Neurobiologia del Gioco d’Azzardo Patologico Eugenio Aguglia U.C.O. Clinica Psichiatrica – Università di Trieste

1. Neurobiologia del Gioco d’Azzardo Patologico Eugenio Aguglia U.C.O. Clinica Psichiatrica – Università di Trieste

2. Gioco d’azzardo tra Storia, Letteratura e Medicina La parolaazzardoderiva dall’arabo “az-zahr” (dadi) • Pratica sociale e ludica (già dal 3600 a.C.: Sumeri ed Egiziani) • Condotta immorale e autodistruttiva (esempi letterari: Dostoevskij, Schnitzler, Roth, Pirandello) • Problema medico (appena nel Novecento: dalle definizioni di “compulsivo”, “additivo”, “nevrotico” ed “eccessivo” a quella attuale di “patologico”) • 1914 - prima descrizione clinica di Von Hattingberg (e Freud) • 1968/70 - primo trattamento specifico (Moran; Bolen & Boyd) • 1980 - inclusione nel DSM-III come categoria autonoma • 1985 - nascita del “Journal of Gambling Studies” • 1994 - collocazione del DSM-IV nei “Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrove Classificati” • 2001 – conferma nel DSM-IV-TR

3. EPIDEMIOLOGIA • South Oaks Gambling Screen (SOGS): strumento di screening chedistingue igiocatori sociali daquelli problematici e daiprobabiligiocatori patologici. • Prevalenza lifetime: 0,4-3,4% (DSM-IV-TR, 2001) • Rapporto maschi/femmine3:1 • In Italia: 66.000-210.000 probabili giocatori patologici (stime proiettive Sisal, Istat ed Eurispes 2002)

4. Criteri diagnostici del Gioco d’Azzardo Patologico(GAP) - DSM-IV-TR Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattivo, che compromette le attività personali, familiari o lavorative, come indicato da 5 o più dei seguenti criteri: • eccessivo assorbimento nel gioco d’azzardo • bisogno di giocare con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata • ripetuti tentativi infruttuosi di controllare, ridurre o interrompere il gioco • irrequietezza o irritabilità nel tentativo di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo • gioco come fuga dai problemi o alleviamento di un umore disforico • ritorno al gioco per recuperare le perdite del giorno prima (rincorsa delle perdite) • menzogne ai famigliari, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco • azioni illegali per finanziare le proprie attività di gioco • perdita o compromissione di una relazione significativa o di lavoro per via del gioco • affidamento su altri per reperire il denaro necessario a risolvere una situazione finanziaria disperata a causa del gioco Diagnosi differenziale: Episodio Maniacale; gioco sociale o “problematico”

5. Premesse essenziali “... la Ricerca sul GAP è ai suoi albori ...” National Council of Research (1999) “...studiare il GAP vuol dire capire le dipendenze allo stato puro: una tossicomania senza farmaci...” Cancrini(1996) “... finora, nessuno si è mai occupato di un confronto tra giocatori “puri” e alcolisti primari...” Nancy Petry (2001)

6. Fattori che consentono di distinguere i diversi tipi di comportamenti associati al gioco d’azzardo

7. Tipologie di giocatori(Guerreschi, 2000) • Giocatori “d’azione”(patologici): effetto euforizzante(spesso uomini di 30-50 anni con fantasie di onnipotenza; giochi preferiti: cavalli, carte, scommesse sportive, casinò) • Giocatori “per fuga”(patologici): effetto anestetizzante(spesso donne di mezz’età con problemi coniugali e affettivi; giochi preferiti: slot machines, bingo, video poker) • Giocatori “compulsivi”(patologici): “egodistonia” durante il gioco, vissuto come un obbligo insensato ma necessario per ridurre l’ansia (forte somiglianza con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo – DOC -)

8. Fenomenologia - Parallelismi concettuali • La World Health Organization (WHO), come l’APA, classifica il gioco patologico come un Disturbo del controllo degli impulsi, perchè l’individuo diviene progressivamente incapace di resistere ai suoi impulsi di giocare. • L’inquadramento nosologico del gioco d’azzardo patologico è ancora fonte di discussione. • Il GAP è stato in momenti diversi considerato un disturbo dello: • Spettro affettivo • Spettro ossessivo-compulsivo • Spettro additivo (“dipendenza comportamentale”) • Queste tre dimensioni probabilmente trovano contatto in una comune dimensione impulsiva.

