Lớp đào tạo GPB thận tháng 5, 2011, TP. HCM

1. Lớpđàotạo GPB thậntháng 5, 2011, TP. HCM Phần 1Phươngpháplấymẫuvàxửlýcácmẫu sinh thiếtthậntạiÚc Moira J Finlay, BS Giải Phẫu Bệnh Thận, Bệnh Viện Hoàng gia Melbourne

2. Bàinàygồm 4 phần: • Nhữngvấnđềlâmsàngchínhgồm: • Chỉđịnh sinh thiếtthận (RBx) • Cáchộichứnglâmsàngliênquan • Thu thậpmẫu • Biếnchứng sinh thiếtthậnvàchốngchỉđịnh • Xửlýcácmẫu sinh thiếtthậnthườngvàthậnghéptạikhoaGiảiPhẫubệnh, bệnhviệnHoànggia Melbourne, Victoria, Úc. • Tómtắtnhữngvấnđềchính ở thậnbìnhthường • Sựpháttriển • Giảiphẫuvàchứcnăng • Môhọcvàsiêucấutrúc • Vi thểbệnhthậnthường

3. Lâmsàng • Bài viết này dành cho các bác sĩ quan tâm đến giải phẫu bệnh thận, không phải một hướng dẫn cho người nào muốn thực hiện sinh thiết thận hoặc theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết. • Tại bệnh viện Hoàng Gia Melbourne, bệnh thận thường và thận ghép được quan tâm bởi các chuyên gia sau: • Bác sĩ thận học hội chẩn hoặc hội đồng Thận hội chẩn • Bác sĩ hình ảnh học chuyên về thận tham vấn ( đặc biệt nếu cần CT scan để định vị thận) • Bác sĩ ngoại khoa tham vấn (tại thời điển ghép thận hoặc trong quá trình thám sát hoặc xem xét) • Mỗi bệnh viện có kỹ thuật và cách tiến hành khác nhau • Bài viết này không đề cập đến sinh thiết thận trong u thận

4. Chỉđịnh sinh thiếtthậnthường: • Tiểumáu • Tiểuđạm • Tiểumáuvàtiểuđạm • Suythậncấp • Suythậnmạn • Tổnthươngthậntrongbệnhhệthống • Theo dõiđápứngđiềutrịvàdiễntiếnbệnh

5. Vaitròcủa sinh thiếtthận: • Chẩnđoán • Tiênlượng • Điềutrị • Theo dõiđápứngđiềutrịvàdiễntiếnbệnh • Nghiêncứukhoahọc

6. Chỉđịnhtrong sinh thiếtthậnghép : • Trìhõanchứcnăngthậnghép (DGF) • Suychứcnăngghép • Theo dõiđápứngđiềutrị • Chẩnđóantiểumáuvàtiểuđạm • Theo Protocol (củakhoa, nghiêncứu, thửnghiệmlâmsàng)

7. Cáchộichứnglâmsàngbệnhthận: • Tiểu protein • Tiểumáu • Hộichứngthậnhư • Hộichứngviêmthận • Suythậncấp • Suythậnmạn

8. Sinh hóavàcặnlắngnướctiểubìnhthường: (theotiêuchuẩncủaphòngxétnghiệmtại RMH) • Protein niệu: <0.15g/24h • Creatinineniệu (Cr) : 8.0 - 18mmol/24h • Tỷlệ Protein/Cr (Pr/Cr) : 15 - 35mg/mmol Cr • Hồngcầu (RBC): <13x106/L • Bạchcầu (WBC): <2x106/L • Trụniệu : <100x103/L(chủyếu protein Tamm-Horsfall)

9. Tiểumáu: • Tiểumáucó ý nghĩanếu >8000 HC/mL. • Tiểumáucóthể • Đạithểhoặc vi thể • Do cầuthậnhoặckhông do cầuthận ( phânbiệt qua quansát KHV đốipha) • Tiểumáukhông do cầuthậnsẽđượcbácsĩngoạiniệuxemxéttuynhiêncóthểgặptrongmộtvàitrườnghợpviêmcầuthận

