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Terminologie. Deux types de neuroleptiques :Classiques ou de premire gnrationDe deuxime gnration ou atypiques ou encore antipsychotiques. Les indications. Les psychoses Psychoses aigues: Bouffe dlirante aigue Psychoses chroniques- dissociatives: les schizophrnies- non dissoci
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1. NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Dr RATSIAMBAKAINA N.
Assistante Spcialiste Associe
Centre Psychothrapique
HCC
2. Terminologie
Deux types de neuroleptiques :
Classiques ou de premire gnration
De deuxime gnration ou atypiques ou encore antipsychotiques
3. Les indications Les psychoses
Psychoses aigues: Bouffe dlirante aigue
Psychoses chroniques
- dissociatives: les schizophrnies
- non dissociatives:
Dlires paranoaques
Psychose hallucinatoire chronique
Paraphrnies
Psychoses infantiles: troubles de spectres autistiques, dysharmonie volutive psychotique, schizophrnie infantile
4. La schizophrnie
5. La schizophrnie Traitement symptomatique et non curatif
Action sur les symptmes:
positifs: dlire, hallucinations
ngatifs: manque d'initiative, retrait
cognitifs
comportementaux: agitation, agressivit
anxit, dpression
Traitement au long cours pour prvenir les rechutes, viter les hospitalisations, prserver les capacits d'autonomie et favoriser la rhabilitation
Information sur la maladie, le traitement pour favoriser
l'alliance thrapeutique.
6. Physiopathologie de la Schizophrnie Les symptmes schizophrniques rsultent de troubles de neurotransmission dopaminergique au niveau crbral :
Augmentation de la DA au niveau de la voie msolimbique lorigine des symptmes positifs
Diminution de la DA au niveau de la voie msocorticale lorigine des symptmes ngatifs
7. Autres indications Les Troubles thymiques : manie ou mlancolie avec participation dlirante et ou comportementale ( en association avec un thymorgulateur ou antidpresseur)
Etat dagitation ( dorigine psychiatrique)
Angoisse psychotique
Manifestation anxieuse nvrotique svre
8. PETIT RAPPEL HISTORIQUE Henri Laborit: essai de la chlorpromazine (Iargactil) comme antihistaminique en 1950
Delay et Deniker en 1952: proprits antipsychotiques de la chlorpromazine (Largactil) chez des patients souffrant de schizophrnie
Les effets des neuroleptiques qui saisissent le nerf
5 critres
Induit un tat dindiffrence psychomotrice
Efficace dans les tats d'excitation, d'agitation et dagressivit
Rduit les troubles psychotiques (dlire et hallucinations)
Induit des effets secondaires neurologiques (ex: syndrome parkinsonien) et neurovgtatifs (modification, notamment la baisse de la pression artrielle)
Action sous corticale prdominante rendant compte des effets secondaires
9. HISTORIQUE Carlsson et linquist en 1963: dcouverte des proprits anti-dopaminergiques spcifiques des neuroleptiques, du blocage des rcepteurs post-synaptiques D2 de la dopamine(DA), mcanisme daction des neuroleptiques classiques)
Les antipsychotiques atypiques
Hunzicker en 1970: administration de la clozapine (Leponex): trs efficace et pas de syndrome extra-pyramidal mais des cas mortels d'agranulocytose en Finlande.
1991: AMM (autorisation de mise sur le march) en France du Clozapine avec surveillance hmatologique
Moins d'effets secondaires neurologiques (syndromes extrapyramidaux)
Efficacit plus grande sur les symptmes dficitaires
Action sur les rcepteurs DA et autres systmes de neurotransmission (srotonine, histamine, acetylcholine, noradrenaline)
Autres anti-psychotiques actuellement commercialiss: amisulpride (solian), rispridone (risperdal), olanzapine (zyprexa), aripiprazole (abillfy), quetiapine (xeroquel)
10. MECANISMES D ACTION Effets anti dopaminergiques
Sur les 4 voies :
- Msolimbique
- Mso corticale
- Nigrostrie
- Tubro-infundibulaire
11. Voie msolimbique Implique dans le plaisir, la rcompense, le renforcement comportemental , lieu daction de plusieurs drogues
Hyperactivit dopaminergique mso limbique implique dans les symptmes productifs dans la schizophrnie: dlires, hallucinations
Les neuroleptiques et antipsychotiques bloquent les rcepteurs, diminuent la scrtion de dopamine et rduisent les symptmes productifs
12. Voie msocorticale Implique dans les symptmes ngatifs et cognitifs (moussement affectif, indiffrence,retrait)
Hypodopaminergie msocorticale dans la Schizophrnie
Les neuroleptiques bloquent les rcepteurs D2 et aggravent les symptmes ngatifs. Donc effets secondaires par induction de syndrome dficitaire
13. Voie nigrostrie Rgulation de la motricit (systme extrapyramidal)
Leffet anti D2 post synaptiques des neuroleptiques induisent un syndrome parkinsonien en augmentant lactylcholine
Consquences :
Dyskinsie prcoce (torticolis, trismus, crise oculogyre dystonie)
Tremblement, rigidit, akinsie
Traitement :
- Rduire si possible la posologie des NL
- Antiparkinsonien anticholinergique (lepticur IM ou PO)
- Benzodiazpines
14. Voie nigrostrie Dyskinsies tardives (mouvements involontaires hyperkintiques bucco linguo faciales)
Par hypersensibilisation des rcepteurs provoquant une hyperdopaminergie nigrostrie
Dans ces cas rduire les posologies avant denvisager un changement de molcule
15. Voie tubro infundibulaire La dopamine inhibe la scrtion de prolactine
En bloquant les rcepteurs D2,donc la scrtion de la dopamine, les neuroleptiques dsinhibent la scrtion de prolactine et favorisent lamnorrhe, la galactorrhe, la gyncomastie, les troubles sexuels.