9. “... quella pallina in verità non corre sul disco bizzarro, ma gira in piccoli vortici brucianti nell’anima stessa di ogni giocatore e cade presso e lontano dalla ferita che aveva pronta per riceverla ...” Piero Chiara “Il piatto piange”, 1962

10. “In ogni caso, l’impulsività si conferma per il suo ruolo di cerniera dimensionale nell’inserimento nosologico del gioco d’azzardo patologico, secondo una concezione multifattoriale”.

11. GAP, IMPULSIVITA’ E COMPULSIVITA’: ragioni di una relazione Elevata comorbidità psichiatrica con patologie impulsive-compulsive: • Abuso di sostanze; (Alcolismo nel 36-58%; Tossicodipendenza; Tabagismo, fino all’87%); • Disturbo Bipolare (8-24%); • Disturbi d’Ansia; (Disturbo Ossessivo-Compulsivo – DOC -, fino al 20%; Disturbo da Attacchi di Panico – DAP -, fino al 16%; Iperfagia nel 27%); • Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività(ADHD), fino al 20%; • Disturbi di Personalità,fino al 93% (Cluster B: Borderline, Antisociale, Istrionico;Cluster C: Ossessivo); • Lacey & Evans (1986): GAP come espressione sintomatica di una particolare struttura di personalità patologica, denominata “Disturbo Multi-Impulsivo di Personalità” (Multi-Impulsive Personality Disorder). • Elementi di dubbio: (Allock & Grace, 1988) impulsività come un fattore predisponente al gioco maladattivo, o piuttosto un’inevitabile conseguenza?

12. ADHD – Deficit di attenzione ed iperattività nell’infanzia Spettro bipolare GAP Altri disturbi del controllo degli impulsi Gioco ricreativo Gioco professionale Suicidio Addiction Sex Uso di sostanze Gioco d’Azzardo Patologico

13. CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALEWorld Health Organization (WHO) / American Psychiatric Association (APA)Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrove Classificati

14. Nosografia del GAP • Dalla difficoltà di individuare un nucleo clinico-psicopatologico, sostenuto da un’ipotesi fisiopatologica univoca, emerge l’ampia concettualizzazione parallela che contraddistingue il nosografismo del fenomeno (Guelfi, 2001): • Spettro Ossessivo-Compulsivo (“disturbo mentale”) • - possibilità di “gioco controllato” (farmacoterapia) • - ruolo dei Centri di Salute Mentale (CSM)? • Nel Disturbo del Controllo degli Impulsi Non Altrimenti • Specificato potrebbero essere incluse anche le newaddictions • Spettro Additivo (“dipendenza comportamentale”) • - necessità di astinenza permanente(psicoterapia) • - ruolo dei Servizi per le Tossicodipendenze (SerT)?

15. Spettro Ossessivo-compulsivo Il GAP per alcuni è meglio comprensibile nell’ambito dei Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo. I Disturbi dello Spettro sono tutti accumunati dall’incapacità di ritardare o inibire comportamenti ripetitivi ed egodistonici, con relativo sollievo solo al termine del compimento dell’atto (Hantouche & Merckaert, 1991; Hollander, 1996; Cartwright, 1998). Hollander, 1998

16. Lo Spettro Ossessivo-Compulsivo è un continuum, ai cui estremi si collocano il polo compulsivo (ipervalutazione della minaccia ed evitamento del rischio) da un lato e quello impulsivo (diminuita coscienza delle possibili conseguenze negative di un comportamento rischioso) dall’altro. Lo Spettro include anche disturbi che comprendono contemporaneamente aspetti impulsivi e compulsivi, come il GAP.

17. SPETTRO OSSESSIVO-COMPULSIVO E GAP Analogie psicopatologiche tra GAP e DOC: ripetitività dei comportamenti (Lindner, 1950); ricorrenti pensieri polarizzati sul gioco (Lesieur, 1979); efficacia dei trattamenti farmacologici con clomipramina e fluoxetina (Hollander et al., 1992-1998); alta comorbidità con il DOC (Linden, 1986; Blaszczynski, 1999) Obiezioni: esiguità e discordanza dei dati (Black, 1998; Jaisoorya et al., 2003); i giocatori patologici non mostrano le caratteristiche di eccessivo dubbio dei pazienti ossessivo-compulsivi (Rasmussen & Eisen, 1992); al contrario, la possibilità della vincita tende ad assumere i caratteri della certezza (Gemignani et al., 2001); i comportamenti compulsivi includono aumentato comportamento evitante, avversione al rischio e ansia anticipatoria, tutte caratteristiche scarsamente osservate nel comportamento dei giocatori patologici (McConaghy, 1999); l’idea del gioco ed il comportamento di gioco in se stesso sono egosintonici, in contrasto ai Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo, in cui il comportamento è egodistonico, afinalistico ed anancastico (Moreno, 1991; Ibanez, 1997).

