MARIA PIA FORCINITI

1. LE RINOCONGIUNTIVITI 23 MAGGIO 2008 20 GIUGNO 2008 Rinite allergica e complicanze: fisiopatologia, diagnosi e terapia.Dalla teoria alla pratica. Gestione del paziente rinitico : dalla diagnosi al trattamento MARIA PIA FORCINITI

2. Condizionamento(riscaldamento ed umidificazione) E “Salvadanaio” Difesa(aspecifica e specifica) Ventilazione Olfatto D. Passàli, Siena 2005

3. In Italia 1 persona su 6 presenta rinite allergica La rinite allergica è sottodiagnosticata

4. CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI 48% Si Autocurano 22% Non si curano 30% Si curano tramite la prescrizione Prodotto senza consiglio Prodotto con consiglio dati kk Research 2002

5. Molti pazienti allergici non riconoscono i sintomi per cui non si rivolgono al medico o ricorrono temporaneamente all’ automedicazione con modalità spesso inadeguate e senza consultare un esperto. I FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE Farmaci che per la loro natura e obiettivo terapeutico sono concepiti e destinati all’uso autonomo da parte del cittadino, senza obbligo di intervento di un medico per la diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza durante il trattamento Decreto Legislativo 539/1992 art.3, comma 1

6. AUTOMEDICAZIONE • L’automedicazione è un comportamento piuttosto diffuso in Italia utilizzata da 1 italiano su tre, con una durata del trattamento breve (3 gg e mezzo) (dati Eurisko 2003) • In particolare chi soffre di allergie, nel 48% dei casi si autocura, il 30% non si cura e solo il 22% consulta un medico (dati kk Research 2002) Cause principali dell’automedicazione: • Il paziente allergico trascura i sintomi • Scarsa disponibilità di informazioni sui sintomi allergici, pertanto vengono confusi con banali raffreddori infettivi • I pazienti non sono soddisfatti dei farmaci di automedicazione di vecchia generazione per i loro marcati effetti collaterali (Dati Research 100 2001)

7. FATTORI CHE CONDIZIONANO LO SVILUPPO DELL’AUTOMEDICAZIONE • FATTORI SOCIOECONOMICI: Crescita del livello culturale medio, vasto accesso alle informazioni, maggiore interesse generale verso la salute, maggiore partecipazione alle decisioni riguardanti la propria salute • STILI DI VITA: La sollecitazione ripetuta a correggere alcuna abitudini nocive (fumo di sigaretta ad esempio)innalza l’impegno individuale verso la prevenzione e l’autocura. • ACCESSIBILITA’ : Tende a preferire medicinali di facile accesso, privi di attese o burocrazie. • CONTINUITA’ NELLA CURA: L’automedicazione rende più facile la continuità terapeutica o la cura di esacerbazioni

8. OBIETTIVI GENERALI DEL CORSO Fornire al farmacista le informazioni utili per: • guidare il paziente con sospetta o accertata allergia respiratoria da un’autocura a un’autocura responsabile • fornire al paziente allergico un’informazione corretta sulla prevenzione e la gestione delle allergie respiratorie basata sulle linee guida nazionali ed internazionali

9. RAZIONALE • Il farmacista quindi gioca un ruolo fondamentale grazie alla sua immediatezza, familiarita’ e competenza nell’educazione all’automedicazione del paziente allergico: • Nel riconoscere le allergopatie e la loro severità • Nell’iniziare un appropriato trattamento sintomatico • - Nell’offrire i primi consigli educazionali • - Nel proporre adeguate misure preventive • Nel riconoscere e segnalare gli effetti collaterali • e ottimizzare i benefici della farmacoterapia • - Nel riconoscere i casi da rinviare al medico

10. CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE DOMANI 48% Si Autocurano 22% Non si curano 30% Si curano tramite la prescrizione Prodotto con consiglio Prodotto con consiglio

11. COS’E’ L’ALLERGIA? E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’ DI CUI SI CONOSCONO 4 FORME Tipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica) Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci) Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche) Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto) ALLERGIA: “…è stata prevalentemente identificata con l’ipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di conseguenza la malattia allergica è stata pressochè riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE mediato…” C.Zanussi, “Trattato Italiano di Allergologia 2002”

12. 20% della popolazione generale nei paesi industrializzati Rinite allergica Mygind N., Dahl R.; 7 suppl 9: 57-62. D. Passàli, Siena 2005

13. Epidemiologia della rinite allergica >20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda) 10-20% nell’Europa Occidentale e Mediterranea <10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica 100-150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%). C. Zanussi “ Trattato Italiano di Allergologia” - 2002

14. Prevalenza della Rinite Allergica Bambini 20% 12% Adulti 14% Anziani 3% D. Passàli, Siena 2005

15. L’incidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dell’urbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia. Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, c’è una duplice motivazione: • L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini • La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente una “naturale” iposensibilizzazione.

