Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Riabilitazione Psichiatrica

1. Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Riabilitazione Psichiatrica PSICOPATOLOGIA GENERALE:PENSIERO Armando Piccinni

2. Il pensiero (a) “Pensare è connettere… analizzare… giudicare… mettere in relazione; pensare è attività, è un processo volontario.” Bleuler, 1907 [definizione che evidenzia la multiformità delle funzioni e delle manifestazioni del pensiero] “Pensare è quell’attività mentale che segue ad un problema e precede la sua risoluzione. Per “problema” si intende qualunque stimolo che richiede una risposta che varia in funzione del contesto interno o esterno al soggetto. “ Cognitivismosperimentale

3. Il pensiero (b) “Pensare è un’attività complessa e orientata che opera su delle rappresentazioni mentali più o meno astratte (concetti) in funzione di un sistema simbolico e di una logica di riferimento”. Approccio fenomenologico “Processo di formazione e articolazione delle idee, per coerenza logica, ragionamento e associazione “ “Non è possibile accedere direttamente al pensiero altrui; rimane invece la possibilità di una sua esperienza diretta mediante l’auto osservazione “ Jasper, 1913

4. Tipi di pensiero Pensiero fantastico: creazione di immagini e idee che non hanno una realtà esterna (fantasia positiva, f.p.) o negazione di eventi esterni (fantasia negativa, f.n.) Può essere: - essere di breve durata [p.es., immagino quello che mi chiederanno all’esame (f.p.) o come avremmo potuto evitare un incidente (f.n.)]; - uno stile di vita deliberato (“pensiero dereistico”: tipico dei timidi) o fuori controllo (“pseudologia fantastica” o “mentire patologico”: il soggetto crede alle proprie fantasie che tratta come reali) Fish, 1967

5. Tipi di pensiero Pensiero immaginativo:uso guidato della fantasia per costruire progetti per la vita quotidiana (p. es., gestante vs futuro bambino). Non trascende i limiti del razionale. Non è confinato alla risoluzione di problemi immediati. Pensiero razionale:uso della logica senza interferenze della fantasia. Si utilizza per riconoscere, analizzare e risolvere i problemi. I 3 tipi di pensiero possono essere contemporaneamente attivi e mescolati tra loro Fish, 1967

6. Elementi costitutivi del pensiero Contenuto(o messaggio):è alla base della comunicazione e comprende anche i contenuti di coscienza e i vissuti soggettivi. Forma(o codifica del messaggio):modalità di codifica e trasmissione del messaggio. Possibili alterazioni: del contenuto ma non della forma (p. es., delirio cronico strutturato); della forma ma non del contenuto* (p. es., disorganizzazione ideativa senza delirio); c) del contenuto che richiedono obbligatoriamente anche alterazioni della forma (p. es. creazione di neologismi) * Non essendo possibile accedere direttamente alla modalità di formazione del pensiero altrui, le alterazioni formali sono dedotte indirettamente dall’osservazione e dall’analisi della comunicazione. Questo significa accettare implicitamente che vi siano rapporti stretti tra le modalità di codifica intrapsichica del messaggio e modalità di espressione comunicativa.

7. Appare alquanto impropria la distinzione tra disturbi formali e di contenuto, in quanto nel delirio si manifestano anche alterazioni della “forma” del pensiero. Inoltre la stessa delimitazione tra disturbi formali del pensiero e disturbi del linguaggio, essendo il pensiero mediato dal linguaggio, non è in pratica sempre operabile. Cioni e Poli, 2005

8. DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO

9. Deliri e altre idee erronee Idee deliranti si chiamano in modo vago tutti i falsi giudizi che posseggono in elevata misura, anche se in modo impreciso, le seguenti caratteristiche (3 criteri “fondamentali”): a) la straordinaria convinzione con cui vengono mantenuti (certezza soggettiva); b) la non influenzabilità dall’esperienza concreta e da confutazioni stringenti (incorregibilità); c) l’impossibilità del contenuto (falsità) Jasper, 1913

10. Deliri e altre idee erronee Certezza soggettiva Criterio chiaro ma aspecifico (es., vale anche per convinzioni religiose o filosofiche che non sono idee deliranti). Incorregibilità Più specifico, consente di differenziare i deliri da alcune certezze soggettive che possono essere discusse criticamente e, se le evidenze sono contrarie, talvolta essere riviste. Falsità Criterio importante ma problematico per la relatività del giudizio di realtà: stesso evento “normale” o “patologico” in contesti sociali, culturali o storici diversi (p. es. fattura).

