsiati per escludere i rari tumori filloidi

7. Condizioni benigne Cisti • Dovute a relativo eccesso di estrogeni, di solito nella 4-5a decade • Variano con le mestruazioni • Vanno aspirate, se ematiche escisse, inviare il fluido per l’esame citologico la prima volta

8. Condizioni benigne Ascessi • Di solito in donne che allattano • Dolorosi ed eritematosi • Di solito strepto- o stafilococchi • Indicato drenaggio ed antibiotici

9. Condizioni benigne

10. Classification of Benign Breast Lesions on Histologic Examination, According to the Relative Risk of Breast Cancer Santen, R. J. et al. N Engl J Med 2005;353:275-285

11. Histopathological Appearance of Benign Breast Disease (Hematoxylin and Eosin) Panel A shows nonproliferative fibrocystic changes: the architecture of the terminal-duct lobular unit is distorted by the formation of microcysts,associated with interlobular fibrosis.Panel B shows proliferative hyperplasia without atypia. This is adenosis,a distinctive form of hyperplasia characterized by the proliferation of lobular acini,forming crowded gland-like structures.For comparison,a normal lobule is on the left side.Panel C also shows proliferative hyperplasia without atypia.This is moderate ductal hyperplasia,which is characterized by a duct that is partially distended by hyper- plastic epithelium within the lumen.Panel D again shows proliferative hyperplasia without atypia,but this is florid ductal hyperplasia:the involved duct is greatly expanded by a crowded,jumbled-appearing epithelial proliferation.Panel E shows atypical ductal hyperplasia:these proliferations are characterized by a combination of architectural complexity with partially formed secondary lumens and mild nuclear hyperchromasia in the epithelial-cell population.Panel F shows atypical lobular hyperplasia:monotonous cells fill the lumens of partially distended acini in this terminal-duct lob- ular unit. Hartmann, L. C. et al. N Engl J Med 2005;353:229-237

13. Cancro della mammella Tumore più frequente nella donna. Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte In Italia l’incidenza in età menopausale raggiunge i 150 casi/anno su 100.000 donne 1 donna su 10-15 può avere cancro mammario entro i 75 anni.

15. Sintomatologia Forma: piccolo nodulo rotondeggiante Volume: dipende dall’autopalpazione!! Superficie: irregolare* Consistenza: duro-lignea* Mobilità: spesso assente* Inizialmente NON dolente* La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o assumere nel tempo un aspetto “a buccia d’arancia”* *(d.d. patologie benigne)

17. Diagnosi • Anamnesi ed esame obbiettivo completo (importante!!) • Mammografia (sempre!!) • Ecografia • Agoaspirato • Biopsia chirurgica • P.E.T.; Scintigrafia • (Duttogalattografia)

18. Es. obbiettivo: Ispezione Es. obbiettivo: Palpazione Es. ecotomografico

19. Cranio-caudal (CC) view and mediolateral oblique (MLO) mammographic view

20. Mammografia Esame istologico Agobiopsia

23. Inquadramento Tumori maligni della mammella • Epiteliali • Misti (epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma) • Vari (della cute, dei t. molli, del t. linfatico) • Inclassificabili

24. Tumori epiteliali maligni (carcinomi) • Carcinoma duttale (91%) • Carcinoma lobulare (5%) • Malattia di Paget (2.5%) • Altri o misti (1.5%) NON invasivi Invasivi

32. Mutation • Invade & Spread • Mutation • Cancer Gene Latency Period, 20 years or more Malignant Tumor Unspecialized Cell Initiated Cell Benign Tumor Promotion Progression Initiation • Proliferation • Independence Stages of Cancer Formation

37. Diffusione • Contiguità • Via linfatica (Es. cavo ascellare) • Via ematica (Es. scheletro) • Via linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)

38. Modalità di diffusione linfatica ed ematica del cancro mammario

39. Storia naturale • La diffusione della malattia avviene a tre livelli: • LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale) • REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna • A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)

40. TERAPIA NON CHIRURGICA • Radioterapia • Chemioterapia (polichemioterapia) • Endocrinoterapia • Terapie neoadiuvanti

41. Radioterapia E’ indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari. La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua. In 10-20% dei casi può insorgere il “braccio grosso postmastectomia”, causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi.

42. Chemioterapia (polichemioterapia) E’ diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza. Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…). Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.

43. Endocrinoterapia Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva). L’endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici. La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.

44. Terapie neoadiuvanti Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia. L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione). Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).

46. Stadiazione La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica. T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale) T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi T3= tumore superiore ai 5 cm T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi

47. N0= linfonodi non palpabili N1= linfonodi palpabili ma non aderenti N2= linfonodi palpabili e aderenti N3= linfonodi anche in altre sedi M0= non presenza di metastasi viscerali M1= presenza di metastasi viscerali

48. Sopravvivenza a 10 anni Stadio I (T1-2, N0, M0) 60% Stadio II (T1-2, N1, M0) 40% Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20% Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%