Proceso de Enfermería Madre y Recién Nacido

1. Proceso de Enfermería Madre y Recién Nacido UNIDAD IV Asistencia de Enfermería durante el periodo pre natal (Parte 1) Profesor Jorge Montero

2. OBJETIVOS • Identificará los cambios físicos de la gestación. • Analizará la valoración. • Analizará el estimado psicológico de la embarazada. • Estimará la altura del fondo uterino. • Reconocerá los signos de riesgos del embarazo.

3. TEMAS • Cambios Físicos de la Gestación. • Valoración de Enfermería Prenatal. • Estimado Psicológico. • Altura del Fondo. • Signos de Riesgo.

4. Cambios Físicos de la Gestación • Cambios del aparato reproductor • Útero: durante la gestación el útero experimenta una serie de cambios para cumplir dos funciones principales: • Albergar al feto, la placenta y la bolsa de líquido amniótico. • Convertirse en un potente órgano que se contrae y que es capaz de generar la fuerza necesaria para lograr la expulsión de su hijo/a en el momento del parto. • Vagina: cambia a un color rojo vinoso, hay un aumento de flujo sobre todo al final del embarazo. • La vulva también adquiere un color violáceo pudiendo aparecer edemas y varices conforme avanza el embarazo.

5. Cambios Físicos de la Gestación • Mamas: Desde la fase más precoz de la gestación y como consecuencia de los cambios hormonales puede notar un aumento de sensibilidad, molestias, tensión y hormigueos en los pechos. Además la región de la areola y el pezón se volverán más oscuros. • A partir del segundo mes de embarazo las mamas aumentan de tamaño y al final del primer trimestre (4º o 5º mes) puede salirle una secreción clara si aprieta con los dedos, se trata de un líquido amarillento y espeso llamado calostro.

6. Cambios Físicos de la Gestación • Aparato y vías urinarias • La estimulación hormonal que aparece durante el embarazo tiene como resultante la dilatación tanto de la pelvis renal como de ambos uréteres probablemente la hormona responsable será la progesterona que, como es bien sabido, comienza su formación hacia la décima semana. • El flujo plasmático renal se incrementa en el primer trimestre, en una mujer no embarazada se cifra en torno a los 600 ml/min. Y en la mujer embarazada podemos cifrarla en unos 836 ml/min. Todo esto tiende a disminuir en el tercer trimestre. Se piensa que el responsable de dicho incremento en el primer trimestre suele ser el lactógeno placentario.

7. Cambios Físicos de la Gestación • Aumento marcado del filtrado glomerular que tiene una serie de consecuencias (glucosuria, aumento de nitrógeno en sangre, depuración de las sustancias nitrogenadas esta elevada). • Los trastornos que con más frecuencia aparecen durante el embarazo con relación al aparato urinario son: • Poliuria(Secreción y emisión abundante de orina). • Polaquiuria(Emisión anormalmente frecuente de orina). • Nicturia(Emisión de orina más abundante o frecuente por la noche). • Glucosuria(Presencia de glucosa en orina). • Pielonefritis(Inflamación del riñón o la pelvis renal).

8. Cambios Físicos de la Gestación • Aparato respiratorio • Entre las principales modificaciones destacamos: • La capacidad vital nos se modifica prácticamente nada durante el embarazo. • El consumo de oxígeno está aumentado durante el embarazo. Aproximadamente un 25%. • El volumen residual está disminuido. • La capacidad inspiratoria está aumentada. • El volumen respiratorio circulante aumenta de una manera muy evidente.

9. Cambios Físicos de la Gestación • La aparición de la disnea en la embarazada la podemos cifrar en un 60-70% de las mismas, la causa principal la podemos relacionar con la percepción que ellas tienen de su hiperventilación como un hecho anómalo. • La ventilación por minuto suele estar aumentada en un 40%. • Los cuidados de enfermería-obstétrico-ginecológica incluyen la recomendación de reposo frecuente para la embarazada, evitando la fatiga excesiva y el tratamiento de la congestión nasal mediante lavados nasales con suero fisiológico, eludiendo el uso de fármacos vasoconstrictores.