10. Hộichứngthậnhư: • Tiểu protein nhiều, thường >3.5g/24 giờ • Giảm Albumin/ huyếtthanh (normal 35-50g/L) • Phùtoànthân • Thườngkèmtăng cholesterol máu(BT <4mmol/L)

11. Hộichứngviêmthận : • Tiểumáu • Đôikhicótiểu protein • Giảmđộlọccầuthận (GFR) • Créatinine HT Bìnhthường 50 - 110 mmol/L 0,05 – 0,11mmol/L 0,8 – 1,2mg/dL • urea BT 2,5 – 8,3mmol/L • eGFR >60mL/min/1.73m2 • Hay kèmtănghuyếtáp

12. Suythậncấp (ARF): Độtngột • Tănguremáu • Créatinine HT BT 50 - 110 mmol/L 0.05 - 0.11mmol/L 0.8 - 1.2mg/dL • Uremáu BT 2.5 - 8.3mmol/L • GFR >60mL/min/1.73m2 • Vôniệu < 400mL nướctiểu /24h

13. Suythậnmạn (CRF): • Tănguremáuchậm. • BT Cr 50 - 110 mmol/L 0.05 - 0.11mmol/L 0.8 - 1.2mg/dL • BT ure 2.5 - 8.3mmol/L • GFR >60ml/min/1.73m2 • Cóthểcóđợtcấp

14. Kỹthuật sinh thiếtthận: • Kiểmtramáuđông • INR BT 0.8 - 1.3 • APTT BT 24 - 35 seconds • Der. Fib BT 2.0 - 5.0g/L • Xácđịnhvịtríthận (SA, soi, CT) • Xácđịnhđộsâu • Sáttrùngdavàgâytê • Lấymẫu; dùngkim 14 gauge (kim 18 gauge thườngkhôngđủmẫu

15. Xác định vị trí thận bằng siêu âm.

16. Hình ảnh siêu âm thận.

17. Bộ dụng cụ vô trùng trong sinh thiết thận kèm kính phân lập mô ở phía sau

18. Bề mặt da vùng được đánh dấu và rạch da bằng dao mổ.

19. Gây tê tại chỗ và sâu đến vỏ bao thận.

20. Dùng kim Tru Cut số 14 để lấy mẫu, hoặc có thể dùng “súng” với bộ phận nảy cò tự động kèm siêu âm để định vị đường đi của kim khi sinh thiết

21. Kim Tru- cut đi hết theo chiều sâu của thận

22. Chuyển mẫu sinh thiết sang BS GPB bằng cách đặt mẫu thận trên giấy lọc thấm trong nước cất vô trùng để quan sát

23. Renal biopsy contraindications: Đè ép vị trí sinh thiết sau khi thực hiện thủ thuật và bn được đưa về khoa để theo dõi

24. Biếnchứng sinh thiếtthận: • Đau • Chảymáu • Dòđộngtĩnhmạch • Xuyênthủngvàotạngkhác • Tửvong (<0.1%)

25. Tiểumáusau sinh thiếtthận: • Thườnggặp • Thườngtiểumáu vi thể • <1% trườnghợpcầnrửabàngquangđểlấymáucục

26. Chảymáusau sinh thiếtthận • Khốimáutụquanhthận 85% trườnghợppháthiệnbằng SA/CT • Thườngtựgiớihạn • Nếuchảymáunhiềuthườngthấysau 6 giờ sinh thiết • 2% cầntruyềnmáu • 0.06% cầnphẫuthuậtcắtbỏthậnđã sinh thiết

27. Chốngchỉđịnh sinh thiếtthận: • Tănghuyếtápnặngchưakiểmsoát • Cơđịadễxuấthuyết • Nhiễmtrùng • Mộtsốchỉđịnhtươngđối • Mộtthận • Bệnhnangthận • Thận ứ nước

