1 / 52

Lokal ileri KHDAK tedavisinde Neoadjuvan Radyokemoterapi

Lokal ileri KHDAK tedavisinde Neoadjuvan Radyokemoterapi. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı. Herhangi bir çıkar çatışmam yok ! Nothing to diclose. Lokal ileri KHDAK. Tanı anında %35 hasta lokal ileri.(Evre III) Evre IIIA oranı %15. Evre III :

iola
Télécharger la présentation

Lokal ileri KHDAK tedavisinde Neoadjuvan Radyokemoterapi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Lokal ileri KHDAK tedavisinde Neoadjuvan Radyokemoterapi Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

  2. Herhangi bir çıkar çatışmam yok ! • Nothing to diclose

  3. Lokal ileri KHDAK • Tanı anında %35 hasta lokal ileri.(Evre III) • Evre IIIA oranı %15. Evre III : T3N1 T4 Mediastinal Lap (+)

  4. Potansiyel rezektabl EVRE III kavramı (+) • Tartışılan evre = Evre IIIA

  5. Özellikle N2 alt grubu önemli. AACP alt klasifikasyonu: IIIA-0 : Lap yok IIIA-1: Rezeksiyon materyalinde insidental nodal met. IIIA-2: İntraoperatif tespit edilen tek nodal met IIIA-3: Mediastinoskopi/nodal biopsi/PET-CT ile tespit edilen tek/multipl nodal met (en sık alt grup: % 70) IIIA-4: Bulky/fikse birden çok nodal met.

  6. Evre IIIA T3N1 ve T4N0T1-T3 N2 -Superior Sulkus tm -Santral T4 tm

  7. T3N1 ve T4N0: • En önemli grup: Süperior Sulcus tm (SST) • İlk çalışmalar: Preop RT Cerrahi 5 yıllık SK: %30 (N2’ de ise %10)

  8. Kemoradyoterapi çalışmaları: • Önemli 2 Faz II çalışma (+) 1) SWOG: 110 hasta, T3-T4 SST. (N2 yok) 2 kür indüksiyon Cisp+ Etop + Konkomitan RT Cerrahi (88 hasta) 2 kür Cisp +Etop MSK : 94 ay (R0 rezeksiyon ) vs. 33 ay SW0G 94-16 (JCO, 2007)

  9. 2) JCOG 9806: 75 hasta, aynı grup, benzer tedavi rejimi Cerrahi yapılma oranı : %76 (57 hasta) R0 rezeksiyon oranı = %68 (51 hasta) Pat. tam yanıt = %16 5 yıllık GSK= %56 R0 = %70 PSK= %45 R1-R2 = %24 JCOG 9806, JCO 2008

  10. Prognostik faktörler: • R0 rezeksiyon • Lobektomi • Patolojik tam yanıt • İntervertebral foramina, Subklavian arter Brakial pleksus’un tutulmamış olması Not: İpsilateral supra LAP(+)’ liği prognostik değil.

  11. SST-Özet • FAZ III çalışma yok ancak önerilen tedavi: Preop Radyokemoterapi Cerrahi (Mediastinal LAP (-) hastalarda)

  12. Santral T4 tm • Kalp, büyük damar, trakea, öseph, vertebra invazyonu (+) • N2 hastalık sık. Yeni evreleme: Santral T4 tm, N0-N1 Evre III A (minimal lokal invazyon yapmış santral tm)

  13. Retrospektif serilerde seçilmiş T4 vakalarında (N2 olmayan) Rezeksiyon ile daha iyi SK’lar (+) (randomize data yok)

  14. Yıldızeli et al. (Ann Thorac Surg, 2008) “Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center: the benefit is worth the risk. “ • 271 hasta, 4 alt grup (+), klinik N2-N3 yok. 126 hasta SST 92 hasta karina inv.(+) (Neoadjuvan tedavi %23) 39 hasta VCS inv (+) ( neoadj. tedavi %36) 14 hasta diğer mediast. (+) (neoadj. Tedavi % 43)

