Università degli studi di Napoli “Federico II” Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di laurea in Scienze Infermieristic

1. Università degli studi di Napoli “Federico II”Facoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di laurea in Scienze Infermieristiche e Ostetriche Nursing del bambino con stomia Rita Carrozzo Maria Caruso

2. Stomia La stomia o stoma è l'abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con l'obiettivo di: • permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale • introdurre sostanze a fini nutrizionali o terapeutici

3. Esempi

4. STOMIA Derivativa Di alimentazione Classificazione • Dal punto di vista della fisiologia:

5. Ileostomie Enterostomie Colostomie Nefrostomie STOMIE Urostomie Ureterocutaneostomie Ureteroileostomie Faringostomie Esofagostomie Gastrostomie Classificazione • Dal punto di vista della anatomia:

6. Temporanee Stomie Definitive Classificazione • Dal punto di vista temporale:

7. Cenni storici • La prima testimonianza di un intervento di stomia risale a Prassagora ( 3° secolo a.C.)

8. La prima segnalazione ufficiale di una stomia risale al 1750 per opera di William Cheselden in una paziente con un'ernia ombelicale Cenni storici

9. Il soldato Peltier ferito nella battaglia di Waterloo visse parecchi anni con una stomia "accidentale" Cenni storici

10. Cenni storici • 1776 Henry Pillore effettua la prima ciecostomia • 1783 Dubois effettua la prima colostomia sx secondo Littrè in un bambino con ano imperforato • 1793 Duret effettua la prima colostomia in un adulto • 1797 Fine effettua la prima trasversostomia • 1839 Amussat propone l'approccio extraperitoneale per via lombotomica

11. In Italia, ogni anno, vengono confezionate circa ventimila stomie per pazienti di età inferiore ai diciotto anni, tuttavia l'aspetto assistenziale per tali situazioni è stato, fino a tempi relativamente recenti, sottovalutato e poco trattato in letteratura

12. L'assistenza al bambino stomizzato costituisce una realtà sempre più emergente, anche per il perfezionamento della terapia intensiva neonatale che, oltre a permettere di salvare la vita a molti neonati, consente la sopravvivenza in situazioni premature e patologiche.

13. Le stomie in età pediatrica In età pediatrica, numerose patologie possono richiedere il confezionamento di una stomia, nei vari distretti del tratto gastrointestinale, a scopo derivativo e/o nutrizionale. Rare sono le indicazioni per malattie acquisite, mentre sempre più frequenti sono quelle per patologie congenite.

14. Patologie più frequenti che impongono il confezionamento di una stomia • il Morbo di Hirschsprung • le malformazioni ano-rettali

15. La derivazione costituisce in genere un' urgenza chirurgica differita, da affrontare in pratica entro le prime 24-36 ore di vita. L'urgenza è invece assoluta, quando si impone la decompressione di un segmento intestinale (atresie intestinali, ileo da meconio), poiché la derivazione, talvolta, rappresenta l'unica possibilità di sopravvivenza.

16. Nel bambino una stomia può essere confezionata, come nell'adulto, in un tratto qualsiasi del tubo digerente, in base al tipo di patologia e alle necessità anatomo-cliniche.

17. causa malformativa temporaneità principali caratteristiche delle stomie in età pediatrica

18. Le colostomie sono le stomie più frequenti nel bambino e la maggioranza di esse viene confezionata nel neonato/lattante per patologie malformative. Inoltre, anche nel bambino le stomie si distinguono in temporanee e definitive, a seconda che sia possibile o meno una successiva ricanalizzazione, ma nell'infanzia, fortunatamente, quelle definitive sono molto rare.

19. L'indicazione principale al confezionamento di una colostomia sono le malformazioni ano-rettali (MAR), caratterizzate da assenza dell'orifizio anale con agenesia più o meno estesa dell'ano e del retto, che si arresta a fondo cieco a varia distanza dal piano perineale. Le MAR basse sono corrette, nei primi giorni di vita, con un unico intervento, mentre in caso di MAR alta alla nascita si confeziona una colostomia.

