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Toxoplasmose Congênita

Toxoplasmose Congênita. Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF Dra. Nathália Bardal -R3 de Neonatologia Brasília, 30 de novembro de 2011 www.paulomargotto.com.br. Introdução. Zoonose de distribuição universal Protozoário T. gondii Soropositividade em adultos : 40-80% Prevalência:

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Toxoplasmose Congênita

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Presentation Transcript

  1. Toxoplasmose Congênita Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF Dra. Nathália Bardal -R3 de Neonatologia Brasília, 30 de novembro de 2011 www.paulomargotto.com.br

  2. Introdução • Zoonose de distribuição universal • Protozoário T. gondii • Soropositividade em adultos : 40-80% • Prevalência: -50-80% Brasil -15,8% EUA -80% França -10% Austrália

  3. Introdução • Brasil: Mulheres em idade fértil IgG+:60-75% • Soroconversão durante a gravidez: 6,4/1.000 gestantes • 40% das infecções primárias na gravidez causam infecção fetal • Incidência de toxoplasmose congênita: 1-7/ 1.000 nascidos vivos

  4. Patogênese – ciclo evolutivo • Três formas: -Taquizoíto (infecção aguda) -Cisto ( bradizoítos - tecidos) -Oocisto (esporozoítos – solo/ fezes de gato)

  5. Patogênese - Transmissão • Fezes de gato (oocisto) • Alimentos contaminados (oocisto) • Carne de boi,porco, carneiro (cisto) Gato: hospedeiro definitivo Oocistos/ cistos – taquizoítos – circulação sanguínea – encistamento (músculo esquelético/cardíaco, cérebro, olhos)

  6. Patogênese – Transmissão Vertical • Somente toxoplasmose primária • Não haverá transmissão em gestações sucessivas • 1º trimestre – 30%, porém formas mais graves • 2º trimestre – 30-70% • 3º trimestre – 100%, formas menos graves

  7. Patogênese – transmissão vertical • Prevenção primária: mais eficaz para diminuir a incidência da doença • Gestantes susceptíveis: -não ingerir carne mal passada -ovo (quente ou cru) -água não potável -verduras cruas -frutas que não sejam lavas com detergente -Manipular fezes de gato, horta e carne crua somente com luva

  8. Formas clínicas • Doença Neonatal Doença clínica presente ao nascimento • Forma sub-clínica Assintomático/ Oligossintomático Diagnóstico de primoinfecção materna ou Persistência de títulos elevados no latente • Doença nos primeiros meses de vida Coriorretinite/ calcificações intracranianas

  9. SINAIS E SINTOMAS

  10. Sinais e Sintomas • 90% assintomática • ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO TARDIO! PORÉM 33% desses RN tem 1 ou + sinais da doença , alteração do LCR é a mais comum

  11. Sinais e Sintomas • Prematuridade • Gemelaridade Manifestações clínicas similares em monozigóticos • SNC -Hidrocefalia obstrutiva -Convulsões -Microceflia – sem evidência -Incoordenação da deglutição

  12. Sinais e Sintomas • Olhos -Coriorretinite 80% é bilateral 30-50% das formas sub-clínicas 70-94% das formas sintomáticas -Atrofia do nervo óptico -Baixa acuidade visual -Estrabismo -Microftalmia ****Os títulos sorológicos NÃO são preditores de lesão ocular****

  13. Coriorretinite

  14. Sinais e Sintomas • Alterações endócrinas -Mixedema Diabetes insipidus • Sistema Renal -Síndrome Nefrótica • Ossos - Periostite não está presente

  15. Sinais e Sintomas • Fígado -Calcificações hepáticas (raras) -Hepatoesplenomegalia • Pele -Petéquias, equimoses, hematomas (trombocitopenia) • Eritroblastose e Hidropsia (Coombs negativo)

  16. Sinais e Sintomas • Ascite • Miocardite / Pericardite/ Endocardite • Vômito/ diarréia • Surdez (raro)

  17. Calcificações Intracranianas • Únicas ou múltiplas • Desaparecerem com tratamento • Não apresentam distribuição característica • Predominam em região occipito-parietal e temporal. Vasculite necrose infiltração celular calcificação