10. Cambios Físicos de la Gestación • Aparato digestivo • En el aparato digestivo pueden aparecer varios trastornos como son: náuseas, vómitos, malestar a primeras horas de la mañana, pirosis, estreñimiento, hemorroides y colestasis. • Nauseas y vómitos: La gonadotropina coriónica es muy elevada en el primer trimestre del embarazo, donde se produce una exacerbación de este cuadro. A partir del 2º trimestre (alrededor de la 12ª semana de gestación) suele desaparecer este cuadro. • Pirosis suele aparecer a partir del 3er trimestre (6º mes). Las causas pueden ser mecánicas y hormonales.

11. Cambios Físicos de la Gestación • Hemorroides: son producidas por el propio estreñimiento, así como por la compresión del útero que impide un adecuado tránsito venoso. • Estreñimiento: es otro proceso que puede aparecer en la gestante. Entre las causas del estreñimiento de la gestante destacan: • Disminución del peristaltismo en los intestinos delgado y grueso. • Aumento en la absorción de agua y sodio en el colon (heces secas). • El sigmoides y el recto están comprimidos por el útero. • Defectos de la dieta (poca fibra, exceso de azúcares, etc.).

12. Cambios Físicos de la Gestación • Piel y faneras • En el tercer trimestre suelen aparecer las denominadas estrías; su número depende del caso así como su longitud y anchura. La superficie suele ser lisa, aunque en algunos casos suele aparecer pliegues. Su color es rojo violeta en las recientes y blanco nacarado en las antiguas (nalgas, abdomen, mamas). • Las estrías persisten durante toda la vida. Los factores que provocan las estrías no están muy claros, podemos atribuirlo a dos factores fundamentalmente: la distensión de la piel y/o al efecto de producción de corticoides que suele alterar al tejido elástico.

13. Cambios Físicos de la Gestación • Existe también un aumento de la pigmentación de la piel (hiperpigmentacion), sobre todo en ciertas zonas como la línea alba (localizada desde el borde superior del pubis al ombligo), areola mamaria y de los pezones. • También aparece el cloasma o aumento de la pigmentación en las mejillas, frente y nariz, el color es pardo amarillento. Aumenta su intensidad cuando se toma el sol. La explicación dada para este aumento de pigmentación es por un aumento de la hormona hipofisaria que a su vez estimula los melanocitos.

14. Cambios Físicos de la Gestación • Otra alteración que suele ocurrir en los embarazos es la aparición de las arañas vasculares, que son manchas rojas brillante localizadas en cara brazo y cuello y a veces en la parte superior del tórax. El llamado eritema palmar es una variante de estas arañas vasculares pero con una mayor extensión, la causa principal que se le atribuye es una elevación de estrógenos. Estrías Cloasma Hiperpigmentacion

15. Cambios Físicos de la Gestación • Aparato musculoesqueletal • Los trastornos más usuales del aparato musculoesquelético son: • Calambres. • Lumbalgias. • Caries. • Los calambres, que suelen aparecer a partir del tercer trimestre, están motivados principalmente por la compresión del útero de la mujer gestante sobre el sistema venoso.

16. Cambios Físicos de la Gestación • Existen una serie de factores predisponentes: • Aumento del fósforo. • Disminución del calcio. • Las varices. • Uso de tacones. • Para el tratamiento de los calambres se suele recomendar calor local. • Las lumbalgias son frecuentes a partir del tercer trimestre, cuando el aumento de peso y volumen provoca un cambio en el centro de gravedad de la embarazada lo que conduce a una lordosis lumbosacra de compensación, que se suele acompañar de la adopción de posturas incorrectas.