19. GAP e Disturbi del Controllo degli impulsi GAP come un Disturbo del Controllo degli Impulsi (DCI) perché l’individuo diviene progressivamente incapace di resistere ai suoi impulsi di giocare (APA). I DCI sono caratterizzati da: 1) incapacità o difficoltà nel resistere ad un impulso, spinta o tentazione di compiere un atto dannoso per sè o per gli altri; 2) aumento progressivo della tensione prima dell’atto; 3) piacere, sollievo o gratificazione quando l’atto viene compiuto (egosintonicità); 4) eventuali sentimenti negativi (senso di colpa, rimorso), dopo aver terminato l’atto. McElroy (1995): GAP e DCI accomunati da fenomenologia, spettro familiare, presa in carico e relazione con i Disturbi Affettivi, l’Abuso di Sostanze ed i Disturbi d’Ansia. La dinamica di certi comportamenti disfunzionali del GAP ricordano infatti le fasi tipiche degli atti impulsivi, ovvero: tensione preliminare azione sensazione di piacere/sollievo concomitante e/o susseguente.

20. “NEW ADDICTIONS”(behavioural dependences) GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO; VIDEO GAMES – INTERNET ADDICTION; JOY RIDING(CORSE SPERICOLATE IN MACCHINA); SEXUAL ADDICTION; WORK ADDICTION; TELEVISION ADDICTION; ALTERNATING ADDICTIONS (DIPENDENZE MULTIPLE IN SUCCESSIONE).

21. GAP e Spettro Additivo Il GAP sarebbe una dipendenza comportamentale per la presenza di analogie tra i propri criteri diagnostici e quelli dei disturbi da uso di sostanze. Un altro motivo di analogia è l’elevata comorbidità (20-55%) con: • Alcolismo (ipotesi di “equivalenza funzionale” delle due patologie; Adler, 1969; Rosethal, 1986) • Familiarità per condotte di abuso

22. SPETTRO ADDITIVO -1 GAP come una forma di dipendenza non farmacologica o “comportamentale” (behavioural addiction) - Jacobs, 1986; Brown, 1988. Le dipendenze sono tipici comportamenti compulsivi ma egosintonici, nonostante le complicanze a livello psicofisico, sociale e legale (Gemignani et al., 2001). - Nell’evoluzione del GAP, si individua una progressione (trifasica) che potrebbe essere riferibile al decorso dei disturbi da addiction (Croce, 2001): analogie tra il giocatore patologico e il tossicomane, che, da una prima fase di “luna di miele”, passa ad una fase di perdita del controllo della sostanza con un uso problematico (“luna di fiele”).

23. SPETTRO ADDITIVO -2 Evidenze a favore del GAP come Addiction: l’intenso desiderio dei giocatori come equivalente al craving provato dai tossicodipendenti (Castellani & Rugle, 1995); sintomi di astinenza in un terzo dei giocatori patologici (Wray, 1981; Dickerson, 1989); equivalente della tolleranza = aumento della frequenza delle puntate e/o delle quantità di denaro speso per ottenere l’eccitazione desiderata (Lesieur, 1998); progressivo coinvolgimento in attività associate al gioco, che sostituisce altre fonti di piacere e di divertimento (Lesieur, 1979) nonostante le conseguenze negative a livello familiare, professionale, finanziario e sociale (Mc Cormick, 1988; Bland, 1993); tendenza alle ricadute (Lesieur, 1998), il trattamento per il GAP ripropone il modello standardizzato per l’Alcolismo e gli altri Disturbi da Uso di Sostanze (Ibanez, 1997); GAP presente in comorbidità in pazienti dipendenti, tra il 9 e il 33% Disturbi da Uso di Sostanze, fino al 50% nei giocatori; elevata famigliarità per GAP e Alcolismo in entrambe le tipologie di pazienti

