Download
khdak tani 2006 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
KHDAK TANI 2006 PowerPoint Presentation
Download Presentation
KHDAK TANI 2006

KHDAK TANI 2006

375 Views Download Presentation
Download Presentation

KHDAK TANI 2006

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. KHDAK TANI 2006 • Hastalar ileri evrede hekime/hastaneye müracaat ediyor, %70-90'ı evre III/ IV • 5 yıl sürvi < %15, Evre IA'da %90 • Günümüzde preklinik evre'de ve preinvaziv lezyonlarda / erken klinik evrelerde (evre I-II) tanı ve korunma önemli Günümüzde Hala hasta sayılarında değişiklik yok ! artış !! Daha çok non-invaziv (invaziv?) tanısal girişimler arttı? Evreleme eksik ? Yanlış? N ? M? Klinik evreleme !! Tedavide hedef tedaviler ve yeni KT ajanlar ile kombinasyonlar !! Korunma başta sigara ile mücadele ! Başarı ??

  2. 7% Evre II 31% Evre III 24% Evre I 38% Evre IV KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİTanı konduğundaki Evreler Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1949-1995.

  3. 5 yıllık sürvi % *Naruke T Ann Thorac Surg 2001, Mountain CF, Chest 1997

  4. c/p T N M L.Molins et al, Lung Cancer 2005; 49(2): p 375

  5. Tanıda yenilikler • erken tanı tarama çalışmaları DDS-CT ,PET , eksprium havasında gaz ölçümleri/ DNA , Tm antijenlerine karşı antikor ölçümleri Moleküler belirleyiciler Otofloresan bronkoskopi’de yenilikler • periferik lezyonlarda tanısal girişimler invaziv- non-invaziv gelişmeler (CT/USG/Floroskopik TTİİAB ,Super Dimension/ Bronchus System= Electromagnetic Navigation System=EMNS , torakotomi , PET-CT) • santral, bronşa komşu lezyonlarda (kitle, LAP) EBUS / EUS , Super Dimension /Bronchus (EMNS) PET-CT

  6. Erken tanı tarama çalışmaları • Normal epitelden ağır displaziye kadar süre 3-4 yıl, ağır displaziden CİS'ya kadar yaklaşık 6 ay, invaziv kansere 2-10 yıl AMAÇ • Preklinik evrede saptama • preinvaziv lezyonları belirleme • prognozun iyileştirilmesi • hastalıkta mortalitenin azaltılması

  7. AKCİĞER KANSERİ TANI Spiral CT, LD-SCT • yüksek sensitivite, • azaltılmış radyasyon dozu (low dose CT) • havalı akciğer ile nodül arası yüksek kontrast farkı, • çap önemli ! • <5mm lezyonlarda sadece % 3, • 10mm> ise % 50 maliğn, • endobronşial lezyonlarda sensitivite düşük Kim YH, J Thorac Imaging, 2002 Diederich S, Lung Cancer, 2004

  8. AKCİĞER NODÜLLERİ • CT > akciğer grafisi % 0.03-0.12/0.43-2.7 • non-kalsifiye nodüller sıklık % 6-74 • malign lezyonlar % 0.4-2.7 • Tanısal algoritm: CT/ PET 10 mm çap ve > nonkalsifiye nodüller veya nodüller 7mm ve >, ve büyümeleri hızlı ise maliğn ? biyopsi, • PET sen.% 69 spe % 91 PPV %91 NPV % 71 • İnvaziv girişimler azaldı, % 20-30 Bastarrika G et al.Am J Respir Crit Care Med 2005 , Swensen SJ et al. Radiology 2005 Jett JR et al. Am J Res Crit Care Med 2006

  9. Spiral CT screening

  10. Spiral CT screening (nodules and pre-cancers)

  11. AKCİĞER KANSER TARAMALARI DDS-CT • Erken tanı için tarama yöntemlerinin (balgam sitoloji grafi) hiçbiri ile bugüne kadar akciğer kanseri mortalitesinde azalma gösterilememiş • Son New York çalışması başlamış • Maliyeti yüksek bir çalışma ve mortaliteye etkisi %20 azalma şeklinde beklenmekte • 2009 yılında tamamlanacak • Rutin önermede henüz erken

