Motivación en cesación tabáquica

1. Motivación en cesación tabáquica Dr. Alejandro Videla Servicio de Neumonología Hospital Universitario Austral Pilar, Buenos Aires

2. El rol del profesional de la salud -¿Qué inicia un intento de dejar de fumar? % Base: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year. West R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997

3. Afiche aparentemente diseñado por Angel Roffo, circa 1940 Gentileza: Leonor Paredes de Scarso

4. La motivación para dejar de fumar Querría dejar 70% Intentará dejar en el próximo año 46% Hizo un intento de dejar en el último año 30% West R BMJ 2004;328:338-339 Si intentó dejar sin ayuda Logró mantenerse un año < 3%

5. Motivación Varía según la situación Ex-fumadores al año Ambulatorios5-10% Internados15% Cirugía de by -pass 50% Silagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001 Houston-Miller N et al. Arch Intern med 1997;157:409-15 Rigotti N et al. 1994 Ann Intern Med 1994;120:287-93

6. Fundamentos de la motivación • Nuestros actos nacen de un balance instantáneo de impulsos e inhibiciones • Los impulsos nacen de estímulos de nuestro cerebro o sentidos a través de hábitos o instintos pero tambien de deseos (anticipación de cosas positivas) y necesidades (anticipación de alivio de sentimientos negativos ) • Los deseos y necesidades nacen de la imaginación de futuros posibles y a veces de evaluaciones : pensamientos sobre si algo es bueno o malo, útil o dañino, correcto o incorrecto…. • En vez de pasar a la acción a menudo la dejamos como un plan para el futuro, que deberá ser recordado y generar deseos o necesidades para influenciar acciones posteriores R. J. West

7. El sistema de motivación humano Planes (intenciones) Evaluaciones (creencias) Ambiente externo (estimulos, informaciones) Ambiente interno (preceptos, impulsos, emociones, alerta, ideas, forma de pensar) Motivos (deseos etc.) Estimulación interna Impulsos (ansias etc.) Estimulación externa Respuestas Flujo de influencias en El sistema R. J. West

8. Motivación para fumar Fumar Gatillos Impulsos a fumar Anticipacióndel disfrute Hambre de nicotina Necesidad de fumar Deseo de fumar Sintomas físicos y anímicos adversos Beneficio esperado Evaluación positiva del fumar Creencias funcionales: Refuerzo social “Identidad” del fumador’ Segun R. J. West: www.primetheory.com

9. Flujo instantáneo de la motivación para fumar Umbral para la acción (refreno, motivos en conflicto) Recaídas Impulso de fumar Día 1 Día 2 Día 5 Día 10 Día 20 R. J. West

10. Motivaciones en conflicto • Cuando dos impulsos entran en conflicto el mas fuerte gana pero el mas débil puede dejar efectos residuales (e.j. ‘actividad descolocada’) • Cuando chocan motivos el mas fuerte genera el impulso pero los mas debiles pueden dar origen a un plan de acción posterior y/o ser modificados o suprimidos para disminuir las disonancias • Cuando dos evaluaciones entran en conflicto una serie de procesos mentales lógicos o pseudológicos se toman para llegar a una solución pero mecanismos de supresión y disonancia pueden entrar en juego R. J. West

11. Balance de decisión Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004

12. Reasons to smoke Reasons to quit • Beneficios de fumar • Me calma los nervios • Me relaja • Me siento mejor • Preocupaciones sobre fumar • Riesgo posible para la salud • Mi hijo es asmático • Preocupaciones sobre dejar • Ganar peso • ¿Como manejo el nerviosismo? • Resistance • Beneficios de dejar • Probablemente mejore mi salud • Me sentiré mejor • Mejor rendimiento intelectual, etc

13. Dinámica de la motivación • Los impulsos, motivos, evaluaciones y planes tienen una existencia fugaz: se disipan, son reemplazados y se regeneran constantemente • Son desencadenados por estimulos externos y por ello son fácilmente desplazados • La dinámica del sistema es descripta adecuadamente por la teoría del caos • Influencias pequeñas en un momento ponen a la persona en un camino del que después no puede desviarse pero… • Grandes cambios pueden producirse inesperadamente por pequeños desencadenantes R. J. West

14. Cartas de lectores “La Nación”Sábado 7 de octubre de 2006 • Señor Director: "Es posible dejar de fumar cuando algo importante se tiene por delante. "Hace 11 años, cuando, en la plaza Alemania, mis hijas menores, María José y María Agustina -entonces con 6 y 8 años-, se soltaron simultáneamente a andar sin rueditas de apoyo en sus bicicletas, corrí a premiarlas con muchos besos, como siempre, y bastó que una de ellas me dijera «qué baranda a pucho, pá...» para que jamás volviese a encender un cigarrillo. "Mi amor hacia ellas fue más fuerte que mi adicción de los 15 a los 45 años. Hoy me siento superbién, con mis hijas y mi salud."