  15. %92 hastada R0 rezeksiyon (+) • Patolojik N0/N1 oranı 208/271 hasta. • Pnömonektomi oranları: Karina inv. % 87 VCS inv. % 32 Diğer mediast. %12 • Operatif mortalite : %7

  16. MSK 5 yıllık GSK SST 24 ay %36 Karina inv. 28 ay %42 VCS inv. 19 ay %29 Diğer med. 37 ay %61 pN2-N3’te ise 5 yıllık GSK : % 18

  17. Prognostik faktörler: 5 yıllık GSK N0/N1 vs. N2/N3/M1 (%43 vs. %18) R0 vs. R1 rezeks. ( %40.4 vs. %16) Subklavian arter inv. var/yok (% 25 vs. %42) • Sonuç: Seçilmiş T4 tm’de ± neoadjuvan tedaviler ile %6 perop mortalite ve 5 yıllık %43 GSK sağlamak mümkün. Ann Thorac Surg 2008, 86

  18. Farjah F et al: SEER data incelemesi. (1992-2002) • 13077 adet T4 tm, 1177 tanesi opere. (%9) • %68 kN0/N1, pnömonektomi oranı %20. • Neoadjuvan tedavi oranı %4-8 • 30 günlük mortalite %10 • 5 yıllık GSK: %20 Ann Thorac Surg 2008, 86

  19. Anraku M et al. 23 hasta, vertebra invazyonu (+) Neoadjuvan tedavi (45 Gy RT (+) konk. Cisp +Etop.) • 6 total, 15 hemitotal, 2 parsiyel vertebratektomi • RO rezeksiyon oranı %83. • 3 yıllık GSK: R0 vs. R1-2: %92 vs. %20 J Thorac Cardiovasc Surg. 2009

  20. Stella F et al. InteractCardiovascThoracSurg. (Ocak 2012). “Surgicalresultsandlong-termfollow-up of T4-non-smallcelllungcancerinvadingtheleftatriumortheintrapericardialbase of thepulmonaryveins.” • 31 hasta, En sık cerrahi tipi = Pnömonektomi. • Post-op Hastane içi mortalite = %10 • Genel morbidite = %57 • 3 yıllık GSK = %30 • En sık ölüm nedeni = uzak metastaz

  21. N2 hastalık • Sonuçları değerlendirirken N2 ‘i alt gruplara ayırmak daha doğru. IIIA-0 : Lap yok IIIA-1: Rezeksiyon materyalinde insidental nodal met. IIIA-2: İntraoperatif tespit edilen tek nodal met IIIA-3:Mediastinoskopi/nodal biopsi/PET-CT ile tespit edilen tek/multipl nodal met (en sık alt grup: % 70) IIIA-4: Bulky/fikse birden çok nodal met.

  22. N2 hastalıkta primer cerrahi • Detterbeck FE, Socinski MA et al (2001): 735 hasta, 5 çalışma içeren derleme. 5 yıllık GSK: %8-31 [3 çalışmada adjuvan RT ± KT (+)] [Evrelemede eksiklikler (+)] Mediastinoskopi ile N2 hastalık ispatlanmış hastalarda cerrahi uygulanan 2 çalışma (+) GSK’ lar %9 ve % 18 Önemli sonuç: TEK N2 (+) liğinin prognozu daha iyi.

  23. Defranchi SA et al. Ann Thorac. Surg (2009) “N2 disease in T1 non-small cell lung cancer.” • Mayo Clinic, 1998-2006, T1 opere hastalar. • 968 hasta, 59 hastada pN2 (+). ( %6) • En sık tutulan nodal bölge = SUBKARİNAL bölge. • 36/59 hastada non-invaziv görüntülemede mediasten (-) • 5 yıllık GSK (PN2): %46