17. Cambios Físicos de la Gestación • Metabolismo • Debemos saber que estas modificaciones en el metabolismo deben ser interpretadas con cautela, ya que pequeñas alteraciones son consideradas como normales evitando considerarlas patológicas. • Podemos asegurar que el metabolismo basal está incrementado en un 20%. • El aumento medio de la embarazada lo podemos fijar en 9,5 kg, distribuidos de la siguiente manera: • Feto: 3.000 gramos. • Placenta: 400 gramos. • Líquido amniótico: 800 gramos. • Útero: 1.000 gramos. • Volumen sanguíneo: 1.500 gramos. • Resto no fijado con exactitud.

18. Cambios Físicos de la Gestación • En cuanto a los principios inmediatos fundamentales tenemos: • Hidratos de carbono: Existe durante el embarazo una disminución de la utilización de glucosa de tipo periférico por lo tanto existe un aumento de los niveles en plasma de insulina. • Podemos decir que el embarazo actúa sobre la glucosa, como lo haría la diabetes, para que de alguna manera se pueda asegurar el aporte de glucosa al feto. Por tanto se puede concluir que el embarazo tiene un cierto efecto diabetógeno.

19. Cambios Físicos de la Gestación • Lípidos: Existe una predisposición para la formación de cuerpos cetónicos, lo cual puede ser explicado por un aumento de los lípidos totales y de los ácidos grasos libres. Hasta ahora se han definido muchas teorías para poder explicar dicho aumento pero quizás la más defendida es la acción que tiene el HPL placentario que es de tipo lipolítica. • Proteínas: Al final del embarazo el balance nitrogenado es positivo, todo explicado por la alta síntesis de proteínas muy necesaria para la formación del feto, placenta, así como la necesidad de las mismas que tiene el útero (Fosfatasa alcalina, oxitocinasa, diaminooxidasa).

20. Cambios Físicos de la Gestación • Agua y electrolitos: El incremento de agua durante la gestación suele ser de uno 7 litros, sin contar cuando existen edemas sobre todo en los tobillos, donde el incremento es superior. La cantidad de agua es tanto a expensas del líquido extracelular como el intracelular. • En cuanto a los principales electrolitos podemos asegurar que todos ellos son importantes, pero este amplio tema puede tomarse como estudio independiente para ofrecer las adecuadas recomendaciones y educación a la embarazada para poder fijar las necesidades diarias de los mismos.

21. Cambios Físicos de la Gestación • Páncreas: Existe una serie de modificaciones que conlleva a una mayor sensibilidad a la insulina a dosis más bajas de glucosa. La concentración de insulina basal en el plasma está elevada en la segunda mitad del embarazo. • Glándulas suprarrenales: Existe un aumento de las cifras de cortisol en plasma. Al estar fijado a una proteína denominada transcortina. Por tanto no existe sintomatología asociada debido a la asociación con dicha proteína. Los niveles de ACTH también están elevados en plasma.

22. Cambios Físicos de la Gestación • Ovarios: Las modificaciones más importantes son: • Aumento de la vascularización del ovario. • Hiperplasia del estroma. • Aparición del cuerpo lúteo gravídico, su función hormonal es el responsable del mantenimiento de la gestación. • Aparición de folículos atrésicos ya que durante el embarazo no se produce ovulación.

23. Cambios Físicos de la Gestación • Tiroides: Las principales modificaciones las podemos resumir en: • Aumento de su tamaño durante la gestación. • Aumento de la concentración de la hormona tiroidea tiroxina o T3. • Aumento de la concentración de la hormona triyodotironina o T4. • La hormona estimulante tiroidea o TSH o está levemente elevada o no se modifica. • En el apartado dedicado al metabolismo indicaba que el metabolismo en general aumenta en un 20% y por lo tanto la actividad del tiroides esta elevada.

24. Cambios Físicos de la Gestación • Hipófisis: Siguiendo el esquema visto hasta ahora podemos resumir las principales modificaciones en: • Existencia de hiperplasia y de hipertrofia de la misma. • Las gonadotrofinas hipofisarias FSH y LH están descendidas. • Mantenimiento de los niveles de la hormona del crecimiento hipofisaria o HGH. • Aumento de la PRL o prolactina hipofisaria aumentando a lo largo de la gestación. • Recordemos la importancia de esta hormona para la preparación de las mamas para la lactancia tanto en su inicio como en su mantenimiento.