15. West et al, BMJ 2006

16. Identidad • Disposición a generar pensamientos particulares y sentimientos hacia nosotros mismos • Las personas piensan sobre si mismos con distinta frecuencia, de distinta forma , con distinto contenido emocional y distinta coherencia y consistencia • La identidad es una causa central de motivos, es la base de normas personales que dan forma y límites a nuestro comportamiento R. J. West

17. Autocontrol • El autocontrol se ejerce sobre los deseos y necesidades que nacen de nuestra identidad • Ejercer autocontrol nos exige un esfuerzo, requiere e invierte recursos intelectuales El autocontrol es la piedra fundamental del cambio comportamental : un individuo quiere o necesita ser no fumador, mas delgado, deportista, y los deseos y necesidades instantáneos deben ser lo suficientemente fuertes como para vencer los impulsos, necesidades y necesidades que nacen de otras fuentes R. J. West

18. Modelo simple de generación de cambios de comportamiento Modelo de las 3 Ts : Tension: Crear sentimientos de deseo o necesidad de un cambio de “identidad” Triggers (Gatillos): Presentar estímulos que generen un intento de cambiar Tratamientos: Fomentar cambios en las disposiciones que mantienen el nuevo patrón de comportamiento R. J. West

19. ¿Que es un intento de dejar de fumar? • Cambiar la identidad personal a una nueva serie de alternativas: • “ahora no fumo ” • “estoy dejando de fumar” • “no fumador” • “intento dejar”. • Esto lleva a sentimientos de deseo o necesidad de limitar el consumo • Si estos sentimientos son los suficientemente fuertes la persona dejará de fumar • Si no se logra dejar la nueva identidad se verá comprometida R. J. West

20. Identidad y comportamiento en la cesación tabáquica Fumador Identidad Intentando dejar No fumador Comportamiento Cigarillos Tiempo R. J. West

21. ¿Que es un plan para dejar de fumar ? • Se genera un plan cuando: • Las condiciones no son consideradas adecuadas ahora para la acción • La acción solo puede hacerse en el futuro • El deseo de actuar es demasiado debil para abrirse paso a la acción ahora • Los planes para dejar nacen de cualquiera de estas causas • En muchos casos planear dejar en lugar de dejar indica motivación débil o motivos fuertes conflictivos R. J. West

23. Generar el intento aumentando la tensión Cambio en el ambiente Interno o externo Tensión motivacional Gatillo Umbral de acción Tiempo Bajo nivel motivacional Aumento de la tension motivacional Accion R. J. West

24. Metáfora del martillo Si nos hemos acostumbrado a usar martillos (dar información para la cesación y consejo médico) solemos ver cada conducta de riesgo para la salud como un clavo Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004

25. Metáfora del tornillo y la tuerca Los martillos no sirven cuando una tuerca (conducta de riesgo) esta ajustada a un tornillo (paciente) . Martillarle al paciente puede empeorar las cosas e incluso arruinar la rosca e impedir que desatornillemos la tuerca. Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &Self-care of Chronic DiseasesR. Botelho MHH Publications 2004

26. Generar intentos de dejar reduciendo el umbral de accion Reducción de las motivaciones conflictivas Tensión motivacional Gatillo Umbral de acción Tiempo Bajo nivel motivacional Aumento de la tension motivacional Accion R. J. West

27. Generar el intento de dejar generando mas gatillos Cambio en el ambiente Interno o externo Tensión motivacional Gatillo Umbral de acción Tiempo Bajo nivel motivacional Aumentar la frecuencia de gatillos Accion R. J. West

28. Porque las personas siguen sin fumar • Cuando hay recordatorios del fumar: • El paciente en cesación sufre un impulso de buscar cigarrillos producido mayormente por un motivo en el que hay anticipación del placer (‘deseo’) o alivio (‘necesidad’) • Esto origina tambien un motivo de resistir basado en el compromiso de no ser fumador (‘identidad’) o anticipación de las consecuencias adversas sociales o de otro tipo del fumar • Este motivo debe ser lo suficientemente fuerte para suprimir el impulso de fumar • Enfrentado con la oportunidad de fumar se produce el mismo principio pero el impulso se dirige al acto mismo de fumar R. J. West

29. Porque se produce la recaída • El motivo para refrenarse no es lo suficientemente fuerte para inhibir el impulso de fumar o de buscar cigarrillos • Esto puede suceder por: • Circunstancias que hacen particularmente atractivo el fumar o la necesidad de un cigarrillo particularmente fuerte • el motivo para refrenarse es debilitado o no entra en juego de forma oportuna R. J. West