Bilan tiologique toujours faire afin dliminer une tumeur hypophysaire (diagnostic diffrentiel)
Penser rduire la posologie si bilan ngatif
16. MECANISMES D ACTION Les autres effets des neuroleptiques
- Anti- cholinergiques (M1)
centraux :syndrome confusionnel, troubles cognitifs, attentionnels, Priphriques :scheresse buccale,rtention durine,constipation, troubles de laccommodation visuelle,troubles sexuels
- Anti- noradrenergiques (blocage rcepteur alpha 1) : rgulation TA ( hypotension orthostatique), vertige, somnolence, troubles sexuels
- Anti histaminergiques (H1) : somnolence et prise de poids
- Anti- serotoninergiques : blocage des rcepteurs srotoninergiques (5HT2A) modulant la libration de la dopamine au niveau du msencphale (clozapine, rispridone,olanzapine, qutiapine..)? LES NEUROLEPTIQUES ATYPIQUES
17. Classification des neuroleptiques Classification chimique selon la molcule
- Butyrophnones ( Haldol)
- Phnothiazines ( Tercian,Nozinan)
- Thioxanthnes (Clopixol, Fluanxol)
- Benzamides (Dogmatil, Tiapridal, Solian )
- Diazpines et Oxazpines ( Loxapac, Leponex, Zyprexa)
- Les antipsychotiques : Leponex, Solian, Risperdal,Zyprexa,Xeroquel, Abilify
18. Classification des neuroleptiques Selon leffet clinique
- Effet sdatif : Loxapac, Tercian, Nozinan
- Effet anti productif (antidlirant et antihallucinatoire) : Haldol, Clopixol, Fluanxol
- Effet antidficitaire : Solian faible dose
- Effet anti dlirant et antidficitaire : les antipsychotiques : rispridone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), aripiprazole (Abilify), amisulpride (Solian), clozapine (Leponex)
19. Pharmacologie Bonne rsorption per os ou en IM
Traversent les barrires hmato encphaliques et foeto placentaire
Retrouvs dans le lait maternel
Mtabolisation hpatique
Elimination rnale
20. Effets indsirables Neuro psychiques: indiffrence psychomotrice,symptmes dpressifs, somnolence, syndrome confusionnel
Neurologiques : motrices, dyskinsies aigues et tardives, crise convulsive
Endocrinomtaboliques:
hyperprolactinmie,trouble de lquilibre glucidique (diabte) et lipidique(dyslipidmie), trouble de la libido
Neurovgtatifs : hypotension orthostatique
21. Effets indsirables Cardiaques : allongement de lintervalle QT, torsade de pointe, tachycardie ventriculaire voire arrt cardiaque
Cutanes : photosensibilisation, allergies
Hmatologiques : leucopnie, agranulocytose
Atropiniques :scheresse buccale, flou visuel, constipation, rtention urinaire(aigue)
Oculaires : rtinites, opacits cornennes
Tratognicit
Syndrome malin
22. Effets indsirables Le syndrome malin (plutt rare)
- Hyperthermie >40c , tachycardie, altration de la conscience, TA labile
- Syndrome extrapyramidal : rigidit musculaire
- CPK lev ( marqueur biologique)
URGENCE VITALE : arrter les NL et prise en charge en soins intensifs
23. Surveillance du traitement NL Tolrance et efficacit
A linstauration et lors des modifications de posologie : tension artrielle; pulsation et temprature, indice de masse corporelle (IMC) P/T
Bilan biologique avant linstauration du ttt et pendant la dure du ttt : NFS, Glycmie, B HCG, Bilan lipidique
Electrocardiogramme
Dosages hormonaux
Cf recommandations de lafssaps
Rechercher les facteurs de risque du patient
(antcdents mdicaux, traitements en cours,hygine de vie).
24. Rsum des recommandations
25. Surveillance du traitement NL Particularit pour la Clozapine ( Leponex)
Utilis en dernire intention en raison du risque hmatologique dagranulocytose
Ncessit dune surveillance biologique hebdomadaire de la NFS pendant 18 semaines puis surveillance mensuelle
Sous antipsychotiques : risque cardiovasculaire, de prise de poids
==>surveillance mtabolique
26. Posologies et formes galniques A titre indicatif
Haldol 10 20mg/j
Clopixol 2 80mg/j
Solian 100 1200mg/j
Risperdal 2 8mg/j
Zyprexa 5 20mg/j
Abilify 15 30mg/j
Leponex 200 400mg/j
Loxapac 50 200mg/j
27. Posologies et formes galniques Formes galniques
Comprim classique ou orodispersible
En goutte ( attention la correspondance nombre de goutte, milligrammes et millilitres) +++
Intramusculaire ( usage en phase aigue)
Intramusculaire action prolonge : forme retard permettant une prise toutes les 2 4 semaines
Ex : Haldol dcanoas, Clopixol, Fluanxol, Risperdal consta,Zypadhera
28. CONCLUSION
Action indniable sur le dlire et les hallucinations ( neuroleptiques et antipsychotiques)
Amlioration des symptmes ngatifs et cognitifs des antipsychotiques
Mais autres effets , indsirables (sdation, prise de poids, syndrome cardiomtabolique)
Perspective : dveloppement des molcules vers un ciblage des rcepteurs afin daugmenter lefficacit et amliorer la tolrance