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Tumori del pancreas: ruolo della chirurgia

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA. Tumori del pancreas: ruolo della chirurgia. Paolo Pederzoli ORDINARIO DI CHIRURGIA GENERALE, UNIVERSITA’ DI VERONA. Udine, 29 aprile 2006. IL PARADOSSO ISTOGENETICO. IL PARADOSSO ISTOGENETICO. NEI TUMORI DEL PANCREAS. NEI TUMORI DEL PANCREAS.

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Tumori del pancreas: ruolo della chirurgia

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Presentation Transcript

  1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Tumori del pancreas: ruolo della chirurgia Paolo Pederzoli ORDINARIO DI CHIRURGIA GENERALE, UNIVERSITA’ DI VERONA Udine, 29 aprile 2006

  2. IL PARADOSSO ISTOGENETICO IL PARADOSSO ISTOGENETICO NEI TUMORI DEL PANCREAS NEI TUMORI DEL PANCREAS IL "GOLPE" DELLA MINORANZA IL "GOLPE" DELLA MINORANZA INCIDENZA INCIDENZA COMPONENTE ISTOTIPO vs. vs. STRUTTURALE TUMORALE STRUTTURE TUMORI tumore endocrino epitelio insulare 2% 1%-2% T.E.F.; T.E.N.F. adenocr. duttale epitelio duttale 3% 90% tumori cistici tessuto ~ ~ 10% cellulo-adiposo epitelio acinare 85% tumore acinare 1%

  3. Esperienza chirurgica: 3113 pz.(1990 - 2005)

  4. “The silent killer”: il duttale

  5. I “numeri” del carcinoma del pancreas • 5a causa di morte nei paesi occidentali • Incidenza e prevalenza sovrapponibili • Resecabilità non superiore al 20% • Sopravvivenza a 5 anni <1-2%

  6. Il sospetto clinico di adenocarcinoma • 70% dei pazienti > 60 anni • Presenza di astenia • Calo ponderale • Testa • Dolore • Ittero • Turbe del transito • Diabete • Corpocoda • Dolore • Diabete Il laboratorio “specifico”: del Ca 19-9 (20% della popolazione non lo esprime)

  7. La definizione degli scenari clinici vs. terapia 1. Metastasi ~ 30% 2.Infiltrazione: ~ 45% Massa pancreatica Art. e/o vena mesenterica Tripode celiaco retroperitoneo 3.Resecabile ~ 25%

  8. Scenario I Massa pancreatica con metastasi B “Tipico”: sintomi + Markers vomito ±ittero C “Atipico”: Paucisintomatico Massa grande Markers negativi Sospetto endocrino Patologo (biopsia) A “Tipico”: dolore, diabete + Markers Non vomito + ittero Chirurgia + (tipizzazione I.O.) Patologo + endoscopista (tipizzazione transcutanea)

  9. Scenario II Massa pancreatica localmente avanzata A B A B Sintomi compressivi Non sintomi compressivi (corpo - coda) (vomito ittero) (vomito ittero) ± ± Chirurgia Patologo Chirurgia Patologo Tipizzazione I.O. Tipizzazione Tipizzazione I.O. Tipizzazione transcutanea

  10. Scenario III Scenario III Massa pancreatica resecabile Massa pancreatica resecabile Giudizio di operabilità Giudizio di operabilità Chirurgia Chirurgia La sala operatoria La sala operatoria

  11. Cosa interessa al chirurgo ! Coinvogimento vascolare ! Sede - Tripode celiaco - Arteria mesenterica superiore - Arteria e vena splenica (la distanza dal tripode e dall’asse porto-mesenterico ! ) - Asse venoso porto-mesenterico

  12. Cosa interessa al chirurgo Asse venoso porto-mesenterico: l’infiltrazione Estensione : - Cranio – caudale (< 1,5 cm) - Circonferenziale < 180° > 180°

  13. I mezzi per stabilire la resecabilità ECO con MdC TC/MRI 90% circa dei casi Ecoendoscopia Laparoscopia < 10% circa dei casi

  14. I mezzi per stabilire la resecabilità Ruolo dell’ecoendoscopia Tc/MRIResecabile ma: • Ca 19.9 molto elevato • Pregresso giudizio i.o. di non resecabilità • Valutazione di down staging

  15. I mezzi per stabilire la resecabilità Ruolo della laparoscopia diagnostica Neoplasie del corpo-coda Tc/MRI Resecabile ma: Ca 19.9 molto elevato o CEA elevato (sospette meta epatiche e/o peritoneali occulte)

  16. Il si operi! L’area di rischio! SI! NO!

  17. R0 vs.R1 vs.R2 P[R0*R1]=0,14 (n.s.) P[R0*R2]=0,00001 P[R1*R2]=0,001 R0: 42.0 mesi (IC 95%:14.8-69.1) R1: 21.5 mesi (IC 95%:20.6-22.4) R2: 9.8 mesi (IC 95%:6.7-12.9) p= 0.001

  18. Margine retroperitoneale positivo negativo

  19. La storia (ri)comincia da qui! Sopravvivenza dopo resezione (n= 184) 1997- Ottobre 2004 Mediana: 21.4 mesi (95%CI: 18.2-24.6)

  20. La chirurgia da “sola” non basta!! …at the beginning of any P.C. discussion is that “surgery is the only chance for cure …” This statement should be modified to “Radical surgery is the first step to prolong survival in patients with P.C.” W. Traverso 2004

  21. Survival rates 2-year 5-year No CRT: 37.9% 19.5% CRT: 27.7% 10.3% HR=1.23 (0.98, 1.54), p=0.078 Overall Survival by CRT

  22. Survival rates 2-year 5-year No CT: 28.7% 9.9% CT: 43.3% 23.3% HR=0.64 (0.52, 0.78), p<0.001 Overall Survival by CT

  23. Il ruolo del chirurgo nel duttale Identificare correttamente i pazienti che possono beneficiare della chirurgia ed indirizzare gli altri verso una terapia neoadiuvante o la chemioterapia più appropriata.