31. Recaida precoz Fuerza del impulso/inhibición La fuerza del impulso es mayor Que la inhibición Fumó Tiempo R. J. West

32. Recaida precoz Fuerza del impulso/inhibición La fuerza y la frecuencia del impulso Decaen pero tambien decae la inhibición Fumó Tiempo R. J. West

33. Principios del éxito del intento de cesación • Lograr que cuando aparece el impulso de buscar cigarrillos o de fumar se desencadene una fuerza inhibitoria mucho mas fuerte inmediatamente • Esto se logra: • Disminuyendo la fuerza de los impulsos de fumar • Aumentando la fuerza de las inhibiciones • Disminuyendo la frecuencia de los impulsos de fumar • Asegurando que las inhibiciones siempre se activen R. J. West

34. Asegurar que las inhibiciones se activen “Tensión” motivacional Recaída No recaída Inhibición Inhibición Impulso Impulso Tiempo Tiempo Caída del nivel de motivación Alto nivel de motivación a recaer

35. Resumen • Los impulsos de dejar son fugaces y de alguna forma impredecibles • La habituación implica que el impacto de los eventos sobre los motivos decae en el tiempo • Los intentos de dejar implican un cambio de identidad que es la base del autocontrol necesario para evitar fumar

36. ¿Porque dejar? • Motivos • salud (61%) • económico (43%) • inquietud por la dependencia (20%) • higiene (17%) • role-model (5%)

37. Asustando a nuestros fumadores....

38. 100 97 91 94 81 80 No fumadores 81 59 59 60 Porcentaje de supervivencia a partir de los 35 años Fumadores de cigarrillos 10 años 40 24 20 26 2 0 4 40 50 60 70 80 90 100 Años Supervivencia entre médicos varones del Reino Unido nacidos entre 1900-1930: Fumadores vs No fumadores Doll R et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.

39. Tabaquismo y EPOC VEF1 (% del valor a los 25 años) 100 Nunca fumó o no suceptible al humo 75 Dejó a los 45 Fumó regularmente y es susceptible a sus efectos 50 Incapacidad 25 Dejó a los 65 Muerte 0 25 50 75 Edad (en años) 1. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):1645-1648

42. Mediciones de riesgopara la cesaciónRevision Cochrane • Metanalisis de estudios aleatorizados en que se uso una medicion de riesgo biologico mas otras intervenciones comparados con intervenciones solas y con seguimiento a 6 meses • Ocho estudios evaluables • 3 Estudios con CO esp : OR (95% CI): 0.73 (0.38 a 1.39), 0.93 (0.62 a 1.41), y 1.18 (0.84 to 1.64). • Combinacion CO con susceptibilidad genetica OR 0.58 (0.29 to 1.19). • CO esp y espirometria : 0.6 (0.25 a 1.46), 2.45 (0.73 a 8.25), y 3.50 (0.88 to 13.92). • Espirometria sola en un estudio con OR 1.21 (0.60 a 2.42). • Dos estudios con medidas motivacionales + susceptibilidad genetica para cancer : OR 0.80 (0.39 a 1.65) y con ecodoppler carotideo y femoral en fumadores livianos (10 a 12 cig/dia) : OR3.15 (1.06 to 9.31)

43. Efectos inmediatos desagradables • Dientes manchados • Arrugas • Halitosis • Disnea con el ejercicio • Osteoporosis • Enfermedad gingival

44. Aumentando la motivación • Estudiar como el problema se comporta en su vida • Hable con quienes ya dejaron • Que alguien lo acompañe • Haga público su plan de dejar • Escriba las razones para dejar (o seguir fumando)

45. Estrategia de las 5 Rs: • Relevancia : ¿Por que yo y ahora? • Riesgos: consecuencias negativas • Recompensas: beneficios personales • Roadblocks: dificultades • Repetición: se logra el éxito con varios intentos

46. Relevancia • Nace del ambito personal • Jovenes: • Aspecto fisico • Aceptacion social • Rendimiento deportivo • Edades medias: • Preocupacion por la salud de los hijos • Personas mayores: • Enfermedad real o posible • Mensajes positivos vs. Negativos • Poner el enfasis en lo que se gana y no en lo que se pierde

47. Entrevista motivacional • Introducida en 1991 por Miller y Rollnick • Marco teórico: teoría de Prochaska y Di Clementi • El agente de salud toma un papel positivo y alaba todo intento de disminuir o cesar el tabaquismo • Se muestra empático hacia los problemas y retrocesos que sufre el paciente • Lo ayuda a clarificar sus objetivos y le provee opciones terapeúticas (Reframe)