25. Cambios Físicos de la Gestación • Signos subjetivos y objetivos del embarazo • El diagnóstico de embarazo ha sufrido en los últimos años muchos cambios, ahora estamos en el punto de asegurar que existe una gestación más pronto y con más seguridad que antes, incluso se puede diferenciar entre una gestación de curso normal y una patológica. • Existen tres grandes grupos de síntomas y signos del embarazo: • Síntomas y signos de presunción • Síntomas y signos de posibilidad • Síntomas y signos de certeza

26. Cambios Físicos de la Gestación • I. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PRESUNCIÓN • El diagnóstico de embarazo se basa en una serie de síntomas subjetivos, en unos hallazgos durante la gestación y en unas pruebas complementarias y analíticas. • AMENORREA: La ausencia de menstruación en 10 o más días desde la fecha probable de su aparición, en una mujer en edad fértil y con ciclos regulares hace pensar en un embarazo. En este caso hay que tener en cuenta situaciones en las que puede aparecer amenorrea sin que exista gestación. • NÁUSEAS CON VÓMITOS O SIN ELLOS: Es muy frecuente y suele iniciarse en las primeras horas de la mañana, y desaparece progresivamente a lo largo del día, aunque puede producirse a cualquier hora. Lo habitual es que desaparezcan a las 12 semanas.

27. Cambios Físicos de la Gestación • POLAQUIURIA: Aparece en las primeras semanas de gestación, el crecimiento uterino hace que se comprima la vejiga dando lugar a una micción frecuente, a lo largo de las semanas como el fondo uterino se distancia de la pelvis esta clínica desaparece volviendo a reaparecer en las últimas semanas por compresión de la cabeza fetal. • CAMBIOS EN LAS MAMAS: Al principio notarán molestias y tensión mamaria, la areola mamaria aparece pigmentada alrededor de la semana 12, los tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas) se hacen más activas y los pezones más prominentes, aparece una red mamaria superficial.

28. Cambios Físicos de la Gestación • AUMENTO DE LA PIGMENTACIÓN: En algunas mujeres la distensión de la pared abdominal y de las mamas producen estrías que se hiperpigmentarán y permanecerán después del embarazo. También puede aumentar la pigmentación en la cara (cloasma) o en la línea media del abdomen que si desaparece después. • OTROS SINTOMAS: Menos frecuentes, cansancio, fatiga, cambios en el apetito, sialorrea, vértigos, lipotimias, insomnio o somnolencia, irritabilidad, cambios de humor, trastornos en el órgano olfatorio. Todos estos últimos síntomas son muy subjetivos, no demuestran por ellos solos la existencia de un embarazo pero en mujeres que ya los han experimentado en otros embarazos hay que tenerlos en cuenta.

29. Cambios Físicos de la Gestación • II. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE POSIBILIDAD • CRECIMIENTO UTERINO: En la semana 12 el útero empieza a palparse a través de la pared abdominal por encima de la sínfisis del pubis, aumentado progresivamente a lo largo del embarazo, por lo que cualquier aumento de tamaño en el abdomen de una mujer en edad reproductiva puede hacer pensar en un embarazo. • El crecimiento en nulíparas es menor que en multíparas (éstas últimas tienen menor tonicidad en la musculatura abdominal).

30. Cambios Físicos de la Gestación • ALTERACIONES DE TAMAÑO, FORMA Y CONSISTENCIA UTERINA: Se consigue a través de un tacto bimanual, con la vejiga y el recto vacíos y con la mujer relajada: • Tamaño: Al tacto se nota un útero de mayor tamaño en una gestación , como esto puede indicar más cosas( un tumor de útero peje) se tiene en consideración sólo cuando es un útero pequeño ( signo de que no hay nada ni tumor ni embarazo peje) • Forma: El útero no gestante es aplanado, cuando el huevo se implanta lo suele hacer de forma asimétrica y al crecer le da al útero una forma irregular (signo de Piscacek). En una gestación más avanzada al hacer el tacto vaginal se palpan los sacos vaginales ocupados (signo de Noble-Budin).

