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SINDROME MIOFASCIAL

SINDROME MIOFASCIAL. AUTOR: Emilio Blanco Tarrío Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Responsable del Area de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN. MOTIVO DE CONSULTA.

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SINDROME MIOFASCIAL

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  1. SINDROME MIOFASCIAL AUTOR: Emilio Blanco Tarrío Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Responsable del Area de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN

  2. MOTIVO DE CONSULTA Paciente de 51 años que acude a consulta por dolor en el codo y antebrazo derecho de más de tres meses de evolución; el dolor se presenta con ciertos movimientos y le resulta difícil levantar objetos pesados

  3. HISTORIA ACTUAL El paciente recuerda que tuvo un fuerte golpe en el codo y durante algunos días tomó un antinflamatorio. El dolor alivió pero no desapareció totalmente. En ese mismo mes visitó a un médico amigo suyo y le comentó que probablemente su enfermedad se tratara de una epicondilitis, le recomendó dexketoprofeno 25mg tres veces al día durante dos semanas y si el dolor persistía debería solicitar cita con un traumatólogo. La sintomatología mejoró, no obstante, días después de dejar el tratamiento los síntomas recurrían, además notaba que el dolor se extendía al antebrazo e incluso a la mano El dolor le impedía progresivamente realizar tareas como levantar bolsas pesadas, colocar objetos en estantes elevados, a veces girar un sacacorchos y jugar al paddle

  4. ANAMNESIS, Antecedentes: ANTECEDENTES PERSONALES: • No alergias conocidas a medicamentos • HTA, diagnosticado hace tres años • IQ hernia inguinal a los 18 años ANTECEDENTES FAMILIARES • Padre vive, hipertenso, HBP • Madre vive, artrosis cervical y lumbar, cardiopatía mixta hipertensiva y valvular TRATAMIENTO ACTUAL •Ramipril 5mg: 1-0-0

  5. ANAMNESIS, (1) • EVOLUCION: es un dolor que persiste desde hace más de tres meses, recuerda que tuvo un fuerte golpe en el codo y desde entonces los síntomas se instauraron • LOCALIZACION: el dolor se localizaba con mayor intensidad en el codo pero desde hace ya más de un mes lo hace en antebrazo radial, aproximadamente en su tercio superior. El dolor se irradia hacia el epicóndilo lateral, cara posterior del antebrazo e incluso a la mano, pero esto solo sucede cuando realiza algunas actividades

  6. ANAMNESIS, localización e irradiación del dolor Localización del dolor Irradiación del dolor

  7. ANAMNESIS, (2) • CALIDAD: el paciente describe el dolor como “profundo”, a veces, cuando la actividad desencadenante es muy brusca y pesada siente como una “puñalada” en el lugar que localiza el dolor. No describe analogías como “calambre”, “latigazo” o “quemazón”. No experimenta sensaciones de adormecimiento o displacenteras de manera espontánea en manos o en el resto del miembro superior (parestesias o disestesias)

  8. ANAMNESIS, (3) • CIRCUNSTANCIAS que influyen el dolor: En reposo apenas nota dolor Cuando levanta un objetos pesado el dolor es intenso, y cuando intenta colocarlo en un estante elevado el dolor a veces se hace insoportable. Se ha dado cuenta que el dolor se reduce considerablemente cuando levanta los objetos con el antebrazo en supinación. A veces al girar un sacacorchos nota también dolor Duerme poco y su actividad laboral le genera mucho estrés, nota que algunos días los síntomas empeoran El calor alivia los síntomas temporalmente Cuando ha tomado antinflamatorios podía realizar mejor cualquier actividad, pero solo durante el tiempo que tomaba esos fármacos

  9. ANAMNESIS (4) • MEDICION: Escala numérica de intensidad del dolor (ENID) en el antebrazo en la última semana: 9/10 en los momentos de más intensidad (coincide con esa actividad); 1/10 en reposo • CUESTIONARIO DE AYUDA AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: DN4: 1/10

  10. ANEXO 1: VALORACION DEL DOLOR, ESQUEMA

  11. ANEXO 2, medición La medida de la intensidad del dolor es una variable subjetiva de gran importancia en la valoración y seguimiento de un paciente con dolor. La escala analógico visual (EVA) consiste en una línea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10cm de longitud en cuyos extremos se señalan el mínimo y el máximo nivel de dolor. El paciente señala en la línea la intensidad con la que percibe su dolor La escala numérica de intensidad del dolor (ENID) permite mayor sencillez y rapidez, sobre todo en ancianos. Es una escala del 0 al 10 en la que 10 es el mayor dolor y 0 la ausencia de dolor. Se acepta que un dolor mayor de 3 es moderado y desde 7 es un dolor severo