20. La stomia viene oggi preferibilmente eseguita con la tecnica `a stomi separati', di solito nel punto di passaggio fra discendente e sigma. Si tratta di una colostomia a doppia canna bistomale, con i due stomi divisi da un ponte di cute. Sull'addome del bambino sono quindi visibili due colostomie: delle due, in genere, quella posta più in alto, da cui fuoriesce l'effluente, comunica con l'ansa colica più prossimale, mentre quella posta più in basso, che corrisponde all'ansa colica distale, comunica con il tratto rettale a fondo cieco che, in questo modo, risulta completamente escluso dal transito fecale.

21. Questo tipo di colostomia permette la decompressione dell'intestino, consentendo l'evacuazione delle prime feci del neonato (meconio), diminuisce il rischio di infezioni durante la correzione della malformazione e facilita l'esecuzione di alcune indagini diagnostiche. Consente, inoltre, di salvaguardare l'apparato urogenitale da possibili contaminazioni e, soprattutto, permette la normale crescita del bambino.

22. Assistenza infermieristica: aspetti generali, educativi e riabilitativi L'assistenza infermieristica pediatrica si propone non solo di comprendere e soddisfare i bisogni fisiologici individuali del bambino, ma anche di mettere al centro le sue necessità psicologiche e affettivo-familiari e quelle dei genitori. Tale assistenza considera le diverse caratteristiche di ogni bambino, le diverse fasce d'età e le particolari caratteristiche dell'ambito familiare e socio-culturale in cui il bambino vive.

23. Egli è, infatti, un individuo in crescita e in formazione con problemi, bisogni e modalità di espressione soggettivi ed è in rapporto a tale variabilità che devono essere adeguate e modulate la risposta assistenziale e la relazione d'aiuto infermieristica

24. Per assistere un bambino è indispensabile saper comunicare, ascoltare e porsi in relazione. Si configura perciò una relazione assistenziale complessa, che non si esaurisce nella mera esecuzione degli atti tecnici, ma persegue l'obiettivo di umanizzare l'assistenza, vista nel senso più complesso del 'curare' e del `prendersi cura'.

25. L'infermiere deve sempre considerare l'evidente implicazione del ruolo dei genitori e delle persone di riferimento socio-educativo sullo sviluppo del bambino che, infatti, è un individuo `fisiologicamente' dipendente da altri, di norma i genitori, con i quali costituisce una vera e propria Unità Bambino-genitore

26. La valutazione e la promozione dell'autonomia nell'auto-assistenza da parte di tale unità rappresenta uno dei cardini dell'infermieristica pediatrica. Bisogna, perciò, creare i presupposti perché si riesca a portare i genitori all'accettazione e al coinvolgimento, per far loro acquisire nozioni e capacità che consentano di affrontare la situazione nel modo più tranquillo ed efficace possibile.

27. È indispensabile: sviluppare un programma di intervento che veda l'infermiere impegnato nel prendersi cura del bambino e della sua famiglia, impostare un processo assistenziale incentrato sulla famiglia, vista come fonte sia di cure sia di sicurezza emotiva del bambino stesso, Impostare un'intensa attività educativa rivolta ai genitori addestrandoli sulle pratiche quotidiane necessarie per gestire la stomia a domicilio.

28. Nel bambino più grande e nell'adolescente è importante che la riabilitazione inizi, se possibile, prima ancora che la stomia venga confezionata, stabilendo fin da subito un rapporto di fiducia. Il bambino ha l'esigenza e il diritto di essere adeguatamente informato ed è opportuno non nascondere la verità.