11. Il delirio nel DSM IV “Falsa1convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta2 contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del contrario3. La convinzione non è di quelle ordinariamente accettate dagli altri membri della cultura o sub-cultura della persona1. Quando riguarda un giudizio di valore è considerata delirio solo se tale giudizio è così estremo da sfidare la credibilità”. 1falsità 2 certezza soggettiva 3incorreggibilità

12. Limiti dei criteri del DSM IV maggior peso al criterio di falsità, valutata in base alla devianza rispetto alle opinioni del gruppo di appartenenza; b) riferimento solo alle deduzioni riguardanti la realtà esterna; quelle relative alla realtà interna (p.es. deliri di trasformazione somatica, di colpa o ipocondriaci) sono considerate “alterazioni dell’esperienza”.

13. Il delirio nell’ICD 10 Manca una definizione di delirio ma se ne fa riferimento nei disturbi mentali organici, nell’abuso di sostanze, nella schizofrenia e nei disturbi dell’umore. Ne viene esclusa la presenza nei “disturbi nevrotici”.

14. Autocentricità del delirio Le convinzioni possono riguardare: A) la propria unicità fisica e psichica (p. es. “ho mal di testa”, “sono triste”) B) la relazione tra Sé e il mondo (p. es. “Francesco è mio amico”) C) valutazioni e giudizi sul mondo esterno (p. es. “Dio esiste”) Le convinzioni deliranti sono molto spesso di tipo B, spesso di tipo A, raramente di tipo C: al centro del delirio c’è sempre il soggetto, anche quando le tematiche sono di natura filosofica, scientifica o religiosa (idee di autoriferimento personale). Nei casi dubbi il criterio di autocentricità aiuta a differenziare il delirio dalle semplici convinzioni con carattere di “certezza soggettiva”, “immodificabilità”, “falsità”.

15. Dimensioni di gravità del delirio Convinzione: grado di certezza della credenza delirante; Estensione: grado di coinvolgimento delle aree di vita del paziente nel delirio; Bizzarria: grado in cui la credenza delirante si discosta dalla realtà consensualmente accettata in quella cultura; Disorganizzazione: grado in cui la credenza delirante ha una consistenza interna, una logica e una sistematizzazione; Risposta affettiva: grado di preoccupazione suscitato dalle credenze deliranti; Comportamento deviante: grado di reazione alla credenza delirante Kendler, 1983

16. Variazioni temporali Fase 0: Delirio in atto. Critica assente. Stabilità temporanea. Fase 1: Critica oscillante. Alternanza di fasi con distacco critico (anche se incongruo) e fasi di totale assenza di critica e di piena partecipazione al delirio. Fase 2: Critica incongrua. Distacco critico continuo vs l’esperienza delirante che non è però considerata una condizione patologica ma è negata o attribuita a cause illogiche o incongrue. Fase 3: Critica congrua. Corretto distacco critico vs il vissuto delirante correttamente considerato di natura patologica. La rievocazione dell’esperienza causa ancora una evidente rispsota emozionale. Fase 4: Normalità. Distacco critico totale, assenza di risonanza emozionale nella rievocazione.

