Distúrbios da Tireóide na Gravidez

1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Distúrbios da Tireóide na Gravidez Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

2. Tireóide e Gestação • Egito antigo era costume colocar cinta ao redor pescoço de mulheres com suspeita de gravidez • Cinta rompia  confirmação gravidez • Doenças tireóide são comuns em mulheres • Geralmente de causa auto-imune • Hipotireoidismo têm papel importante

3. Tireóide e Gestação • Hipotireoidismo • Hipertireoidismo • Tireoidites • Ca de Tireóide

4. Fisiologia da Tireóide na Gravidez • Modificações gravídicas na glândula • Hormônios T3 e T4 ligam-se proteínas de transporte • TBG • Transtirretina • Albumina • Ocorrem três eventos fisiológicos

5. Fisiologia da Tireóide na Gravidez • Primeiro evento • Primeiro e Segundo trimestres • Aumento da concentração de TBG (2 a 3 vezes) • Aumento das frações totais de T3 e T4 • Redução frações livres • “Aprisionamento” T3 e T4 nas proteínas de transporte • Ligeiro aumento TSH  simula Hipotireoidismo

6. Fisiologia da Tireóide na Gravidez • Segundo evento • Primeiro trimestre • Pico hCG (9-13 sem) • Supressão TSH pela sub-unidade alfa hCG • “Hipertireoidismo” transitório e fisiológico • Aumento 10.000 UI hCG • Aumento de T4 Livre 0,6 pmol/L • Redução TSH 0,1 mU/L • Situações clínicas elevam hCG induzem hipertireoidismo (Mola, gemelaridade)

7. Fisiologia da Tireóide na Gravidez • Terceiro evento • Segundo e terceiro trimestres • Modificações metabolismo periférico hormonal • MID I  converte T4  T3 • MID I não se altera • Aumento MID II e MID III (Placenta) • MID II  Regula [ ] T3  T4/T3 • MID III  T4/T3 reverso e T3/T2 • TSH tende a se elevar • Autoimunidade ou def iodo  Hipotireoidismo

8. Tireóide e Gestação • Alterações Fisiológicas na gestação Figueiró-Filho et al., 2008

9. Fisiologia da Tireóide na Gravidez • Eventos convergem  “facilitação” Hipotireoidismo • Auto-imunidade  Ac anti-TPO • Complicações maternas, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, anemia e hemorragia pós-parto (MULLER e BERGHOUT, 2002) • Risco de desenvolvimento de tireoidite pós-parto nas gestantes com títulos elevados de anticorpos, com maior probabilidade ulterior de hipotireoidismo definitivo • (BARCA et al, 2000) • Recomenda-se o estudo da glândula pelo menos até 18 meses após a gestação (STAGNARO-GREEN, 2000).

10. Tireóide e Gestação Figueiró-Filho et al., 2008

11. Hipotireoidismo • Ocorre de 0,1 a 25 % • Deficiência de iodo • Ingesta mínima de 200 mcg/dia • Dças auto-imunes • Fisiologia da gestação predispõe • Mais comum que Hipertireoidismo

12. Hipotireoidismo • As mudanças que ocorrem na função tireoidiana na gestação são sutis, quando a glândula e a ingesta de iodo são normais • O estresse da doença auto-imune e/ou a deficiência de iodo são suficientes para resultar em hipotireoidismo gestacional em algumas mulheres (SMYTH, 1999).

13. Hipotireoidismo • Nos Estados Unidos da América  aumento de TSH (>6 mU/L) em 49 (2,5%) das 2000 gestantes avaliadas entre 15ª a 18ª semanas de gestação • Na Bélgica  1900 gestantes 2,2% de hipotireoidismo • No Japão  hipotireodismo em 102 (0,14%) das 70.632 gestantes avaliadas (GLINOER et al., 1990; KLEIN et al., 1991; FUKUSHI et al., 1999).

14. Hipotireoidismo Realidade de MatoGrosso do Sul • Triagem de 80.999 gestantes • 46 casos (0,5/1000) ou 0,005% Fonte: IPED-APAE

15. Hipotireoidismo • O parâmetro mais confiável para monitorar a função da tireóide na gravidez e fora dela  dosagem do TSH • Mudanças nos níveis TSH correlacionam-se com aumento ou redução do T3 e T4 sérico, as quais só poderão estar presentes em alterações laboratoriais tardias. • TSH é de suma importância no diagnóstico dedisfunções tireóideas precoces (GLINOER, 2003; ANDERSEN et al., 2003).