  12. Erken Tanı yenilikler • Eksprium havasında gaz ölçümleri % 71 sen. % 92 spesif. Machada RF et al. Am J Respir Crit Care 2005: 171: 1286-91 • Eksprium havasında DNA analizi Carpagnano GE et al. 2005: 172: 738-44 • Tümör antijenlerine karşı antikorlar % 90 sen. % 95 spesif. Zhong L et al. Am J Res Crit Care 2005: 172: 1308-114

  13. Akciğer kanserinde moleküler değişiklikler Atipik alveolarhiperplazi Premalign adenom Sık görülen genetik değişiklikler • Hücre siklus kontrol kaybı • Apoptoz kaybı • Kontakt inhibisyon kaybı • Metastaz • Anjiogenez • Otokrin büyüme(+) Karsinojen Normal epitel Kanser Epiteldemetaplazi Karsinoma in situ Displazi

  14. Akciğer kanser gelişim mekanizmaları Erken Intermediate Geç Normal epitel Invaziv karsinom Hiperplazi Displazi CIS 3p LOH/small telomeric deletions 3p LOH/contiguous deletions ~80% Microsatellite alterations ~50% 9p21LOH ~70% Telomerasedysregulation Telomerase upregulation ~80% mycoverexpression ~60% 8p21-23LOH ~80% Neoangiogenesis ~40% Loss of Fhit immunostaining ~40% p53 LOH p53 mutations ~70% Aneuploidy ~80% Methylation ~100% 5q21 APC-MCC LOH ~30% K-ras mutation ~20% LOH, loss of heterozygosity Hirsch et al 2001

  15. BALGAM SİTOLOJİ YENİ TEKNOLOJİ • Evre I Saccomanno sitoloji sen % 14 spe % 99 Saccomanno G,Cancer 1974 • Semi-automated sputum cytometry sen % 75 spe % 98 Marek U, ERJ 2001 • High –resolution image cytometry sen % 45 spe % 90 Adeno % 60 % 90 Palcic B ,Cytometry 2002 • Automated quantitative image cytometry (AQC) balgam, CT ve FFOB ile % 3.3 Tm + McWilliams A , AJ Res Crit Care Med 2003

  16. İmmüno-Sito-Histokimya (İSHC) • sVEGF ,s-EGFR : I,II,IIIA < 119 pg/ml > IIIB, IV p=0.03, s-VEGF ve s-EGFR uzak metastazlarda yüksek p<0.05, evre ile ilişki yok C.Camps Lung Cancer 2005 • VEGF-CveD : lenf bezi+plevra metastazı A. Kaya Chest 2003, H.Ishii Lung Cancer 2005 • sCyfra- 21-1 sLDH, sTPA yüksekliği : Evre III-IV A.Turna Chest 2003, Buccheri G,Chest 2000 M.Szturmowicz ERS Congress 2004 • sOsteopontin (OPN): Ekstrasellülermatrixproteini Lenf bezi metastazı p<0.001, ileri evre III-IV p<0.05 Y.Gao, Lung Cancer 2005 • sTNF-Alfa: 308 G/A tipi Akciğer kanseri gelişmesi ve progresyonunda Chuen-Ming Shih, Lung Cancer 2006

  17. AKCİĞER KANSERİ MOLEKÜLER BİYOLOJİ • DNA bazlı ölçümler Balgamda tümörle ilişkili DNA belirleme, RT-PCR teknikleri, • DNA metilasyon anormallikleri Klinik tanıdan 3 yıl önce balgamda p16 metilasyonu ve/veya O6 metilguanin DNA metiltransferaz, RARbeta2, H-cadherin, RASSF1A • FISH (Fluorescence in situ hybridisation) analizi: kanser riski belirleme ve erken tanıda: c-myc, EGFR, 5p15, CEP 6 düşük sensitivite % 41, yüksek spesifite % 94, atipik balgam sitolojisi ile birlikte sensitivite %83, spesifite % 80 • K-ras , p53 mutasyonları: K-ras klinik tanıdan 1 yıl (1-46 ay) önce balgamda, sıklıkla Adeno Ca Deppermann KM, Lung Cancer, 2004; 45: 39-42. Palmisano WA et al, Cancer Res, 2000; 60: 5954-8. Hirsch FR et al, Lung Cancer, 2003; 41: 586. Varella-Garcia M et al, Proc AACR, Clin Res 2003; 44: 297.