  12. ANEXO 3, calidad del dolor, diagnóstico diferencial Los DESCRIPTORES son aquellos adjetivos o analogías que el paciente describe acerca de su dolor y que van servir para diferenciar un dolor nociceptivo del neuropático. A veces esta distinción es difícil y hay que emplear cuestionarios validados que ayuden al diagnóstico diferencial. La escala o cuestionario DN4 está validada al castellano y es útil y práctica. Consta de 4 preguntas y 10 ítems en los que el paciente debe contestar afirmativa o negativamente. Las preguntas 1 y 2 recogen una lista de síntomas descriptores del dolor y se contestan mediante una entrevista al paciente y las preguntas 3 y 4 recogen los signos identificados que se contestan con la exploración. Cada respuesta afirmativa puntúa un 1 y cada respuesta negativa un 0. La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 10. Los autores proponen un punto de corte de 4

  13. ANEXO 3, Cuestionario DN4 ESCALA DN4; PUNTO DE CORTE > O IGUAL 4 Fuente: Gálvez et al. Validity, inter-ratter agreement and test-retest reliability of the Spanish version of DN4 scale for differential diagnosis of neuropathic pain. Eur J Pain, 2006; 10 (Suppl.1): S238

  14. PREGUNTA 1 ¿Qué tipo de dolor presenta el paciente de acuerdo a su mecanismo de producción? Nociceptivo Neuropático Visceral Psicógeno Mixto La respuesta correcta es la 1. Es un dolor nociceptivo, si bien, un dolor descrito como como “profundo” o “puñalada” puede también corresponder a analogías del dolor neuropático. Otros datos como la inexistencia de parestesias, disestesias, hiperalgesia, alodinia y la puntuación del cuestionario DN4 nos orientarán muy probablemente a un dolor de características no neuropáticas

  15. EXPLORACION FISICA EXPLORACION FISICA • TA: 138/70 mmHg; FC: 66 lpm; • Peso: 80Kg; Talla 175mm; IMC: 26,12 • Buen estado general, no hábitos tóxicos. Fumador hasta hace 4 años. Bebe ocasionalmente • Exploración general: Consciente y orientado, no focalidad Otoscopia normal; Faringe sin hallazgos No adenopatías o bultos cervicales Pulsos carotídeos audibles sin soplos Auscultación cardiaca: RsCsRs a 66 lpm, rítmicos, sin soplos Auscultación pulmonar: mvc Abdomen blando, no megalias PPR negativo MMII sin edemas o signos de TVP

  16. HISTORIA PSICOSOCIAL Casado con dos hijos de 15 y 13 años, su vida familiar es plena, abogado con despacho propio, pasa muchas horas delante del ordenador, a veces el trabajo le retiene hasta altas horas, duerme poco, hace desplazamientos frecuentes con su vehículo particular, procura dedicar al menos dos días a la semana para jugar al paddle, aunque últimamente dejó de practicarlo por el dolor

  17. PREGUNTA 2 ¿Cuál de los siguientes apartados deben incluirse siempre en la exploración de un paciente con dolor en el codo? Es suficiente explorar los movimientos de flexión y extensión del codo Hay que explorar únicamente los movimientos de flexión y extensión del codo y de la muñeca La exploración física deberá incluir todos los grupos musculares de la extremidad superior La exploración física incluirá el estudio de todos los grupos musculares de la extremidad superior e inferior Hay que explorar únicamente los movimientos de flexión y extensión del codoy la pronosupinación

  18. PREGUNTA 2, respuesta La respuesta correcta es la 3. El origen anatómico del dolor en el codo puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico o cutáneo. La exploración física incluirá la inspección, palpación y el estudio de la sensibilidad, movilidad, fuerza y reflejos Hay que comprobar todos los grupos musculares de la extremidad superior responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación del hombro; flexión, extensión, supinación y pronación del codo; flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y todos los movimientos digitales. Los reflejos que hay que examinar son el bicipital, tricipital, estiloradial y estilocubital

  19. EXPLORACION FISICA DE MIEMBRO SUPERIOR (1) 1. Hombro a. Inspección: no se advierten tumefacciones ni deformidades b. Palpación: no se palpan puntos dolorosos al recorrer la cabeza humeral, articulaciones acromio clavicular, esterno clavicular y tendones c. Movilidad: la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación interna y externa del hombro activas, pasivas y contra resistencia son normales