25. La “carriera” del giocatore (Carlevaro, 2000) Il GAP inizia a livello subclinico nella tarda adolescenza nei maschi (8-9 anni prima di raggiungere la fase di crollo, e quindi una qualche forma di terapia) e più tardi nelle femmine (6 mesi - 3 anni prima di accedere alle terapie). Fattori di rischio sono: età d’inizio (precoce) (basso) livello socio-culturale - familiarità per problemi di gioco (specie nella madre)

26. La “carriera” di gioco (Custer, 1985) Fase vincente (3-5 anni) giocate occasionali e sociali eccitamento per il gioco gioco più frequente somme più alte big win Fase di crescita profonda autoanalisi minori preoccupazioni per il gioco capacità di pianificare il futuro Fase perdente (2-3 anni) gioco solitario prolungati episodi di perdita incapacità di smettere coperture e menzogne dissesto finanziario convinzionedi potersi rifare Fase di riedificazione aumento autostima risoluzione problemi legali nuovi interessi Fase della disperazione incremento di tempo e denaro spesi al gioco alienazione socio-famigliare atti illegali perdita di ogni illusione Fase critica valutazione personale ammisione dei problemi Fase del crollo:pensieri e tentativi di suicidio, arresti, divorzio, alcoolismo, collasso emozionale

28. APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE In una prospettiva di psicopatologia dimensionale, il GAP può essere descritto sulla base di dimensioni psicologiche strettamente associate tra loro ma che si manifestano con differente peso relativo nei singoli casi clinici (Pancheri, 1999): Tratti di personalità (ipotesi fattoriale o Teoria dei Tratti): Impulsività; Sensation seeking; Ossessività; Locus of control Alexitimia, … Anche le moderne ricerche neurobiologiche delineano un approccio più dimensionale che categoriale al GAP, evidenziato dai dati relativi ai neurotrasmettitori (in particolare la serotonina), la cui disfunzione a livello centrale è implicata nei Disturbi d’Ansia e dell’Umore, nel suicidio, nelle condotte violente – tutti disturbi in comorbidità con il GAP (Kahn, 1988; van Praag, 1987; Asberg, 1987; Linnoila, 1992; Mann, 1992).

29. Ipotesi Psicologiche • MODELLO PSICODINAMICO: Fissazione alla fase anale, tratti masochistici, narcisistici e ossessivi, erotizzazione della tensione di gioco come atto masturbatorio (Freud, 1928; Bergler, 1957; Rosenthal, 1986). Scarse evidenze dell’utilità di un trattamento psicanalitico (Allcock, 1988). • MODELLO COMPORTAMENTISTA: gioco come “comportamento maladattivo appreso” tramite rinforzi, cioè le vincite e il piacere che ne deriva (Skinner, 1953; Broen, 1986; McConaghy, 1988). Discordanti evidenze di una terapia comportamentale pura (terapie avversive, prevenzione della risposta, desensibilizzazione per immagini). • MODELLO COGNITIVISTA: distorsioni cognitive come la sovrastima delle vincite, pensieri magici come “l’illusione del controllo” (Ladoceur, 1989; Leopard, 1978; Walker, 1982). Buone evidenze di una terapia combinata cognitivo-comportamentale (problem solving, ristrutturazione cognitiva), attualmente la più usata.

30. Ipotesi Biologiche La disregolazione nel network dei tre principali neurotrasmettitori viene considerata un fattore eziologico importante.

31. Aspetti Psicobiologici DA Comportamento Alimentare Aggressività Sesso Comportamento ossessivo Soddisfazione STATO5 HT AFFETTIVOImpulsività Motivazione Iniziativa Ansietà Irritabilità NAVigilanza

32. Neurotrasmettitori e “ciclo” di gioco 5HT: innesco “ciclo” di gioco; ritardo nell’arresto, disinibizione comportamentale, difficoltà nel dilazionare il comportamento DA: senso di piacere, curiosità, gratificazione, sensibilità alla ricompensa, ricerca di sensazioni NA: attenzione, reattività, vigilanza, arousal, estroversione, resistenza fisica

34. GAP E FUNZIONE DOPAMINERGICA Sistema dopaminergico(circuito modulatorio dei segnali di ricompensa): Vie mesolimbichecoinvolte nel fenomeno delcraving