  18. Calcificações Intracranianas Margotto, PR

  19. Calcificações Intracranianas Segura, M

  20. DIAGNÓSTICO

  21. Diagnóstico 1.Isolamento do Toxoplasma: -Inoculação em camundongos -Isolamento em cultura de células *Fibroblastos / imunofluorescência -PCR (detecção de ácidos nucléicos) *Sangue , urina, LCR, tecidos, líq. Amniótico

  22. Diagnóstico 2.Testes sorológicos:Métodos manuais e automatizados MANUAL: -Imunofluorescência: mais sensível e específico -IgM / IgG -Resultado em títulos - Menor título positivo: 1/16 AUTOMATIZADOS: -ELISA -MEIA (microimunopartículas) -Quimioluminescência -IgM/ IgG -Resultados em índices

  23. Diagnóstico 3. Detecção de antígenos do parasita (P30) 4. Teste de avidez IgG *Alta (>30%): infecção > 3m *Baixa: não pode ser interpretado como infecção recente pois pode permanecer baixa por > de 5 meses após primo-infecção Deve ser realizado no 1º trimestre de gestação, caso contrário, não tem valor!

  24. Diagnóstico • Gestante susceptível • Gestante infectada recentemente • Gestante imune ATENÇÃO: 1.IgM pode ser positivo em títulos baixos por até 3 anos, não caracterizando infecção aguda 2. Infecção recente : níveis séricos > 3 de IgM ELISA

  25. Diagnóstico • IgM + não significa infecção aguda em gestante necessariamente, pois pode permanecer positivo por > 18 meses • Deve-se quantificar os títulos • Resultados acima de 3,0 UI/ml:maior incidência de toxoplasmose congênita

  26. Diagnóstico Fetal USG obstétrico: -Calcificações intracranianas -Dilatação ventricular PCR positivo no líquido amniótico

  27. Diagnóstico no RN • Testes Sorológicos: • IgM+ -infecção? -falso positivo? -IgM anti-IgG (escape placentário)?

  28. Diagnóstico no RN • 2 amostras de sangue positivas do RN • Há possibilidade de passagem transplacentária de IgM materno ao RN: IgM deve negativas até o 7º dia de vida, e a infecção congênita deve ser excluída

  29. Diagnóstico no RN • Hemograma: leucocitose, anemia, eosinofilia, plaquetopenia • LCR: Hiperproteinorraquia (>1g/dl) • Aumento de BD e elevação de transaminases • RX crânio: calcificações. Ausência não exclui a doença, deve-se solicitar TC crânio • USG crânio: menos sensível para detectar calcificações • F.O. : coriorretinite / uveíte • AP de placenta

  30. Manejo Clínico do caso Suspeito FM com toxoplasmose aguda na gestação -Exame clínico -HMG -Sorologias -LCR -F.O. -USG crânio -RX crânio Iniciar tratamento Casos sintomáticos ou assintomáticos e confirmados TC crânio

  31. TRATAMENTO

  32. Tratamento Pré-Natal • Sem consenso na literatura sobre sua eficiência • Não há estudos randomizados • HRAS: série de casos (15 anos): houve diminuição da transmissão vertical se tratamento iniciado no 1º trimestre e mantido até o parto • Até 18 semanas: espiramicina • Após: esquema tríplice

  33. Tratamento pré-natal • Espiramicina: diminui a transmissão placentária, não trata o feto infectado • Pirimetamina : teratogênica

  34. Tratamento pós-natal • Esquema tríplice (pirimetamina / sulfadiazina/ ácido folínico) • Tratamento deve ser mantido por 2 meses no mínimo • Acompanhamento: se descartada a infecção, suspender as drogas, caso contrário, manter até 12 meses • Corticóide: prednisona 1mg/kg/dia 1.hiperproteinorraquia (>1g/dl) 2.uveíte/coriorretinite em atividade

  35. Tratamento pós-natal • Deve-se tratar mesmo os pacientes ASSINTOMÁTICOS pelo alto índice de sequelas • Controle de tratamento: Hemograma quinzenal (Pirimetamina: neutropenia)