  24. N2 hastalıkta neoadjuvan tedavi • Çok sayıda FAZ 2 çalışma (+). İndüksiyon tedavisi olarak KT vs. KTRT’i karşılaştıran 3 tane FAZ III çalışma (+). • Fleck J et al. Chemoradiation therapy (CRT) versus chemotherapy (CT) alone as a neoadjuvant treatment for stage III Non-small cell lung cancer (NSCLC). Preliminary report of a phase III prospective randomized trial. Proc ASCO 1993. Abstract 1108. • Sauvaget et al. Phase III study of neo-adjuvantMVP versusMVP plus chemo-radiation in stage III NSCLC. Proc ASCO2000;19:495a. Abstract 1935. • Thomas M et al. Effect of preoperative chemoradiation in addition to preoperative chemotherapy: a randomised trial in stage III nonsmall-cell lung cancer. Lancet Oncol 2008;9:636–48.

  25. Neo. KT vs. Neo.KTRT Thomas M et al. “Effect of preoperative chemoradiation in addition to preoperative chemotherapy: a randomised trial in stage III nonsmall-cell lung cancer”. Lancet Oncol 2008;9:636–48. (German Lung Cancer Collaborative Group (GLCCG) Evre 3A-B (264 hasta)(260 hasta) 3 Kür PE vs. 3 kür PE RT (bid)+ konk Carbo+ Vindesin Cerrahi Cerrahi Postop RT

  26. Cerrahi yapılma oranı; Araştırma kolu %54 Kontrol kolu %59 • Tam rezeksiyon oranı: %37 vs. %32 • Mediastinal “downstaging” oranı %46 vs. %29 (p=0.02) • Patolojik yanıt oranı %60 vs. %20 (p=0.0001) araştırma kolunda anlamlı olarak daha yüksek.

  27. Ancak; 5 yıllık PSK (%16 vs. %14) da FARK YOK! • Pnömonektomi oranları benzer (%35) • Pnömonektomi-ilişkili ölüm oranı araştırma kolunda anlamlı olarak daha yüksek (%14 vs. %6)

  28. Ortak sonuç: Patolojik tam yanıt ve evrede küçülme İndüksiyon KTRT kolunda daha yüksek Ancak; GSK veya PSK açısından FARK YOK! Morbidite de daha yüksek!

  29. Devam eden çalışmalar: RTOG 0412 : Carbo-Paclitaxel Cerrahi Carbo-Paclitaxel + RT Cerrahi (Düşük katılım nedeniyle sonlandırılmış) National Cancer Center Corea: (devam ediyor) www.clinicaltrials.gov/NCT 00452803. PE Cerrahi PE + RT Cerrahi SAKK 18/00(devam ediyor) www.clinicaltrials.gov/NCT00030771. PD Cerrahi PD + RT Cerrahi

  30. Neoadjuvan KTRT sonrası cerrahinin rolü • 2 tane FAZ 3 çalışma mevcut. • Intergroup 0139 (RTOG 9309) • EORTC 08941

  31. Intergroup 0139Albain KS et al. Lancet 2009 • 396 hasta, PS = 0-1 , T1-T3, pN2 Tüm grup P (50 mg/m2-1,8,29,36) + E(50 mg/m2/1-5 ve 29-33) (+) 45 Gy RT (1.günden itibaren) Kol 1Kol 2 Rezeksiyon (progresyon yoksa) RT devam (61 Gy) + 2 kür PE + 2 kür PE

  32. Tedaviye bağlı ölümler (ilk 30 gün) • Cerrahi: %8 vs. RT: %2 • Ölüm oranları: Basit pnömonektomi %22 Kompleks pnömonektomi %29 Lobektomi %1 (1/98 hasta) • 164/202 hastaya cerrahi yapılmış. • pTam yanıt : %18 • pN0 : % 46

  33. Progresyonsuz Sağkalım: Cerrahi kolunda daha yüksek 12.8 ay vs. 10. 5 ay (p=0.017) 5 yıllık PSK %22.4 vs. %11 MSK: 23.6 ay vs. 22.2 ay (p=0.24) ANCAK, takip süresi uzadıkça, cerrahi kolunda GSK avantajına eğilim (+) 5 yıllık GSK: % 27 vs. %20 (p=0.1)