  18. Balgam tetkiki + Radyoloji Grafi / spiral CT - 1 yıl sonra tekrarla - + Floresan bronkoskopi FOB - Balgam tekrar - + CIS,tümör.tedavi profilaksi Floresan endoskopi + tedavi Erken Tanı (Yüksek riskli olgu)

  19. AKCİĞER KANSERİ TANI - AFB • Otofloresan bronkoskopi (AFB) FOB (WLB) erken akciğer kanseri belirlenmesinde ve bronş epitelindeki premaliğn değişiklikleri saptamada yetersiz, sensitivite % 9, AFB ile % 56 • Kanada çalışması CİS % 1.6, orta/ağır displazi % 19, Avrupa: % 3.9 • Otomatik kantitatif image sitometri ile tanı daha iyi • Spektrometri / spektroflorometri • Optik koherenz tomografi (OCT) / OCT bronkoskopi Khanavkar B. J Bronchol, 2000; 7: 60-6. Lam S et al, Cancer, 2000; 89: 2468-73. Kusunoki Y et al, Chest 2000; 118: 1776-82.

  20. AFB (LIFE) • CIS/ orta ve ağır displazilerde • WLB % 8.8 • WLB+LIFE % 55.9 • İnvaziv kanserlerde • WLB % 65 • WLB+LIFE % 95 Lam S, Chest 1998 • Displazilerde sensitivite • WLB % 56 • LIFE % 83 Ikeda N, Diagn Ther Endosc 1999

  21. Bronkoskopi Beyaz ışık LIFE

  22. AFB - LIFE • SAFE 1000 • sensitivite kanser/displazi için % 90 • D-Light AB • orta ve ağır displazilerde %67 • BVS • sensitivite % 72 spesifisite % 53 Chhajed P, Eur Respır J 2005 Kakihana M, Diagn Ther Endosc 1999 Ernst A, J Bronchol 2005

  23. AFB + WLB (VE) • Displazi ve intraepitelyal lezyonları belirlemede sensitivite daha iyi, bronşlar daha detaylı incelenebilmekte, • FOB yerine Videoendoskopi (VE) (SAFE 3000) • CİS+ displazi sensitivite: WLB % 65, SAFE % 90 N. Ikeda, Lung Cancer 2006

  24. Xillix- LIFE (WLB+AFB)

  25. BVS ABDisplazilerde • sensitivite • WLB % 53, LIFE % 96, BVS AB % 80 • spesifite • WLB % 50, LIFE % 36, BVS AB % 83.3 Chiyo M, Lung Cancer 2005

  26. AFI sistemi

  27. WLB, AFB ve AFI sistemleri ile endoskoik görünüm ( A: skuamöz hücreli CA B: skuamöz displazi, C:bronşit)

  28. Toraks CT Doku tanısı PeriferikSantral FOB FOB BAL Biyopsi TBİA Lavaj TBB TBİA Fırçalama Fırçalama TTİA VATS Torakotomi EVRE Operabilite (MRG, E-USG, PET) (TNM, bronkoskopi, mediastinoskopi) (Organ taraması – beyin, kemik, karaciğer, sürrenal) Anamnez (yaş, cins, meslek, sigara, semptomlar, öykü) Fizik bakı P-A Akciğer grafisi / Yan grafi Laboratuvar, Hemogram Sedim, Tam idrar Biyokimya, SFT, EKG Balgam sitolojisi 

  29. Periferik tümör Santral tümör FOB % 60 FOB % 96 TTİİA % 40 Balgam sitolojisi %45 Balgam sitolojisi % 70 TBB,fırça,iğne asp. Bronş lavajı % 25 %50 TBB,fırça,iğne aspirasyonu % 96.4 VATS TTİİA % 4 Torakotomi Torakotomi Yüksekol İ ve ark. Tüberküloz ve Toraks Dergisi, 2003; 51(3): 258-64