35. CRAVING E FUNZIONE DOPAMINERGICA • Sistema dopaminergico: via finale comune del sistema che media gli effetti gratificanti e di ricompensa di stimoli piacevoli, di emozioni forti (gioco d’azzardo) e della maggior parte delle droghe • Area Tegmentale Ventrale, Substantia Nigra, Nucleus Accumbens, Pallidum Ventrale, Grigio Centrale Periacqueduttale, Ipotalamo, Ippocampo, Amigdala, Corteccia Pre-frontale Mediale, Area Tubero-Infundibulare (McBride et al., 1999) • Teoria del bio-bilanciamento (Parsons et al., 1993): GAP condizionato da bassi livelli diserotoninae aumentato release didopaminain equilibrio variabile • “Sindrome da Deficit della Ricompensa”Reward Deficiency Syndrome (Blum et Al., 1996):gli stessisquilibri neuronali indurrebbero i soggetti a mettere in atto specifiche condotte che bilancerebbero l’anomalo funzionamento del sistema dopaminergico.

36. A biopsychosocial model of pathological gambling. Sharpe, 2005

37. Genetics of Pathological Gambling Associations between pathological gamblers and allele variants of polymorphisms at dopamine receptor genes, the serotonin transporter gene and the monoamine-oxidase A gene. Ibanez et al., 2003

38. VULNERABILITA’ GENETICA - 1 • STUDI SU FAMIGLIE • 20% di GAP nei parenti di primo grado di giocatori patologici (Ibanez & • Saiz, 2000); • Persone con genitori e nonni con problemi di gioco: rischio di GAP • aumentato di 12 volte (Gambino, 1993) • STUDI SU GEMELLI • 3359 coppie di gemelli maschi da coorti del “Vietnam Era Twin • Registry” (Slutske et al., 2000-2001; Eisen et al., 2001): • tasso di concordanza del 56% per problemi di gioco • tasso di concordanza del 62% per GAP • Contributo complessivo del burden genetico al GAP: 14-46% • (Eisen et al., 2001)

39. VULNERABILITA’ GENETICA - 2 • Geni recettori dopamina D2 e D4 • Polimorfismo allelico recettore DRD2 (TaqA1, cromosoma 4) • Popolazione normale: 25% (con riduzione del 30% dei DRD2) • GAP: forme moderate 40,9%; forme gravi 63,8% (Comings, 1996) • GAP + Alcolismo: 63% • GAP + Tossicodipendenza: 60,9% • Polimorfismo recettore DRD2 in giocatori patologici con alta comorbidità psichiatrica: gene come fattore di vulnerabilità ai disturbi psichiatrici multipli? (Ibanez, 2001) • Soggetti con allele A1 hanno probabilità del 74% di sviluppare • la Sindrome da Deficit della Ricompensa (Blum, 1996) • Polimorfismo nell’esone III del DRD4 – allele a 7 coppie ripetute – solo in femmine giocatrici (Perez de Castro, 1997; Comings, 1999) • Ridotta concentazione di recettori DRD2 correlati a Reward Deficiency Syndrome (Cohen et Al., 2005)

40. Comparison of Craving Between Pathological Gamblers and Alcohol Dependent Subjects (ADS) 1. Tavares et al., 2005 Linear Regression for Craving Among Alcohol Dependent Subjects (n = 101) Linear Regression for Craving Among Pathological Gamblers (n = 49) Pathologic gamblers scored higher than ADS on craving measures (p<0.001) and novelty seeking (p<0.01). ADS scored higher in harm avoidance (p<0.01). Alcohol craving correlated positively with anxiety and novelty seeking and negatively with length of abstinence and persistence. Gambling craving correlated positively with depression and negatively with length of abstinence and reward dependence

41. Association Between Exposure to Childhood and Lifetime Traumatic Events and Lifetime Pathological Gambling in a Twin Cohort Scherrer J.F., Xian H., Kapp J.M.K., Waterman B.,Shah K.R., Volberg R., Eisen S.A. J Nerv Ment Dis 2007;195: 72–78 Genetic and family environmental factors significantly contributed to the association between exposure to traumatic events and one or more symptoms of problem gambling. Exposure to childhood and lifetime traumatic events are significantly associated with problem and pathological gambling. These associations are partially accounted for by psychiatric covariates and genetic and family environmental factors.