  36. Tratamento pós-natal • Sulfadiazina: 100mg/kg/dia (em 2 doses) (suspensão: 100mg/ml) • Pirimetamina: 2mg/kg/dia por 2 dias 1mg/kg/dia por 2-6meses 3x/ semana até 1 ano de vida (suspensão: 2mg/ml) • Ácido folínico: 10mg 3x/semana

  37. Acompanhamento clínico • Mensal até confirmação • Sorologias: -Nascimento -1º/ 3º / 5º/ 8º/ 12º meses • Classificação dos casos

  38. Acompanhamento clínico • Casos descartados: assintomático , IgM - , negativação do IgG antes dos 12meses de vida. • Casos Suspeitos: assintomático ou sintomático, IgM - , valores de IgG ascendentes • Casos Confirmados: IgM+ ou - , IgG com títulos em ascenção e positivo > 12 meses de vida

  39. Acompanhamento Clínico • Casos confirmados: acompanhamento por toda a vida, mensal no 1º ano, bimestral no 2º ano e semestral posteriormente. • Função renal, hepática TC crânio • F.O.: -3/3 meses pré-escolar -semestral por toda a vida

  40. Dúvidas • 1. Se a mãe tem sorologia de pré-natal realizada no 1o trimestre IgG+ e IgM - , é necessário continuar realizando sorologias nos outros trimestres ou já posso considerar que a gestante é imune e não há riscos? Ou somente uma sorologia prévia a gestação com IgG+ e IgM - me garante isso? 

  41. Resposta: Dra. Liu Campello Porto •  Segundo o manual da SES/DF e da SES/Paraná (que provavelmente será a orientação do Ministério da Saúde), gestante IgG + e IgM - é considerada imune.

  42. Dúvidas • 2. Se a mãe tem sorologia de 1o trimestre IgG+ e IgM- , mas o obstetra continuou pedindo o exame nos outros trimestres e me deparo com uma sorologia IgM+, como devo proceder? INVESTIGAR O RN OU CONSIDERAR FALSO POSITIVO? 

  43. Resposta: Dra. Liu Campello Porto • O obstetra deverá solicitar a quantificação do IgM: se < que 3,0 deve ser residual (infecção crônica) e teste de avidez (se > )

  44. Dúvidas • 3. a)MÃE com diagnóstico de toxo prévio à gestação , tratada, na gestação realiza sorologia e IgM é positivo... porém relata ter tratado toxo há anos, estar assintomática... quanto tempo  o IgM fica positivo? • b)Posso aguardar o resultado da sorologia do RN para iniciar a investigação, pois tal IgM+ materno pode ser +  pois ainda não deu tempo de negativar?

  45. Resposta: Dra. Liu Campello Porto • a)Os últimos estudos referem que os resultados de IgM podem ser positivos por até 2 anos e meio. Esse tempo de positividade mais longo deve-se ao aumento da sensibilidade do método (e não a mudanças de características do IgM...).Podemos concluir que, na medida em que forem surgindo testes mais sensíveis, conseguiremos detectar IgM por mais tempo... • b)Nesse caso, deve-se solicitar, inicialmente, apenas as sorologias do RN. Caso ele seja assintomático e IgM negativo, não deve ser continuada a investigação, nem iniciado tratamento e deve-se encaminhar ao ambulatório especializado.

  46. Dúvidas • 4. Todo IgM+ MATERNO na gestação deve o RN SER CONSIDERADO SUSPEITO PARA TOXO E REALIZAR TODA INVESTIGAÇÃO OU PODE-SE EM ALGUNS CASOS AGUARDAR A SOROLOGIA DO RN???

  47. Resposta: Dra. Liu Campello Porto • Segundo a recomendação da SES/DF e da SES/PR (que deverá ser a mesma do MS), todo RN filho de gestante IgM + deverá ser investigado e prescrito tratamento inicial. • Exceção: mãe comprovadamente imune (pergunta anterior)

  48. Foi você que me passou Toxo??? BOM DIA A TODOS!

  49. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também:

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