  30. Biyopsi, fırçalama, lavaj • Forseps biyopsi • Endobronşial kitlelerde tanı oranı % 55-85 • sensitivite % 74 • Submukozal ve peribronşial infiltrasyonlarda % 55 • Bronş lavajı ve fırçalama eklenirse % 90 • Biyopsi sayısı bir ise % 65 • 5 ve daha fazla ise % 95 -100 • Fırçalama • sensitivite % 59 • Lavaj • % 48 Popovich J 1982, Shure D 1983, Schreiber G 2003

  31. Bronş lavajı ve BAL • Lavaj + biyopsi + fırçalama ile tanı *santral tümörlerde % 90 *periferik tümörlerde % 20-50 • İndirekt tümör belirtileri olan periferik tm’lerde *BAL ile tanı oranı % 40-50 *TBB ve fırçalama ile birlikte % 75

  32. TBB • Submukozal tümörlerde % 55 • Periferik lezyonlarda % 30-50 • BAL ve fırçalama ile birlikte % 75 • Periferik tm’lerde • > 2 cm. ise % 62 • < 2 cm ise % 33 • Floroskopi / BT eşliğinde yapılırsa % 90 • EBUS ile duyarlılık %87-92, özgüllük %100

  33. TBİA Mediastinal evrelemede duyarlılığı % 76 özgüllüğü % 96 KHAK’nde tanı oranı yüksek Santral tümörlerde % 89

  34. TTİİA • 2cm> % 95, <2cm % 91 tanı • Sensitivite TTİİA > FOB • Periferik lezyonlarda • sen. % 90, spes. % 97 • Yanlış pozitiflik < % 5 • Yanlış negatiflik % 25 • Floroskopi, USG ve CT eşliğinde etkili sonuç • Komplikasyon riski yüksek olgularda;SuperDımensıon!!

  35. Super Dimension/ Bronchus System=SDBS Electromagnetic Navigation System =EMNS • İşlem öncesi yapılanlar: 3-D CT • Kesit kalınlığı: 2.5 mm • Kesit aralığı: 1.5 mm • Ortalama kesit sayısı: 160 • DICOM formatında CD ye kaydedilmesi.Yol haritası oluşturma. • Bronkoskopi masasında elektromanyetik yer =1cm kalınlıkta 47x56cm uzunlukta • 1 mm çapta 8 mm uzunlukta sensor probe+ 360 derece yönlendirilebilme kapasitesine sahip locatable guide/LG • Ekstended working channel LG’ ı sarar. • Bilgisayar ve monitor • Maksimum 2.8 mm çapta FOB

  36. SDBS • Periferal Akciğer Lezyonlarının Tanısı

  37. SDBS • <2cm periferal nodüllerin tanısı • Bronkoskopik Yaklaşım • Fluoroskopi Rehberliğinde • 2 cm’den küçük lezyonlarda zayıf görüntü kalitesi • Görüntünün uygun olmayan düzlemde olması • Tümöre ulaşım yolunu direk göstermemesi • Aletleri lezyona odaklamakta güçlük Başarı oranı 27% ile 54% arasında

  38. SDBS • <2cm periferal nodüllerin tanısı • Bronkoskopik Yaklaşım • BT floroskopi • Eş zamanlı • Radyasyon • Zaman ayrılmalı • BT odasında gerçekleştirilir

  39. LG Tip Catheter as Uzatılmış Çalışma Kanalı (EWC) Locatable Guide • Uygun kateterle birlikte locatable guide (LG) (Extended Working Channel= Uzatılmış Çalışma Kanalı - EWC) bronkoskop içerisine yerleştirilir • Hedef üzerine EWC fikse edilir • LG geri çekilir • Cihazlar EWC içerisinden lezyona yerleştirilir EWC Tool EWC

  40. SPN / KİTLE - PET • Pulmoner nodül : sens. %97, spes.% 78 • <1 cm lezyonlarda sensitivite % 50 (kullanılmaması !) • Karsinoid tümörlerde ve BAC düşük metabolik aktivite !! Gould MK 2001, Kapucu LO 1998, Wilkinson MD 2003, Brudin LH 1994, Croft DR 2002, Bakheer SM 2000.

  41. PET - CT

  42. PET Örnek: Sol üst lobda küçük bir nodül izleniyor (siyah ok). PET-FDG tetkikinde şiddetli 18-FDG birikimi (beyaz ok).