28. Xửlýmẫu sinh thiếttại RMH: • Hẫu hết sinh thiết được 1 mẫu dài 5 - 20mm • Có khi cần đâm kim 2 lần vào thận để lấy mẫu bằng kim14 gauge đế có thể đủ mẫu khảo sát; dùng kim 18 gauge có thể không lấy đủ mẫu khảo sát bệnh thận thường hoặc thận ghép • Cần khảo sát vùng vỏ thận, trong cả bệnh thận thường hoặc thận ghép • Vùng tủy thận cũng hữu ích trong thận ghép • Tại RMH, một người Medical Laboratory Scientist đã được huấn luyện tốt sẽ tiến hành STT ( ngọai trừ STT có thể do BS ngọai khoa tiến hành, như trong trường hợp tái tưới máu sau ghép thận), Quan sát mẫu thận dưới KHV phân lập mô, và cất mẫu thận thành nhiêu phẩn dùng khảo sát • Kính hiển vi quang học • Hóa mô miễn dịch • Kính hiển vi điện tử • Các khảo sát khác • Thu thập số liệu

29. Minimum Requirement Doctor Details Name, Contact no. (phone, pager) Minimum Requirement Bradma label (Inpatients) Full patient details (Outpatients) IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII SMITH 1234567 JOHN01.12.1965 5 PARK ST M/M/ENG MELBOURNE 3000 PUB Ph: 9393 3939 MH: Printed: 16.10.2010 MC 19876543219 –1 PN: Minimum Requirement Hosp. Ward and Unit Minimum Requirement Doctor Signature Request Date Minimum Requirement Collector Signature Collect Date and Time Bảng yêu cầu trong sinh thiết thận.theo yêu cầu của NATA. Dữ kiện lâm sàng là quan trọng. Nếu mẫu sinh thiết thận khẩn cấp, BS Thận học hội chẩn sẽ bàn luận ca lâm sàng với BS GPB thận

30. Kính phân lập mô tại khoa chẩn đoán hình ảnh

31. Formalin trungtínhcóđệm Glutaraldehyde Đĩa Petri Quethaotácmô Giấylọcthấmnướccất Đĩa Petri Dao đểtáchmô Dụng cụ và chất cố định mẫu thận.

32. Đặt mẫu sinh thiết trên giấy lọc thấm nước cất vô trùng

33. Khitiếpnhậnmẫu sinh thiết: • Môtảđạithể • Chọnítnhất 5 mm vùngvỏthậnhoặchơn, cốđịnhtrongformolđệmtrungtính(cóthểdùng dung dịchcốđịnhthủyngânnhư Dubos-Brazil vìsẽquansátchấtlắngđọngvànhânrõhơnnhưngvìtínhđộchạicủa dung dịchnàyvàvì an toànsứckhỏenghềnghiệptừlâuđãkhôngcònđượcsửdụng) • Nếukhôngđủvùngvỏ, lấy 1mm3vùngvỏvớiítnhất 1 cầuthậncốđịnhtrongcacodylateglutaraldehydeđệmđểvùitrong plastic trongtrườnghợpquansátdướikínhhiển vi điệntử. • Cốđịnhphầncònlạichonhuộmmiễndịchhuỳnhquangvàcáckhảosátkhác, nếucần • Cốđịnhphầncònlạicủavỏhoặctủythậntrongformol

34. Vỏbaothận Mỡ Vỏthận Mẫu sinh thiết dứơi KHV phân lập mô.

35. Cầuthận Mẫu sinh thiết ở độ phóng đại lớn hơn.

36. Mô được chia ra và cố định trong dung dich hoặc môi trường vận chuyển thích hợp

37. Trongphòngxétnghiệm: • Xửlýmôđãcốđịnhbằngformol, vùitrong paraffin • Cắtmỏng • Dày 0.5m đốivớinhuộmH&E vànhuộmđặcbiệt • Dày 2m đểnhuộmđỏ Congo and hóamô • Cácmẫucắtđượcnhuộm, dánlamenvàgửiđến BS GPB

38. Mẫu sinh thiết vùi nến.

39. Hóamômiễndịch: • Chúngtôithườngdùngmiễndịch men peroxidase (IP) trênmẫuvùi paraffin vìmàusắcsẽkhôngphaigiúplưutrữmộtthờigiandài • Mộtsốphòngxétnghiêmlạidùng alkaline phosphatasetrênmẫuvùinếnvìthuốcnhuộmítđộchại. • Mộtsốphòngxétnghiệmsửdụngnhuộmmiễndịchhuỳnhquang (IF) vìrấtnhạynhưngcầnchụphìnhđểghihìnhkếtquả, vìmàuhùynhquangkhônggiữlâuđược • Chúngtôinhuộmmiễndịchhùynhquangtrongtrườnghợpkhẩncấp (trongvòng 1 giờkhilấymẫu) hoặcbệnhGoodpasture.

