Prise en charge psychiatrique et ruralité

1. Prise en charge psychiatrique et ruralité FHF 23 novembre

2. Prise en charge psychiatrique et ruralité Comment les différents acteurs de terrain travaillent-ils et quelles solutions tentent-ils de mettre en œuvre dans une région : • quand les indicateurs sont défavorables, • Quand la situation démographique médicale est une préoccupation majeure ?

4. Des spécificités pour le département de l’Eure : • 565 sur 675 communes de moins de 1000 habitants. • 1 seule ville de plus de 50 000 habitants, 1 de plus de 20 000 habitants, mais des communautés d’agglomérations. • Entre le CH. NAVARRE et ses structures les plus éloignées, 84 kms pour l’une, 70 kms pour l’autre. • Une flotte de voitures est nécessaire, avec un kilométrage moyen annuel de 750 000 kms.

5. Démographie médicale : • la plus faible densité d’omnipraticiens de la région : (territoire d’Evreux/ Vernon : 7,4 – Dieppe : 8,3 – le Havre : 8,5 – Rouen/Elbeuf : 10), • 21% des praticiens ont plus de 60 ans • Pour les infirmiers libéraux : la Haute Normandie est au 20e rang, avec de fortes disparités. 4.8pour Evreux/Vernon - 8 pour Dieppe - 8,5 pour le havre 6.4 pour Rouen/Elbeuf • Budget de psychiatrie : coût par habitant • France, 140 euros, • Région Haute Normandie 110 €, • Eure 68.21 euros • 12 psychiatres libéraux dans l’Eure, 68 pour la seine maritime

6. LES SPÉCIFICITÉS ET LES HANDICAPS DU SERVICE PUBLIC DE PSYCHIATRIE EN MILIEU RURAL Trois types de problèmes : • celui de l’implantation hospitalière ; • celui des équipes pluridisciplinaires, plus généralement de l’offre de soins ; • celui des caractéristiques de la population desservie.

7. La population desservie L’habitat rural est dispersé, l’absence d’agglomérations importantes a pour corollaire : la longueur des déplacements, la faiblesse des transports collectifs donc, difficulté des échanges , Ces caractéristiques socio- démographiques pèsent sur l’organisation des soins et sur l’attractivité du service public. Par exemple, se pose de façon cruciale le degré de proximité et/ou de " saupoudrage " des équipements.  L’idéal semble être l’offre de proximité, et donc le saupoudrage, mais ce n’est ni viable économiquement, ni en terme de recrutement médical

8. L’implantation hospitalière de la psychiatrie • 276 lits à Evreux, 13 lits à Vernon, soit 289 lits pour 577 000 habitants. • Une offre publique d’hospitalisation faible et donc saturée • Un secteur d’hospitalisation libéral (clinique « mar Ô dans » ) à la frontière de l’Eure, mais historiquement orienté sur la grande agglomération de Rouen • Un projet d’implantation d’une clinique à Vernon

9. L’offre de soins et les équipes pluridisciplinaires Les départements ruraux sont peu prisés des psychiatres publics et libéraux.Or, on sait que l’éloignement des grandes métropoles et des universités contribue à rendre un site attractif pour les praticiens hospitaliers publics. Les départements ruraux rassemblent souvent nombre de critères de non attractivité pour les praticiens hospitaliers . Faiblesse des effectifs de psychiatre de service public, et un nombre de postes vacants impressionnant

11. DES CONTRAINTES • Conditions de travail difficiles : isolement, déplacements longs et fréquents • Le premier interlocuteur médical de la population, en milieu rural, est le médecin généraliste. • Pour être accessibles, les structures doivent être nombreuses et ouvertes toute la semaine, avec des équipes étoffées or : • les contraintes du bassin de vie vont en sens inverse (isolement, perte de souplesse dans le fonctionnement du fait de l’absence de mobilité du personnel). • les pratiques de soins au long cours sont parfois inadaptées pour des patients bien insérés socialement qui s’adresseraient en ville, au secteur libéral, et qui n’ont « que » le service public . • compte tenu des volumes, les équipes ne sont pas toujours en mesure de proposer des soins diversifiés : risque de devoir se passer des « pratiques novatrices » .

12. LES ATOUTS Vieillissement, isolement de la population, mais aussi un meilleur maintien des solidarités familiales et de voisinage. Tolérance parfois plus grande à l’égard de la maladie mentale. Connaissance théoriquement assez précise des partenaires possibles et facilité de prendre les contacts – souplesse. Dans le département de l’Eure, une présence et des ratios plus favorables dans le secteur médico-social et social. Solidarité du réseau quand il existe.

13. Une bonne partie des handicaps peut être retournée en atouts ou largement compensée.  • C’est notre objectif, avec l’autorité de tutelle, en proposant une réorganisation, une reconstruction complète, une autre organisation départementale, des réseaux, des équipes mobiles, des campagnes de formations…. •  Par contre, ne peuvent être atténuées les problèmes liés : • à la démographie médicale, aux difficultés de recrutement, • Les difficultés de recrutement médical sont strictement parallèles à l’éloignement de la ville hospitalo-universitaire. • Enfin, dans la logique des rapports ministériels, les petites équipes médicales éloignées ne sont plus viables à terme • à la faiblesse des équipements sanitaires. Un seul CMP adultes par exemple pour les 145 643 habitants du secteur de Vernon

14. Des points positifs • Comment promouvoir, autant que faire ce peut, l’accessibilité aux soins pour la population « d’un territoire de santé » vaste, rural, où les moyens de communication ne sont pas toujours rapides et faciles ? • Comment développer l’accès aux soins dans ce contexte ? La réorganisation, la mutualisation des moyens, la mise en place d’équipes mobiles, un travail en réseau nous ont permis de cheminer vers une réponse possible.

15. L’AVENIR DE L’HÔPITAL PSYCHIATRIQUEEN MILIEU RURAL (1) Aux problèmes communs de faible attractivité, vient s’ajouter le dilemme éloignement/éclatement en matière d’hospitalisation à temps complet – activité qui mobilise le plus de moyens humains et financiers Conserver le site originel à EVREUX, c’est à la faveur de l’éloignement et de la persistance de l’image.

16. L’AVENIR DE L’HÔPITAL PSYCHIATRIQUEEN MILIEU RURAL (2) Faire éclater les lieux d’hospitalisation pour les rapprocher des habitants, ce serait prendre le risque, outre les oppositions, de créer des équipements difficilement viables (faible attractivité et faible rotation des personnels, difficulté de permanence médicale, surcoût d’échelle). Il me semble néanmoins que dans ce cas, il y aurait nécessité de juxtaposer ces moyens aux hôpitaux de proximité de Verneuil, Bernay, Gisors, Louviers, Vernon.

17. Conclusion A la diversité des contextes et des besoins : une diversité des réponses organisationnelles. • Pour ce qui est de l’organisation territoriale, dès lors que cela est possible, multiplication des structures ambulatoires et mise en place de réseaux. • Dès que le service public de psychiatrie : • a su adopter un dispositif qui le rapproche de la population et des autres structures sanitaires et médico-sociales, • a su nouer avec les acteurs de terrain des liens, • a su développer des échanges, il acquiert très rapidement une dynamique qui peut le rendre attractif. C’est notre pari de demain