  20. EXPLORACION FISICA DE MIEMBRO SUPERIOR (2) 2. Codo Inspección: no hay lesiones cutáneas, cambios de coloración, defectos de alineación o deformidades ni tumefacción Palpación: la presión sobre epicóndilo y epitróclea no genera dolor; A nivel de cara externa del antebrazo (antebrazo radial), tercio superior, se palpa con las yemas de los dedos un nódulo doloroso de unos 5mm, en medio de una banda muscular dura y tensa, que corresponde al músculo supinador largo o braquiorradial. La compresión del nódulo desencadena dolor referido al epicóndilo lateral y hacia la mano c. Movilidad i. flexión activa, pasiva y contra resistencia dolorosa, mayor cuando se inicia con el antebrazo en pronación forzada o semipronación y el codo flexionado ii. extensión pasiva no dolorosa, extensión contra resistencia dolorosa con antebrazo en supinación forzada iii. prono supinación: dolorosa la supinación contra resistencia desde la pronación forzada con el antebrazo a 90º, pronación dolorosa desde supinación forzada

  21. ANEXO 4: EXPLORACION M BRAQUIORRADIAL Antebrazo en flexión y semipronación EN SU ORIGEN VIENTRE MUSCULAR

  22. EXPLORACION FISICA DE MIEMBRO SUPERIOR (3) 3. Muñeca y mano a. Inspección: no se advierten tumefacciones ni deformidades b. Palpación: no dolorosa c. Movilidad: i. flexión de la muñeca activa, pasiva y contra resistencia normal, extensión contra resistencia dolorosa ii. desviación radial y cubital no dolorosas movilidad de dedos no dolorosa 4. Reflejos: rango normal de los reflejos bicipital, tricipital, estiloradial y estilocubital 5. Otras exploraciones: signo de Tinel negativo (síndrome de tunel del carpo), amplitud de movimientos cervicales conservada y no dolorosa, palpación de cuerpos vertebrales no dolorosa

  23. PREGUNTA 3 Con los datos presentados hasta ahora ¿qué considera importante realizar? Ecografía Resonancia magnética Estudios de conducción nerviosa La historia clínica y exploración física pueden ser suficientes para establecer un diagnóstico Radiología simple del codo en dos proyecciones La respuesta correcta es la 4. La historia clínica y exploración física pueden ser suficientes para establecer un diagnóstico. La realización de una ecografía puede ser interesante en caso de duda para realizar un diagnóstico diferencial. La radiología tiene interés en la fase aguda, inicial en este paciente cuando sufre una contusión en el codo. No es necesaria la realización de RM o estudios neurofisiológicos

  24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

  25. DIAGNOSTICO SINDROME MIOFASCIAL DEL BRAQUIORRADIAL

  26. ANEXO 5 SINDROME MIOFASCIAL CONCEPTO El síndrome miofascial (SMF) es un cuadro de dolor regional de origen muscular, localizado en un músculo o grupo muscular, que consta de una banda tensa, aumentada de consistencia, dolorosa, identificable por palpación y en cuyo seno se encuentra el punto gatillo (PG), y dolor referido a distancia, espontáneamente o a la presión digital (Francisco Hernández FM. Reumatol Clin 2009).

  27. ANEXO 6 SINDROME MIOFASCIAL IMPORTANCIA EN ATENCION PRIMARIA El síndrome miofascial es un proceso muy prevalente e incapacitante, probablemente una patología mal reconocida e infratratada en Atención Primaria. Muchos de estos procesos son etiquetados de cervicalgias, lumbalgias, sacralgias, dolores musculares, distensiones musculo tendinosas, contracturas, cérvicobraquialgias, ciatalgias, síndromes de atrapamiento, etc. Esta dificultad o desconocimiento y la ausencia de positividad a las pruebas complementarias es una de las razones por las cuales estos pacientes son finalmente derivados a servicios de traumatología, rehabilitación o unidades de tratamiento del dolor no sin antes un largo periodo sintomático y tratamiento farmacológico refractario en la mayoría de las ocasiones con AINE

  28. ANEXO 7 SINDROME MIOFASCIAL EPIDEMIOLOGIA Algunos estudios epidemiológicos, ya antiguos, han concluido que los PG son la fuente del dolor en un 30% de los pacientes que consultan por dolor en Atención Primaria, (Skootsky SA et al. West J Med. 1989) No hay estudios epidemiológicos en nuestro país que estimen de manera fehaciente la prevalencia del SMF en la población ni tampoco en las consultas en Atención Primaria. Probablemente la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos sea una de las razones por las que no se disponga de estudios epidemiológicos fiables En el estudio EPIDOR el dolor de tipo muscular de manera predominante afecta al 26% de los casos (Gamero F et al. Rev Clin Esp. 2005), y algunos autores estiman que una parte importante de ellos podría corresponder a síndromes miofasciales (Francisco Hernández FM. Reumatol Clin 2009).