  34. Cerrahi kolunda 5 yıllık GSK: pN0: %41 pN1-N3: %24 Cerrahi yok: %8 (p<0.0001) Sonuçlar: 1. Uzun dönem sonuçlarına göre Evre IIIA’da cerrahi ile PSK artar ancak; GSK’da anlamlı artış yok! (artış eğilimi ise (+)) 2. Cerrahi sırasında pN0 tespit edilenlerde ise GSK daha iyi. 3. PS iyi olan hastalarda cerrahi düşünülebilir ancak PNÖMONEKTOMİ’ den kaçınılmalı

  35. EORTC 08941Van Meerbeck et al. J Natl Cancer Inst. 2007 Mar 21;99(6):442-50

  36. Anrezektabl Evre IIIA-N2 hastalar (+) • Anrezektabilite kriterleri: 1.YEH ca dışı histolojilerde herhangi bir N2 tutulumu 2. YEH ca’da ise; Sağ taraf tm’de 4R’İ aşan Sol taraf tm’de ise 5-6 no’lu istasyonları aşan N2

  37. Çalışma dizaynı 3 kür İndüksiyon KT (579 hasta) Cisplatin/Carbo + Gemsitabin/Taksan RT kolu (165 hasta)Cerrahi kolu (167 hasta) 60-62.5 Gy (30-32 fr)

  38. İnkomplet rezeksiyon varlığında; [Cerrahi sınır (+) ve/veya N2 (+)] Post-op 50-60 Gy RT uygulanmış.

  39. Sağkalım

  40. GSK ve PSK arasında fark yok! Ancak, cerrahi grubu ayrı incelenirse:

  41. Yine de cerrahi ile GSK avantajı sağlandığı tartışmalı. • 247 hasta daha başta yeterli yanıt alınamadığından çalışmadan çıkarılmış. • Post-op dönemde, özellikle pnömonektomi sonrası %10’lara yaklaşan mortaliteler, bu GSK avantajını neredeyse ortadan kaldırmakta. • İndüksiyon sonrası mediastinal hastalık devam ediyorsa, zaten sağkalım avantajı yok! (5 yıllık GSK; cerrahi sonrası sadece %7) Bu nedenle; PET-CT, endoskopik USG ve remediastinoskopi ile lenf nodlarının tekrar değerlendirilmesi çok önemli!

  42. Hale Caglar et al. (Cancer 2009) “Outcomes of patients with stage III nonsmall cell lung cancer treated with chemotherapy and radiation with and without surgery. “ • Dana- Farber Kanser Enstitüsü, Boston, 144 hasta, evre III. (62 hasta Evre IIIA, 82 hasta Evre IIIB) 100 hasta RTKT44 hasta RTKT Cerrahi • Tüm grupta, medyan SK = 22 ay. • Cerrahi yapılan grupta ise; 61 ay. (çoğunluk evre IIIA) • Cerrahi yapılan 44 hastanın 32 tanesinde (%73), mediastinal downstaging (+) (N2-N3 N0-N1) • 7 (%16) hastada ise pN0’ a gerileme (+)

  43. Devam eden çalışmalar

  44. Preop KTRT dozu: 45-50 Gy • Pnömonektomi yapılacaksa preop KTRT uygulanmamalı. • Preop tedavi sonrası cerrahi yapılamayacaklarda; RT’e ara vermeden devam edilmeli. • Radikal KTRT sırasında doz 60-70 Gy olmalı.

  45. SONUÇ Evre IIIA-N2 hastalıkta standart tedavi KEMORADYOTERAPİ’dir. ANCAK: • İndüksiyon tedavisini takiben mediastinal yanıtın daha doğru bir şekilde tespit edileceği yöntemlerin belirlenmesi önemlidir. • Böylece cerrahiden fayda görebilecek alt gruplar belirlenebilir.

More Related