17. Idee prevalenti Credenza solitaria, abnorme, la cui natura non è né delirante né ossessiva, ma preoccupante per il grado in cui domina la vita di chi ne è affetto. McKenna, 1984 Contenuti: gelosia, ipocondria, dismorfofobia, transessualismo, anoressia nervosa, querulomania Caratteristiche: idea accettabile, comprensibile, non necessariamente falsa o irragionevole, vissuta in modo determinato e ripetitivo (l’intera vita ruota intorno a quest’idea) Conseguenze: disfunzioni sul piano socio-lavorativo, sofferenza per sé o per gli altri

18. Idee prevalente vs delirio Idea prevalente Delirio Accessibilità alla critica SI NO Consapevolezza malattia SI NO

19. Idee prevalente vs idea ossessiva Idea prevalente Idea ossessiva Intrusività NO (+) SI (+) Estraneità contenuto NO SI Persistenza SI < vs I. ossessiva Resistenza SI (+) NO (vissuto accettato) Compulsioni NO (+) SI (+)

20. Modalità di presentazione del delirio Primari:fenomeni primari inderivabili, indipendenti da qualsiasi esperienza psichica, psicologicamente indeducibili e quindi incomprensibili DELIRI Secondari:derivabili da altri fenomeni psicopatologici

21. Modalità di presentazione del delirio: deliri primari Percezione delirante:percezione reale a cui, senza motivo comprensibile, viene attribuito un significato abnorme, in genere autoriferimento. Si sviluppa in 2 stadi: l’oggetto diventa significativo all’interno di un campo di sensazioni e viene percepito; l’oggetto viene investito di un significato delirante; L’alterazione non riguarda ciò che è percepito ma il suo significato simbolico e tra l’uno e l’altro stadio possono intercorrere anche anni.

22. Un paziente credeva che la sua mente fosse controllata da un congegno elettronico. Si lamentava che ciò fosse cominciato quando, cinque anni prima, avendo sollevato il ricevitore del telefono, aveva sentito un insolito clik. La convinzione delirante rimase solo per qualche mese. Sims, 1997

23. Modalità di presentazione del delirio: deliri primari Intuizione delirante:convinzione chiaramente falsa o impossibile che compare all’improvviso (‘a ciel sereno’) senza che il paziente sia in grado di dare una spiegazione. L’elemento patologico non sta nell’alterato rapporto tra oggetto e significato, come nella percezione delirante, ma nel contenuto [distinzione non sempre agevole, l’alterazione del significato è sempre presente]

24. Modalità di presentazione del delirio: deliri primari Atmosfera delirante: sensazione che “il mondo stia cambiando”, che “stia succedendo qualcosa di strano”, che tutto sia diventato “sinistro”, “sconosciuto”. Il paziente, che si sente personalmente coinvolto in queste trasformazioni, si sente a disagio, perplesso, teso. Spesso è una modalità di esordio di un delirio strutturato (percezione o intuizione); può anche essere persistente. Il passaggio al delirio pieno è vissuto con sollievo dal paziente.

25. Modalità di presentazione del delirio: deliri primari Ricordi deliranti (o deliri retrospettivi): spiegazione delirante di avvenimenti passati. Il delirio è proiettato all’indietro nel tempo e può avere le caratteristiche della percezione e dell’intuizione delirante.

26. Modalità di presentazione del delirio: deliri secondari Interpretazioni deliranti: rappresentano il tentativo di dare un senso ad esperienze abnormi (es. deliri di persecuzione derivanti da voci minacciose) Elaborazioni deliranti: derivano da un delirio primario (ad es. la convinzione di essere controllato che elaborata, porta alla convinzione di essere nel mirino dei servizi segreti) Deliri olotimici: derivano da uno stato affettivo alterato (es. i deliri di colpa e rovina del depresso) Deliri caratterogeni: sviluppi deliranti a base caratterogena su innesco di eventi significativi (eventi chiave) (es. deliri di riferimento e persecuzione in soggetti “sensitivi”).