16. Hipotireoidismo • O rastreamento das gestantes com risco de hipotireoidismo deve ser realizado rotineiramente, pois o tratamento com levotiroxina pode atenuar ou eliminar o risco de complicações (MANDEL, BRENT e LARSEN, 1993)

17. Hipotireoidismo • O hipotireoidismo materno é comumente causado por tireoidite auto-imune ou por destruição da glândula (ablação com iodo ou cirurgia), e raramente por desordem hipotalâmica-hipofisária • Rastreamento com dosagem de TSH

18. Hipotireoidismo • 68 mulheres com hipotireoidismo e gestação • 34% apresentavam hipotireoidismo clínico e 66% subclínico. • A prevalência de hipertensão gestacional foi elevada em ambos os grupos • 22%  clínico • 15%  subclínico • 7,6%  sem disfunção (LEUNG et al., 1993)

19. Hipotireoidismo • Na pré-eclâmpsia o aumento das concentrações dos hormônios tireoideanos e elevação da concentração de TSH pode ser encontrada em 30% das pacientes. • As mudanças ocorrem conjuntamente com a gravidade das condições e regridem espontaneamente com a resolução da gravidez (LAO et al., 1990; LARIJANI et al., 2004). • A importância da pesquisa da função tireoidiana na pré-eclâmpsia (LAO, 2005).

20. Hipotireoidismo • Alguns estudos têm confirmado um aumento da incidência de abortos durante o primeiro trimestre de gestação (COSTA et al., 2004) • Vaquero et al. (2000)  reposição de T4 pode beneficiar um pequeno grupo de mulheres com história de abortos recorrentes.

21. Hipotireoidismo • Nos recém-nascidos, baixo peso foi a complicação mais comum dos filhos das mães com hipotireoidismo clínico, sendo encontrado em aproximadamente 22% • Presença de malformações congênitas e natimortos foram observados nas gestantes que não fizeram uso adequado do hormônio tireoidiano (LEUNG et al., 1993).

22. Hipotireoidismo • Sistema nervoso central fetal depende de iodo e tiroxina para o seu desenvolvimento durante toda a gestação  necessária avaliação das crianças nascidas de mães com severa deficiência de iodo. • Cao et al. (1994), demonstraram que das gestantes que receberam iodo durante o primeiro e segundo trimestres, somente 2% de seus filhos apresentaram moderada ou severa anormalidade neurológicas. • Contudo, caso essa suplementação seja feita tardiamente durante o terceiro trimestre ou no início do pós-parto, as anormalidades aumentam para aproximadamente 9% (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000)

23. Hipotireoidismo • Filhos de mães com hipotireoidismo descompensado durante a gestação podem apresentar significante decréscimo do quociente de inteligência (QI). • Aproximadamente 20% dessas crianças tem níveis de QI igual ou menor 85, mostrando desta forma a importância da avaliação da função tireoidiana antes ou durante o início da gestação (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000)

24. Hipotireoidismo • Para mulheres em tratamento com reposição de hormônio tiroideano, deve-se realizar acréscimo de 50% na dose hormonal de levotiroxina, durante a primeira metade da gravidez, sendo iniciado no primeiro trimestre • Dose inicial 50-75 mcg Levotiroxina- Aumento recomendado em 30%, te subseqüentes ajuste poderão ser feitos de acordo com o monitoramento do TSH • Manter T4 livre entre 1,0 e 1,5 • TSH demora mais para modificar valores que o T4 livre • Após o parto, redução gradual pode ser feita nesta dosagem tendo a monitoração do TSH novamente como parâmetro (GLINOER, 2003). (SHAH, DAVIES E STAGNARO-GREEN, 2003; ALEXANDER et al., 2004)

25. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco Figueiró-Filho et al., 2008

26. Hipertireoidismo • Prevalência de 2/1000 • Sinais e sintomas clássicos • Exoftalmia • Taquicardia acima de 100 bpm • Sinal Lid-Lag • Onicólise • Mixedema Pré-Tibial • Bócio multinodular • Causa mais frequente – Doença de Graves. GLINOER, 2003

27. Hipertireoidismo • Complicação Grave – Tempestade Tireoidiana • Tratamento • Medicamentoso • Cirúrgico • Tratamento medicamentoso – PTU 100 a 600mg/dia • Controle TSH e T4 livre • Manter T4 Livre entre 1,0 e 1,5 GLINOER, 2003

28. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco Figueiró-Filho et al., 2008