29. Spesso, infatti, egli ha paura perché non possiede sufficienti conoscenze e, in tale frangente, gli aspetti che rimangono oscuri nella sua mente vengono presto sostituiti da pensieri che portano ad una visione alterata della realtà. Il bambino, di conseguenza, può trarre proprie fantasiose conclusioni che sono motivo di ulteriore disagio. Così, la conoscenza e la consapevolezza della modificazione corporea può evitare distorsioni di interpretazione, turbamenti psicologici e fornire un senso di controllo e la capacità di cooperare.

30. Il livello di partecipazione attiva del bambino dipende naturalmente dalla sua età e dalle sue capacità: è per questo motivo che nei primi anni di vita, sono i genitori a decidere per i propri figli. Codice Deontologico punto 4.11 "l'infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l'opinione del minore rispetto alle scelte terapeutiche in relazione alla sua età ed al suo grado di maturità".

31. Ogni qual volta sia indicato e appena è possibile, quindi, è necessario coinvolgere il bambino nel processo decisionale, garantendogli tutte le opportunità di essere informato, sia dai genitori sia dall'infermiere

32. L'assistenza infermieristica nelle fasi pre, peri e post-operatoria aspetti generali, che si riferiscono al nursing comune a tutti gli interventi di chirurgia pediatrica, aspetti specifici, relativi all'assistenza legata alla patologia di base e all'intervento di confezionamento della stomia, e si realizza tramite interventi di natura tecnica, relazionale e educativa.

33. Quando l'età e le condizioni di salute del bambino lo consentono, è fondamentale attuare un'assistenza pre-operatoria specifica che consiste nella preparazione generale, locale, intestinale e psicologica del bambino e/o dei genitori.

34. Nei bambini sopra i tre anni può essere utile una preparazione psicologica attuata tramite la ludo-terapia, per aiutarli a comprendere e ad accettare la stomia. Per quanto riguarda l'aspetto psicologico dei genitori, è determinante, quando possibile, una buona informazione pre-operatoria, per renderli consapevoli dei problemi assistenziali che una stomia comporta, in modo che possano essere più preparati ad affrontare la nuova situazione.

35. Prima dell'intervento, un momento importante è rappresentato dalla scelta del punto di abboccamento della stomia (posizionamento): l'individuazione della sede più idonea della stomia è essenziale, infatti, per personalizzare la stomia e per il benessere del bambino ma, in campo pediatrico, soprattutto nel neonato, spesso non è possibile perseguire la soluzione migliore. Nella maggioranza dei casi si tratta, infatti, di interventi d'urgenza e le condizioni dell'addome, sia per le dimensioni sia per la patologia, non lo permettono.

36. Ci sono, comunque, alcuni criteri cui bisogna far riferimento: ad esempio, la stomia dovrebbe essere posta lontano da rilievi ossei, dall'inguine, dal cordone ombelicale e dalla ferita laparotomica, sia per prevenire le infezioni e le complicanze da malposizionamento, sia per favorire l'applicazione del sacchetto.

37. In caso di intervento d'elezione, soprattutto nel bambino più grande, la sede della stomia, quindi, dovrebbe essere sempre correttamente identificata. Una posizione adeguata permette, infatti, un'agevole ed autonoma gestione e cura della stomia da parte dell'enterostomista e/o dell’infermiere e soprattutto, in seguito, dai genitori e/o dal bambino stesso, con la sicurezza che il dispositivo non si stacchi e una maggiore libertà di movimento del bambino.

38. 1 5 2 6 3 7 4 Posizionamento della stomia • E' un momento fondamentale da cui dipenderà la corretta funzionalità e la ottimale gestione dello stoma • La corretta posizione sarà lontana da: • Margine costale • Ombelico • Cicatrici pregresse • Pieghe adipose • Linea della vita • Incisione principale • Cresta iliaca

39. Posizionamento • Applicando un bollino adesivo*, si dovrà inoltre verificare l'esatto posizionamento nelle diverse posture: • Eretta • Supina • Seduta *in alternativa al bollino si potrà usare anche una normale placca da stomia

40. Posizionamento Individuato l'esatto punto lo si disegnerà con una matita dermografica prima di rimuovere il bollino

41. Particolare attenzione va posta nella scelta della sede ai bambini con disabilità o handicap motori ed è opportuno prendere in considerazione gli eventuali presidi ortopedici (busto, tutori, ecc.).