27. Origini del delirio Il delirio è totalmente incomprensibile e deriva direttamente da alterazioni cerebrali Schneider Malattia mentale -> cambiamento personalità -> aggiustamento dei significati del mondo intorno a sé -> atmosfera delirante -> percezione delirante Hagen Alterazione dell’affettività -> incapacità del paziente di gestirla o esprimerla -> perdita delle facoltà associative -> delirio Bleuler

28. Origini del delirio Personalità premorbosa “sensitiva” (marcata emotività con difficoltà di esprimere i sentimenti; difficoltà di comunicazione con gli altri; rigida adesione alle norme sociali; ipercontrollo, sospettosità) -> idee sensitive di riferimento -> ‘esperienza chiave’ -> deliri riferimento Kretschmer Tutti i deliri hanno un significato comprensibile in termini di esperienze interiori (Freud) o in base al contesto sociale (Laing)

29. Contenuti dei deliri Le tematiche deliranti hanno elevata stabilità trasversale (culture diverse) e longitudinale (epoche diverse). I contenuti variano in rapporto al momento storico, al contesto socioculturale ed alla cultura specifica del singolo soggetto. Tuttavia si rilevano tipi di contenuto ricorrenti, probabilmente espressivi delle fondamentali tematiche esistenziali dell’uomo: l’integrità corporea, la minaccia proveniente dall’esterno, la perdita, l’affermazione di sè.

30. Deliri comuni: Persecuzione Convinzione di essere oggetto di attenzione ostile (osservato, spiato, seguito, controllato, al centro di complotti o macchinazioni) da parte di persone conosciute o sconosciute (mafia, spionaggio, partiti politici o potenze non identificate). Si ritrova in: Schizofrenia (spesso associato a deliri di influenzamento e di riferimento e ad allucinazioni); Disturbo Delirante,tipo di Persecuzione (fissità tematica, alta strutturazione, persistenza); Disturbi dell’umore (soprattutto mania). Deliri comuni: Veneficio (variante D. persecuzione)

31. Deliri comuni: Riferimento Convinzione che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un significato particolare, insolito o allusivo a connotazione ostile e minacciosa. A differenza del delirio di persecuzione, manca un contenuto chiaro e ben strutturato.

32. Deliri comuni: Influenzamento Convinzione che il pensiero, il comportamento o la volontà sono modificati contro la propria volontà (telepatia, attrezzature elettroniche, televisione ecc.) Sono D. influenzamento (o disturbi formali del pensiero?): Inserimento del pensiero: alcuni pensieri non sono realmente propri ma indotti abusivamente da altri con finalità ostili; Furto del pensiero: i propri pensieri sono rubati con finalità ostili; Trasmissione del pensiero: pensieri, emozioni, ricordi, desideri sono diffusi e di pubblico dominio attraverso meccanismi telepatici

33. Deliri comuni: Gelosia Prevalenza: uomini, > 40 anni. Convinzione dell’infedeltà, soprattutto sessuale, del partner; si associano continua ricerca di indizi, tendenza a considerare “prove” fatti irrilevanti, assoluta certezza anche in assenza di dati oggettivi. Si ritrova in: Disturbo Delirante, tipo di Gelosia;Alcolismo cronico; Episodio Depressivo Maggiore

34. Deliri comuni: Erotici Prevalenza: donne. Mania: convinzione di avere attrattive sessuali fuori dal comune, di essere oggetto di corteggiamenti, di ricevere continue proposte sessuali, di poter fare conquiste sessuali e sentimentali di ogni tipo. D. Delirante, tipo Erotomanico: l’oggetto è un’unica persona, quasi sempre un uomo più anziano, di ruolo sociale e di censo nettamente più elevato e mai direttamente conosciuto (rischio = Stalking). Schizofrenia: la convinzione è di avere rapporti sessuali con Dio (o altre entità); spesso si associano allucinazioni cenestesiche genitali che confermano la “realtà” dell’attività sessuale.