31. Cambios Físicos de la Gestación • Consistencia: A las 6-7 semanas aparece una pérdida de consistencia. Con el signo de Hegar se pone de manifiesto una gran elasticidad cuando al hacer el tacto parece que el cuello se separe del cuerpo del útero. • MODIFICACIÓN DEL CUELLO UTERINO: A las 6 semanas se ablanda el cuello y toma un color azulado tanto el cuello como la parte superior de la vagina (signo de Chadwick).

32. Cambios Físicos de la Gestación • III. SIGNOS DE CERTEZA • IDENTIFICACIÓN DEL LATIDO FETAL: Existen varias técnicas para escuchar al feto: • Estetoscopio: Se coloca en el abdomen materno, en el lado del dorso fetal. Es importante distinguir entre el latido materno (se escucha el latido de la arteria uterina, y es sincrónico con el pulso de la madre), del soplo funicular o del cordón (que para diagnóstico de embarazo también nos valdría, este es asincrónico con el latido de la madre), difícil de localizar puesto que no se oye hasta las 20 semanas. • RCTG (registro cardiotocográfico): no se usa tanto para el diagnóstico pero si la gestación es avanzada se podría utilizar. Se usa para control del bienestar fetal • Doppler: capta la fc a partir de la semana 12.

33. Cambios Físicos de la Gestación • PERCEPCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES: A partir de la semana 20 se pueden palpar los movimientos fetales, e incluso verlos. No se deben confundir con los movimientos intestinales • IDENTIFICACIÓN ULTRASÓNICA DE PARTES FETALES: A través de la ecografía se pueden detectar embarazos uterinos a las 4 o 5 semanas y a las 8 se ve el saco gestacional y partes embrionarias y latido fetal.

34. Cambios Físicos de la Gestación

35. Valoración de Enfermería Prenatal • Valoración de Enfermería Prenatal • Se brinda atención holística a la embarazada durante el periodo gestacional con base en la identificación oportuna de los factores de riesgo ya que cuenta con los conocimientos y aptitudes para: • 1- Confirmar el embarazo y determinar el riesgo obstétrico con base en los criterios de clasificación establecidos y derivar oportunamente al siguiente nivel de atención en caso de detección de alto riesgo mediante las siguiente acciones:

36. Valoración de Enfermería Prenatal • Acciones para la detección de alto riesgo: • A. Integrar la historia clínica ginecobstétrica, lo que, comprende aplicar técnicas y procedimientos tales como: • Realizar el interrogatorio general y obstétrico. • Ejecutar exploración física general y ginecológica. • Realizar somatometría. • Determinar las cifras de las constantes vitales. • Valorar altura de fondo uterino. • Realizar maniobras de Leopold. • Auscultar la frecuencia cardíaca fetal. • Valorar el estado nutricional de la madre. • Solicitar exámenes básicos de laboratorio.

37. Valoración de Enfermería Prenatal • B. Determinar el riesgo obstétrico una vez efectuadas las actividades anteriores y en cada una de las consultas. • C. Referir oportunamente al siguiente nivel de atención a embarazos de alto riesgo. • D. Proporcionar las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la embaraza ante la presencia inminente de complicaciones y en caso necesario asistirla durante su traslado.

38. Valoración de Enfermería Prenatal • 2-Concertar con la embarazada el plan de control y cuidados dependiendo de las condiciones físicas, emocionales, espirituales, sociales y culturales mediante las siguientes acciones: • A. Programar el número de consultas de acuerdo con el estado general, edad gestacional y características individuales y familiares. • B. Iniciar terapéutica preventiva encaminada a evitar procesos anémicos en la madre y defectos del producto al nacimiento. • C. Capacitar a la embarazada para que identifique oportunamente signos y síntomas de alarma en el embarazo. • D. Informar sobre los efectos nocivos del consumo de tabaco, alcohol, drogas y exposición a agentes químicos.