42. Immediata Tardiva prime 48 ore L'assistenza post-operatoria dalle 48 h alla dimissione comprende attività generali e interventi relativi alla sorveglianza e alla medicazione della stomia e della cute peristomale (stoma-care)

43. Post - operatorio immediato L'assistenza generale mira essenzialmente a mantenere o a ripristinare le condizioni cliniche e psico-fisiche del bambino, valutando anche il dolore. • Impostazione della terapia infusionale • Controlli ematochimici • Terapia antibiotica • Terapia antalgica

44. Post - operatorio immediato Nel post-operatorio immediato la prevenzione, il riconoscimento e la cura delle complicanze stomali e secondarie all'intervento rappresentano le priorità assistenziali. La prevenzione delle patologie stomali avviene tramite l'applicazione del sistema di raccolta e di protezione cutanea più idoneo, la valutazione frequente delle condizioni della stomia (aspetto, dimensioni, colorito) ed il controllo della ripresa delle funzioni intestinali e del tipo e quantità degli effluenti.

45. La prima apparecchiatura della stomia dovrebbe avvenire in sala operatoria o, quando ciò non si è verificato, entro le prime ore. Dove le dimensioni dell'addome lo permetto, viene solitamente posizionato un sistema a due pezzi al fine di evitare la rimozione precoce del dispositivo (con possibili danni alla giunzione muco-cutanea e/o lesioni alla cute peristomale). Il sistema due pezzi permette, infatti, di lasciare la placca in sede per più giorni, evitando ripetuti traumi della cute e frequenti manipolazioni del bambino con minori sofferenze. Il sacchetto deve essere inoltre trasparente e a fondo aperto. 1 pezzo con oblò 2 pezzi (soffietto)

46. Può essere utile anche rafforzare la protezione cutanea mediante l'uso di tinture, film e pasta protettiva applicate nell'area intorno allo stoma. Il mantenimento dell'integrità cutanea è, infatti, un obiettivo del postoperatorio e, tramite un corretto stoma-care, è possibile mantenere integre le caratteristiche chimico­fisiche della delicata cute del bambino.

47. Le complicanze delle stomie pediatriche sono, infatti, sostanzialmente le stesse dell'adulto (Necrosi, Emorragia, Prolasso dell’ansa, Ascesso peristomale, Retrazione dell’ansa) ma, fra tutte, con maggiore frequenza si riscontra la dermatite peristomale. Può essere causata dagli effluenti, se non drenati correttamente, poiché piuttosto liquidi e particolarmente irritanti a causa del loro contenuto estremamente aggressivo (specialmente in caso di digiunostomia decompressiva ed ileostomia).

48. La dermatite può derivare anche dalle procedure igieniche e di sostituzione del sacchetto a seguito del trauma che la cute stessa subisce per azione abrasiva nelle ripetute e spesso troppo frequenti manovre di applicazione e rimozione dei sistemi di raccolta.

49. queste procedure possono, infatti, provocare sulla delicata pelle del piccolo un'irritazione meccanica da `tensione' e da `strappo' in aggiunta ad un'irritazione chimica da parte degli adesivi e dei detergenti utilizzati per la pulizia della cute. Da evitare.... Etere Alcool Cloro derivati

50. Queste dermatiti, qualunque sia la causa che le ha provocate, nel bambino hanno la caratteristica di peggiorare rapidamente. Una possibile sovrainfezione di agenti patogeni (dermatiti batteriche o micotiche), inoltre, può aggravare il quadro clinico. Per questo, la dermatite è un evento da prevenire o curare al suo primo insorgere, soprattutto, per evitare il fastidio del bambino ed alleviare le sofferenze per il genitore che deve medicarlo.