35. Deliri comuni Grandezza Convinzione di essere ricco, potente, superiore; identificazione con personaggi - storici o contemporanei - potenti, influenti o ricchi. Sensazione di avere poteri sovrannaturali, di aver fatto scoperte eccezionali Mistici Convinzione di avere una comunicazione diretta con Dio, di essere una divinità o un messaggero di Dio e comportarsi come tale. I contenuti variano in relazione al contesto socio-culturale e al periodo storico

36. Deliri comuni: Rovina Convinzione di essere responsabile di danni e di sciagure di ogni tipo sulla base di avvenimenti irrilevanti o inesistenti. Convinzione di aver condotto se stesso e i familiari alla rovina economica e al disprezzo sociale. Idea che continuare a vivere significhi perpetuare questa condizione di consapevolezza, di rovina propria, dei familiari, degli amici o addirittura dell’universo intero (alto rischio di suicidio o di omicidio-suicidio). Si ritrovano in: Depressione Maggiore, Schizofrenia, Epilessia, Disturbi organici

37. Deliri comuni: Ipocondriaci Convinzione di soffrire di una grave malattia (neoplastica, infettiva o non ancora scoperta) che sfugge a ogni accertamento diagnostico. La negatività degli accertamenti non modifica il convincimento. Si ritrovano in: Disturbi Deliranti, tipo Somatico; Episodio Depressivo Maggiore (anziani e soggetti di basso livello socio-culturale); Disturbi organici (trauma cranico, abuso di sostanze) (giovani)

38. Deliri rari o a contenuto inusuale Di negazione (o nichilistico) Negazione dell’esistenza di sé, di una parte del proprio corpo o del mondo circostante. Si associano deliri insoliti e bizzarri relativi alle funzioni somatiche (“…il mio intestino non esiste più e al suo posto esiste solo sostanza putrefatta…”) o al mondo (“…il mondo è finito, non esiste più… tutti gli abitanti della terra sono morti…). Si ritrova in: Episodio Depressivo Maggiore, Schizofrenia, Disturbi organici

39. Delirio di negazione Suggerirei il nome di “deliri nichilistici” (delirio di negazione) per descrivere la condizione dei pazienti cui faceva riferimento Griesinger, in cui la tendenza alla negazione era spinta al suo grado estremo. Se si chiedesse loro il nome o l’età, essi non avrebbero né l’uno né l’altra - sono forse mai nati? Non erano nati. Chi erano il loro padre o la loro madre? Essi non hanno né padre né madre, moglie o figli. Hanno mal di testa o dolore allo stomaco o in qualsiasi altra parte del corpo? Non hanno testa né stomaco e qualcuno addirittura non ha corpo. Se gli si mostra un oggetto, una rosa o un altro fiore essi rispondono “questa non è una rosa, non è per niente un fiore”. In alcuni casi la negazione è totale. Nulla esiste più, neppure loro stessi. Cotard, 1882

40. Deliri rari o a contenuto inusuale Di pregiudizio(variante del delirio di persecuzione) Convinzione di essere offeso, trascurato, non considerato. I responsabili delle discriminazioni spesso sono organizzazioni, talvolta specifiche persone, raramente non identificabili. Koro Convinzione della riduzione, fino alla completa scomparsa, del pene (soprattutto culture orientali).

41. Deliri rari: Falsi riconoscimenti deliranti S. di Capgras: convinzione che una persona familiare, con cui c’è un forte legame, sia stata sostituita da una copia esatta (sindrome del sosia); S. di Fregoli: convinzione che un estraneo sia in realtà una persona familiare; S. da intermetamorfosi: convinzione che una persona familiare sia stata trasformata fisicamente e psicologicamente in un’altra persona (in genere uno sconosciuto); S. dei doppi soggettivi: convinzione che un’altra persona sia stata fisicamente trasformata in sé (duplicazione di sé)

42. Sindrome di Capgras “Una paziente chiede del proprio marito: Chi è quel signore che ogni sera conduce i miei familiari a farmi visita? E’ un impostore: sta a casa ad aprire tutte le lettere di mio marito. In ogni modo, almeno paga i conti di casa… In effetti, è vero che assomiglia a mio marito assai da vicino, non fosse che è un po’ più grasso di lui…”. Sebbene essa sia incapace di descrivere una qualsiasi differenza tra quest’uomo e suo marito, è fermamente convinta che si tratti di un impostore che per qualche subdola ragione recita la parte di suo marito. Sims, 1997