  29. ANEXO 8 SINDROME MIOFASCIAL El síndrome de dolor miofascial debido a PG puede ser agudo o crónico, (Gerwin RD. Curr Pain Headache Rep 2001) El SMF puede afectar a cualquier músculo estriado de la economía, sin bien es más frecuente en aquellos que mantienen la postura corporal como cervicales (esternocleidomastoideo), cintura escapular (trapecio) y cintura pélvica (psoas iliaco, cuadrado lumbar y piramidal)

  30. ANEXO 9 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO Características del SMF crónico dolor no inflamatorio localizado sin causa aparente refractario puede haber síntomas autonómicos Factores precipitantes traumatismos (contusiones, latigazo cervical), microtraumas repetidos, factores mecánicos (anomalías estructurales, dismetrías), sobrecargas posturales (por ejemplo al usar un ordenador), falta de ejercicio, déficit nutricionales o minerales, hipotiroidismo estrés psicológico (ansiedad, alteraciones del sueño).

  31. ANEXO 10 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO Los factores predisponentes de origen traumático son los más frecuentes. Hay que sospechar siempre un SMF cuando superada la fase aguda el dolor y la discapacidad persisten (CASO CLINICO) Los factores mecánicos son también muy frecuentes. Un ejemplo son los SMF del cuadrado lumbar secundarios a dismetrías de MMII Etiopatogenia: sobrecarga muscular por uso excesivo o traumatismo, disfunción de la placa motora, liberación de acetilcolina, despolarización prolongada con contracción sostenida del músculo, isquemia tisular local, liberación de bradicinina y estimulación de nociceptores. Cuando no se trata precozmente, se cronifica, el músculo se acorta y se hace menos elástico, más limitado y débil, hay más dolor y el tratamiento es más refractario

  32. ANEXO 11 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO DIAGNOSTICO En una reciente revisión se estudiaron los criterios adoptados por “expertos” para el diagnóstico de SMF (Tough EA et al. Clin J Pain 2007) con el objetivo de encontrar un consenso que ayude a clínicos e investigadores. Se identificaron 19 diferentes. Los 4 criterios comúnmente aplicados fueron los siguientes Nódulo doloroso en una banda tensa de músculo estriado, “tender spot in a taut band’ Dolor reconocido por el paciente, ‘‘patientpainrecognition,’’ Patrón de dolor referido reconocido por el paciente ‘‘predictedpainreferralpattern,’’ Respuesta de contracción y relajación muscular rápida ‘‘local twitch response’’ No hubo ningún patrón consistente en la elección de criterios de diagnósticos específicos o sus combinaciones. Sin embargo, los dos criterios señalados en primer lugar fueron utilizados en más de la mitad de los estudios

  33. ANEXO 12 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO CRITERIOS ADOPTADOS POR EXPERTOS EN DIFERENTES ESTUDIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SMF Fuente: Tough EA et al. Clin J Pain 2007

  34. ANEXO 13 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO

  35. ANEXO 14 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO PUNTOS GATILLO (PG)o “triggerpoints” (TsPs) (Simons DG 1999): Criterio principal Nódulos hipersensibles y dolorosos Localizados en banda tensa y palpable de un músculo estriado La estimulación (palpación, contracción, estiramiento) provoca dolor referido distante e incluso síntomas autonómicos La diferencia con los “tender point” (fibriomialgia) es la ausencia de dolor referido y que su localización es la calsicade 18 puntos. Pueden ser activos o latentes. En el PG activo el dolor se siente como constante, aunque no siempre. La palpación genera dolor referido espontaneo, limitación de la movilidad y otros síntomas como disfunción motora y fenómenos autónomos, el PG latente es asintomático espontáneamente, puede provocar dolor referido, de menor intensidad, como respuesta a estiramiento, compresión o sobrecarga. La importancia radica en su capacidad para producir limitación en la amplitud del movimiento, y ser precursor de PG activos