40. Phươngphápmiễndịch men peroxidase: • Cắtmỏng 2m, nhuộm H&E vànhuộmđặcbiệt • Nhiềuloạikhángthểkhácnhaudùngtrongthậnthườngvàthậnghép • Nhuộmbằngphươngphápperoxidase-antiperoxidasebằngmáynhuộmmiễndịchtựđộng (chúngtôidùngmáy Vision Biosystems Bond-Max Automated Immunostainer) • Phủlamenvàxemdướikínhhiển vi quanghọc

41. Phươngphápnhuộmhuỳnhquang: • Mẫu sinh thiết 5 mm vùngvỏ • Dùngmôthậntươihoặcmôthậnlấyđượctrong 15 phúttrướckhiđếnlabo GPB • Hoặcđểlạnhtrong dung dịch phosphate buffered saline (PBS), đemtớiphòngxétnghiệmtrongvàigiờ • Hoặcđặttrong 1 môitrườngvậnchuyểnthíchhợp, như Michel’s medium vàvậnchuyểnnhưbìnhthường; khángnguyênsẽbảotồnvàcóthểtiếnhànhnhuộmtrongvàingày hay vàituầnsaukhilấymẫu. • Tạiphòngxétnghiệm • Mẫumôsẽđượcđộnglạnhvàcắtmỏng • DùngkhángthểIgA, IgG, IgM, fibrin, C3, C1q • Ủ trong 30 phút, rửasạchvàdánlamen • Khảosátdướikínhhiển vi huỳnhquang

42. Cắtmỏngvànhuộmtại RMH: Thậnghép– cắtliêntục 12 mẫu • Nhuộm H&E x4 (S3, 6, 9, 12) • OVG x1 (S7) • PAS x2 (S4, 8) • Masson x1 (S11) • AgMT x2 (S5, 10) • Lưutrữ Thậnthường– cắtliêntục 24 mẫu • Nhuộm H&E x5 (S4, 10, 16, 20, 24) • OVG x1 (S19) • PAS x2 (S8, 14) • Masson x1 (S21) • AgMT x2 (S15, 23) • Lưutrữ

43. Nhuộmhóamômiễndịch: Thậnghép • IgA • IgG • IgM • fibrin(ogen) • C3 • C1q • C4d • BKV/SV40 Thậnthường • IgA • IgG • IgM • fibrin(ogen) • C3 • C1q

44. Khay đựng các lame nhuộm H&E, nhuộm đặc biệt và nhuộm miễn dịch men peroxidase

45. Kínhhiển vi điệntử: • Chọnmộtmẫuvỏthậnkhoảng 1mm chứaítnhấtmộtcầuthậnvàcốđịnhtrongglutaraldehyde • Xửlýmôvàvùitrongchất plastic hoặc resin • Cắtmỏngvớidaothủytinh • Nhuộmbằngtoluidine blue hoặcphẩmnhuộmtươngtự • Xemdướikínhhiển vi quanghọcđểxácđịnhcầuthận • Block bệnhphẩmđượctỉađến “mesa”, vàlátcắtsiêumỏngsẽnhuộmtrongchì citrate và uranium acetate • Látcắtsiêumỏngsẽxemvàchụphìnhdướikínhhiển vi điệntử • Mẫumôcóthểxảnếnvàxửlýlại, siêucấutrúcsẽkhóquansáthơnnếuxửlýmôthườngquynhưngcóthểquansátamyloid & chấtlắngđọngvàđobềdàymàngđáydày

46. Lát cắt mỏng vùi trong chất plastic.

47. XanhToluidine x2 XanhToluidine x10 Lát cắt mỏng vùi trong chất plastic Một hoặc hai cầu thận được chọn để quan sát dưới kính hiển vi điện tử XanhToluidine x40

48. Tómtắt : • Sự phát triển của thận • Giải phẫu và chức năng thận • Mô học và siêu cấu trúc thận

49. Sựpháttriểncủahệtiếtniệu:

50. sprojects.mmi.mcgill.ca