43. Collocamento della sindrome di Capgras La sindrome di Capgras non è un’entità clinica separata ma un sintomo che si ritrova nella schizofrenia (63%), nei disturbi bipolari (13%) e nei disturbi mentali organici 24%. Berson, 1983 Gli stati di errata percezione delirante dovrebbero essere considerate sindromi psichiatriche definite e con proprie caratteristiche neuropsicologiche. I sintomi, in parte simili a quelli del disturbo del giudizio di identità o unicità, indicano una disfunzione dell’emisfero destro. Cutting, 1991

44. Deliri rari: di infestazione (o S. di Ekbom, 1938) Convinzione di essere infestato a livello cutaneo da piccoli organismi visibili a occhio nudo. Compare intorno ai 50 anni in soggetti con particolare attenzione alla pulizia ed è spesso precipitata da una malattia della pelle reale: Sensazioni cutanee abnormi -> illusioni tattili -> elaborazione delirante strutturata Si ritrova: Schizofrenia paranoide; Depressione maggiore, Disturbi organici (delirium tremens, cocaina, malattie cerebrovascolari, demenza) Possibile correlazione con alterazioni talamiche

45. Delirio di infestazione Una donna di 49 anni madre di 4 figli, uno dei quali aveva sviluppato un disturbo schizofrenico, si lamentava di dolori ricorrenti alla vagina, che lei spiegava come dovuti ad un parassita che era migrato lì dallo stomaco, dove le aveva causato dolore epigastrico, diagnosticato in precedenza come ernia iatale. Descriveva il parassita che si spostava nel circolo sanguigno, responsabile di diversi dolori che aveva provato in passato. Affermava di aver espulso con le feci molti piccoli vermi rossi e i loro escrementi e, una volta, anche una rana di 5 centimetri! Sims, 1997

46. Deliri rari: Follia a due Trasferimento del delirio da un soggetto psicotico (Principale) a una o più persone (Associati) che sono a stretto contatto con lui. 1. Follia imposta: il delirio viene trasmesso da un paziente psicotico ad uno che in precedenza non lo era. La separazione può determinare la remissione dei sintomi nell’Associato (spesso persona socialmente svantaggiata); 2. Follia comunicata: l’Associato, dopo aver a lungo resistito, subisce il contagio dell’idea delirante e la conserva anche dopo la separazione; 3. Follia indotta: un soggetto già psicotico aggiunge ai propri i deliri di un’altra persona; 4. Follia simultanea: due o più persone diventano contemporaneamente psicotiche e condividono lo stesso sistema delirante. Il principale è sempre psicotico, l’Associato può esserlo o no.

47. DISTURBI FORMALI DELPENSIERO

48. Componenti di base del pensiero Il pensiero è caratterizzato da: • Finalizzazione • Struttura concettuale • Sistema simbolico di riferimento • Logica di riferimento • Quantità di associazioni impiegate (per raggiungere l’obiettivo) • Procedure di controllo

49. Psicopatologia dei disturbi formali del pensiero Rilevare e valutare i disturbi formali del pensiero è complicato perché: a) la valutazione si basa sulla comunicazione verbale e non verbale del soggetto e questo significa accettare l’assunzione che aspetti formali e comunicativi siano strettamente correlati; b) è spesso difficile (soprattutto nell’ambito dei deliri) distinguere tra alterazioni “formali” e “di contenuto”; c) è descritto un numero elevato di possibili alterazioni, spesso non chiaramente distinguibili

50. Strumenti di valutazione dei disturbi del pensiero A) Eloquio e altre espressioni del pensiero (p. es. documenti scritti). Non sempre l’eloquio traduce le caratteristiche del pensiero (p. es., estrema accelerazione ideica -> mutismo) B) Autopercezione del soggetto (p. es. “provo una grande fatica a collegare le idee…”; “ho l’impressione che i miei pensieri corrano tanto da non riuscire a stargli dietro”)