  24. I “cistici”

  25. I tumori cistici Classificazione Istopatologica Cistoadenoma Sieroso (SCAs) B/M (?) Cistoadenoma Mucinoso (MCAs) B/UBB Cistoadenocarcinoma Mucinoso (MCCas) M Neoplasie Intraduttali papillari mucinose (IPMNs) B/UBB/M Tumore Solido Cistico(PCNs)B/M Comportamento Biologico: B: benigno, UBB: Comportamento Biologico incerto, M: maligno In Verde il comportamento biologico prevalente

  26. I tumori cistici …una storia diversa dall’adenocarcinoma

  27. “Le lesioni cistiche del pancreas” La nostra esperienza (1990 - 2005): 1285 pazienti resecati per neoplasia pancreatica

  28. Tumori cistici – 1990-2005 1990-1995 1996-2000 2001-2005 67 % 67 % 47 % ...più li conosci, meno li demolisci!

  29. I tumori cistici DIAGNOSI * Storia clinica ed esame obiettivo * Imaging * Agoaspirato * Chirurgia * Anatomia Patologica

  30. “Le lesioni cistiche del pancreas” Una “storia” troppo spesso….muta Tumori cistici a comportamento “BENIGNO”

  31. “Le lesioni cistiche del pancreas” Una “storia” troppo spesso….muta Tumori cistici a comportamento “EVOLUTIVO”

  32. I tumori cistici: la radiologia

  33. I tumori cistici Limiti dell’agoaspirato • Bassa Cellularità • Difficoltosa conferma di malignità • Possibile disseminazione intraperitoneale di mucina Mandatorio aspirato per via Ecoendoscopica

  34. La chirurgia nei tumori cistici Ruolo diagnostico e terapeutico

  35. Tumore Cistico Sieroso • Epitelioricco di glicogeno, privo di displasia • 2%dei tumori pancreatici (?) • 30% dei tumori cistici • Più comune nelle donne, (età media 50-60 aa) • Comportamento biologico benigno Epitelio cubico, monostratificato, cellule con citoplasma ricco di glicogeno

  36. Tumore Cistico Sieroso Microcistico Micro-macrocistico 20% 57%

  37. Tumore Cistico Sieroso Macrocistico 14% 9%

  38. Tumori a Comportamento biologico benigno Follow Up Chirurgia Il Tumore Cistico Sieroso Paziente asintomatico Diagnosi radiologica sicura Paziente asintomatico Diagnosi radiologica non sicura Paziente sintomatico

  39. Tumore Cistico Sieroso (1990-2003) 1990 - 2000 50% 2001-2002 24% 2003-2005 20% il passato remoto il passato prossimo il “presente” Thanks to Radiologists

  40. Tumore solido-cistico • Istogenesi incerta • Componente solida e cistica • Tipico delle donne in età giovanile. (età media in letteratura 24 anni) • Si presenta di grosse dimensioni (in media 10 cm alla diagnosi) e apparentemente ben capsulato. • Le aree cistiche sono di necrosi ed emorragia; • I sintomi si correlano alla massa • Dopo resezione buona prognosi, bassa incidenza di ricorrenze; • Isolati Reports di metastasi epatiche

  41. I tumori cistici Tumore Solido-Cistico 87.5 % 12.5 %

  42. Tumore solido-cistico: una sola opzione

  43. Tumori a Comportamento biologico benigno Tumore Solido-Cistico (1990-2005) 100%

  44. Tumori cistici a comportamento “EVOLUTIVO” Tumori cistici mucinosi • Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma • Sesso: maschio/femmina=1:9 • Sede: > 90% al corpo-coda • Non comunicano con il dotto principale • Presenza di uno stroma pseudo-ovarico

  45. Tumori cistici mucinosi (64%) (4%) (32%)

  46. I tumori cistici Cistoadenoma Mucinoso

  47. I segni di malignità

  48. Summary of Mucinous Cystic Tumors classification 1. Mucinous cystic adenomas (MCA): mild epithelial dysplasia; 2. Mucinous Cystic borderline tumors (MCB): moderate epithelial dysplasia; 3. Non invasive mucinous cystadenocarcinomas (MCCa): high grade dysplasia/ in situ carcinoma; 4. Invasive mucinous cystadenocarcinomas: presence of malignant neoplastic tissue beyond the epithelial lining of the cyst. Three degree of invasion: a. intratumoral: only the stroma of the saeptas is involved; b. confined to the tumor walls: the invasion does not go outside the stroma of the cystic tumor; c. peritumoral: involvement of pancreatic or peripancreatic tissues

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