  36. Puntos gatillo: “triggerpoints”

  37. Puntos dolorosos (‘tender points’) Puntos dolorosos de la fibromialgia 9 localizaciones/18 puntos12 • Occipucio: bilateral (inserción de los músculos suboccipitales). • Cervicalinferior: bilateral (facetas C6-C7) • Trapecios: bilateral (punto medio del borde superior). • Supraespinoso: bilateral (origen del borde medial de la espina de la escápula). • Segundacostilla: bilateral (uniones costocondrales). • Epicóndilo: bilateral (2 cm distal de los epicóndilos). • Glúteo: bilateral (pliegue de los cuadrantes superiores externos de las nalgas). • Trocántermayor: bilateral (posterior a la protuberancia trocantérica). • Rodilla: bilateral (en la almohadilla de grasa proximal de la cara interna de la rodilla). Caso clínico

  38. ANEXO 16 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO BANDA MUSCULAR TENSA Contiene el PG y es tensa, palpable y de mayor consistencia, como una “cuerda” Localización en músculo afectado y no solo al vientre muscular sino también sus inserciones Respuesta de espasmo local (contracción súbita e involuntaria) a la palpación Exploración en posición de óptima relajación

  39. ANEXO 17 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO DOLOR REFERIDO Es provocado por la palpación del PG pero referido a distancia (distante o adyacente), y es específico para cada musculo La exploración debe reproducir un tipo de dolor que el paciente reconozca A veces simula la irradiación de un dolor de características neuropáticas aparentando la distribución por un dermatoma. Algunos autores definen al SMF como el “gran simulador”

  40. ANEXO 18 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO TECNICAS DE PALPACION (Eng-ChingYap 2007) Palpación “plana” con vientres de dedo, (valoración inicial del tono muscular por contractura superficial) Palpación “a punta de dedo” (en pequeños músculos superficiales) Palpación de “pinza” entre el pulgar y dedos, (músculos accesibles, como esternocleidomastoideo, trapecio superior, pectoral mayor, músculo dorsal ancho y adductores de la cadera) Palpación profunda, una mano aplica presión y la otra debajo palpa con las yemas de los dedos (músculos profundos como glúteos o piriforme) La palpación de los PG activos o latentes requiere una presión de al menos 3Kg durante al menos 5 sgs para reproducir el dolor referido

  41. ANEXO 19 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO TECNICAS DE PALPACION (PINZA)

  42. ANEXO 20 SINDROME MIOFASCIAL CRONICO PRUEBAS COMPLEMANTARIAS En el diagnóstico del SMF no son necesarias pruebas complementarias de imagen o de laboratorio La anamnesis y la exploración física son muy importantes y requieren un conocimiento exhaustivo de la anatomía y un adiestramiento en las técnicas de palpación Las pruebas de imagen pueden ser útiles para descartar otros procesos en caso de duda diagnóstica (Francisco Hernández FM 2009)

  43. ANEXO 21 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Es muy importante conocer la anatomía y las acciones de todos los grupos musculares para hacer un buen diagnóstico, así como realizar una exploración cuidadosa, para la cual se requiere cierto entrenamiento y pericia. CUADROS El diagnóstico diferencial con síndromes miofasciales de otros grupos musculares del antebrazo con dolor referido al codo se plantea con mayor dificultad con el extensor largo del radial (podrían estar ambos afectados, lo que explicaría el dolor contra resistencia a la extensión de la mano). Ambos músculos se originan en el borde externo del húmero y se sitúan en la cara lateral del antebrazo, más superficial el braquiorradial. El braquiorradial es flexor y semipronador del antebrazo y el extensor largo radial extensor y abductor de la mano, aunque también es débil flexor y supinador cuando el antebrazo está extendido. El braquiorradial no es flexor o esta acción es muy escasa cuando el antebrazo está en supinación. También puede originar confusión cuando está afectado el extensor radial corto, cubierto por el extensor largo y también extensor y abductor de la mano

  44. Músculo trapecio (porción superior) Músculo trapecio (porción inferior)

  45. Músculo romboides

  46. Músculo infraespinoso

  47. Músculo cuadrado lumbar

  48. Músculo glúteo menor

  49. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Supinador Extensores Braquiorradial Ancóneo PG y áreas de dolor referido en el codo en SMF del antebrazo Fuente: http://www.triggerpoints.net/forearm-and-hand.htm

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