42. Weighted Prevalence of Exposure to Traumatic Events for All Subjects, Unaffected, at Risk, Problem, and Pathological Gamblers From the Vietnam Era Twin Registry (1675 male twins) • The prevalence of exposure to a traumatic event ranged from 0.5% for rape to 51% for witnessing someone badly injured or killed. • As compared with unaffected subjects, the prevalence of each traumatic incident was markedly elevated among subjects with PathG. • The prevalence of exposure to traumatic events among unaffected subjects ranged from 0.3% for rape to 49.7% for witnessing someone badly injured or killed. • Among subjects who met criteria for PathG, the prevalence ranged from 4.0% for rape to 80% for witnessing someone badly injured or killed. • The prevalence of child molestation, witnessing someone badly injured or killed, rape, and being threatened with a weapon, held captive, or kidnapped was similar for at-risk and ProbG subjects.

43. Multinomial Regression Model Results: Unadjusted and Adjusted RR Estimates to Predict Exposure to Traumatic Events With Unaffected as Referent Group Analyses of data from twin pairs discordant for gambling behavior controlled for genetic and family environmental factors. Scherrer et al., 2007

44. Prevalence and Genetic Contribution to Symptoms of DSM-III-R Pathological Gambling 1. Shah et al., 2005   In the first of the three studies, Eisen et al., (1998) determined that the prevalence of PG in the Vietnam Era Twin (VET) Registry was 1.4%, with 7.6% reporting at least one symptom of PG (i.e, problem gambling).

45. Prevalence and Genetic Contribution to Symptoms of DSM-III-R Pathological Gambling 2. Shah et al., 2005   Prevalences of individual symptoms, ranging from 0.4 to 3.8%.

46. A Comparison of Weighted and Unweighted Effect Sizes for Family and Twin Studies on Crime, Alcohol Abuse, and Gambling Walters, 2002 Taking the family and twin effect sizes recorded in the present meta-analysis for the purpose of comparing them to family and twin data obtained in similarly conducted meta-analyses on crime (Walters, 1992) and alcohol abuse (Walters, 2000) likewise suggests that if a genetic effect exists for problem gambling it is probably weaker than what has been found with either crime or alcohol abuse.

47. A Twin Study of the Association Between Pathological Gambling (PG), Problem Gambling and Antisocial Personality Disorder The association of adult antisocial behaviour (AAB) with pathological gambling (PG) may be stronger than the association of conduct disorder (CD) with PG and AAB may be more strongly associated with DSM-III-R PG than with problem gambling. Slutske et al., 2001

48. Verso un modello multidimensionale (Gemignani et Al., 2001): il GAP presenterebbe una sovrapposizione tra l’estremo impulsivo del continuum compulsività/impulsività proposto da Hollander (1998) e le dimensioni Novelty Seeking, Reward Dependence e Harm Avoidancedel modello tridimensionale di personalità di Cloninger (1988): L’impulsività con una bassa valutazione del rischio ed una spiccata Novelty Seeking potrebbero essere alla base di una vulnerabilità temperamentale predisponente; Un’elevata Reward Dependence (rinforzo positivo), sostenuta da un rinforzo negativo (Harm Avoidance), determinerebbero il mantenimento del comportamento, compulsivo ma egosintonico, in seguito ad una compromissione progressiva della capacità di controllo e di valutazione della realtà; La disinibizione comportamentale potrebbe essere causata dal desiderio di ridurre l’ansia associata ad un comportamento ripetitivo e dal senso di piacere derivante da questo comportamento (Ravizza, 2000).

49. GAP Modificato da Gemignani et al., 2001 SPETTRO ADDITIVO Impulsività Craving SPETTRO IMPULSIVO-COMPULSIVO Novelty Seeking (Dopamina) Harm Avoidance (Serotonina) “…il GAP si muove in un circolo psicopatologico dove il tavolo da gioco vissuto in modo ossessivo [polo compulsivo] e il revolver con un solo colpo in canna della roulette russa [polo impulsivo e di risk-taking] rappresentano le due situazioni contropolari…” (Pancheri, 1999) Compulsività

50. GAP tra informazione, cura e prevenzione • Importanza di informazione a livello di MMG: - Estrema gravità e “mascheramento sociale”; - Incidenza in aumento (per aumentata offerta) - Maggiori richieste di trattamento • Esigenza per gli psichiatri: - di una presa in carico; - di unaccurato assessment di personalità; - di uncorretto inquadramento diagnosticoche orienti la prognosie indirizzi laterapia(Trattamento Multimodale Integrato –farmacologico, psicoterapeutico e sociale)