39. Valoración de Enfermería Prenatal • E. Valorar el proceso de adaptación individual y familiar ante el evento obstétrico a identificar cambios en el estado emocional que requieran atención especializada. • F. Proponer acciones de preparación del ambiente familiar para recibir al recién nacido. • G. Promover la adquisición de hábitos higiénicos y dietéticos saludables durante el embarazo. • H. Orientar sobre los aspectos de actividad física, recreativa y sexual. • I. Preparar física y emocionalmente a la pareja para la lactancia materna. • J. Promover la integración de la pareja en el programa de atención prenatal.

40. Valoración de Enfermería Prenatal • Historial de embarazo y partos • Los problemas que con mayor frecuencia se asocian con morbimortalidad son prematurez, asfixia perinatal, malformaciones congénitas e infecciones. Por ello las estrategias de control prenatal se orientan a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan los problemas enunciados.

41. Valoración de Enfermería Prenatal • La evaluación inicial de los factores de riesgo se realiza en base a: • A) HISTORIA OBSTÉTRICA • Muerte fetal o neonatal previa. • Tres o más abortos sucesivos. • Peso de nacimiento previo bajo 2,500 g o sobre 4,500 g. • Parto prematuro previo menor de 35 semanas. • Anomalía congénita. • Hospitalizaciones por HTA, pre eclampsia o eclampsia en el último embarazo. • Cirugía uterina previa.

42. Valoración de Enfermería Prenatal • B) COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ACTUAL • Gestación múltiple. • Edad materna menor de 16 años o mayor de 40. • Isoinmunización por factor RH. • Sangrado vaginal. • Presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mmHg al momento del control.

43. Valoración de Enfermería Prenatal • Historial medico • Varias condiciones afectan a la mujer durante la gestación, pero las a tener en cuenta son: • HTA • Diabetes Mellitus insulinodependiente. • Patología renal o cardiaca. • Abuso de sustancias, incluido el alcohol.

44. Valoración de Enfermería Prenatal • Determinación de la fecha probable de parto • Un indicador importante para la vigilancia de la salud materno-fetal es la Fecha Probable de Parto (FPP). • A través de ella, la enfermera puede establecer para cada gestante el rango en que el embarazo se considerará de termino (37 – 42 s); o bien identificar situaciones que ponen en riesgo el proceso de crecimiento y desarrollo del feto como la amenaza de aborto (antes de las 20s) o de parto pretérmino (21 – 36 s), o por el contrario el embarazo prolongado (42 s o más).

45. Valoración de Enfermería Prenatal • Fórmula de Naegele • PRIMER DIA DE LA FUM + 7 días (mes de la FUM - 3 meses) + 1 año = FPP (Fecha probable de parto) • Ejemplo: fecha de última menstruación (FUM): 18/05/2008 Calcular día: 18 + 7 días = 25 Calcular mes: 5 - 3 meses = 2 (febrero) Calcular año: 2008 + 1 = 2009 FPP = 25/02/2009

46. REFERENCIAS • Tortora, T. J. y Derrickson, D. B. (2006). Principios de Anatomía y Fisiología.. 11 a Ed. México: Panamericana • Le Mome, PL, Burke, KB. (2009). Enfermería Medicoquirúrgica.España:Pearson • Shmaefsky, R. (2007) Applied Anatomy & PhisiologySt Paul: Paradigm • Alice G. Ettinger, Pamala F. Burch (2007) Medical Terminology For Health Careers Second Edition EMCP Paradigm • Smith, F. Duell, J. & Martin, C. (2009). Técnicas de enfermería clínica De las técnicas básicas a las avanzadas.. 7 a. ED. España: Person • http://www.obgyn.net/ • http://journals.lww.com/nursing

47. GRACIAS