16. Per quali motivi le allergie sono in costante aumento?

17. Le diagnostichiamo più facilmente Maggior informazione nella popolazione generale. L’incremento è reale. Diverse ipotesi: • Esposizione allergenica • 2. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”) • 3. Sistema di vita “occidentale” • 4. Riduzione degli individui del nucleo familiare • 5. Accuratezza nella diagnosi

18. QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO BRINDIAMO AL NOSTRO AMORE Ecco il suo pollo signora…ETCIUU’ etciùù! VITA SOCIALE LAVORO STAI STUDIANDO ??? STUDIO

19. IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA RINITE • La rinocongiuntivite allergica ha dei costi sia diretti sia indiretti correlati alle complicanze (asma, sinusite…) e alle manifestazioni extra-nasali (astenia, scarsa concentrazione, irritabilità e quindi scarso rendimento scolastico-lavorativo) Costi Indiretti • Assenze dal lavoro e da scuola (anche della famiglia del bambino con allergia respiratoria) • Scelte professionali condizionate dalla malattia e ritiro prematuro dal lavoro

20. Definizione “La rinite allergica è definita subase clinica come un disturbo nasale indotto da una InfiammazioneIgE mediata conseguente all’esposizione ad allergeni. I sintomi sono prurito, starnuti, rinorrea e ostruzione nasale e sonoreversibili spontaneamente od in seguito a terapia”. ARIA, 2001

21. I sintomi tipici di rinite allergica Prurito nasale Rinorrea Starnuti Ostruzione Sintomi associati Congiuntivite (specialmente nelle forme da pollini) Asma (specialmente nelle forme da acari e gatto)

22. Congiuntivite Prurito Arrossamento Lacrimazione Chemosi

23. DIFFERENTI FENOTIPI

24. DIAGNOSI DIFFERENZIALE RINITE ALLERGICA: 2 o + dei seguenti sintomi: • Rinorrea acquosa • Starnutazione • Ostruzione nasale • Prurito nasale • +/-Congiuntivite RINITE NON ALLERGICA: • Sintomi unilaterali • Ostruzione nasale senza altri sintomi • Rinorrea mucopurulenta • Scolo rinofaringeo con muco denso e/o rinorrea anteriore • Dolore • Epistassi ricorrente • Anosmia

25. Otite media Infezioni Vie respiratorie Poliposi nasale Rinite sinusite asma COMPLICANZEDELLA RINITE Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della muscolatura liscia bronchiale

26. ...Le sequele Rino-otiti Ostruzione Nasale Rinosinusiti Sindrome rino-bronchiale D. Passàli, Siena 2005

27. Storia naturale Rinite Asma

28. Asma Dispnea Tosse secca Sibili Senso di costrizione toracica Accentuati di notte e/o nelle prime ore del mattino o dopo esercizio fisico Reversibili spontaneamente o dopo trattamento

29. APPROCCIO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE CON RINITE ALLERGICA • Anamnesi • Esame obiettivo • Test allergologici • Endoscopia nasale • Esame delle secrezioni nasali • Test di provocazione nasale • Esami radiologici • Esami opzionali: biopsia nasale, tampone nasale per esame batteriologico, risonanza magnetica, funzione mucociliare, valutazione pervietà nasale con picco di flusso inspiratorio nasale, rinomanometria anteriore e posteriore, testfunzione olfattiva e misurazione no

30. Allergeni domestici (indoor) Acari Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc.) Scarafaggi Miceti Allergeni degli ambienti esterni Piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc.) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc.) Miceti Allergeni professionali

31. Acari della polvere (dermatofagoidi) Gli acari costituiscono la fonte allergenica più importante a livello mondiale; Proliferano in ambienti caldi e umidi. Non sopravvivono oltre i 1500 m e a basse temperature; Si nutrono principalmente delle desquamazioni cutanee umane (molto abbondanti negli effetti letterecci). Le proteine allergeniche sono contenute nelle deiezioni dell’acaro. Hanno dimensione di circa 5-10 micron e quindi possono restare sospese nell’aria per 1-2 ore, una volta sollevate. Circa il 50% dei soggetti sensibilizzati alla polvere di casa (HOUSE DUST MITE) sviluppa asma. Più elevata è la concentrazione di acari, più elevato è il rischio di sviluppare allergia o asma.

32. Epitelio di gatto Allergene praticamente ubiquitario (ambienti interni ed esterni). Origina da saliva, siero e urine dell’animale e si deposita e accumula nel pelo. Notevole stabilità e resistenza al calore dell’allergene. Trasporto e diffusione passiva attraverso gli abiti anche in luoghi che non sono stati mai frequentati dai gatti.

33. Graminacee Famiglia di erbe annue perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

34. Parietaria Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’italia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ italia meridionale può diventare anche perenne.

35. Betulacee L’ontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro. La fioritura è compresatra aprile e maggio. BETULLA ONTANO

36. IL CIPRESSO • Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile). • Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.

37. LE COMPOSITE • Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’artemisia, l’ambrosia e il tarassaco. • Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.

38. LANCIUOLA • Pianta appartenente alla famiglia delle plantaginacee, si ritrova in tutti i terreni calpestati e selciati urbani, ha una struttura molto caratteristica, formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità un’infiorescenza a “spiga”. • Il periodo di pollinazione va da aprile all’estate inoltrata.

39. FARINACCIO • Pianta appartenente al genere Chenopodium, un gruppo di oltre 150 specie di non facile riconoscimento. Colonizza ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. • Sulle foglie e sui rami si nota un indumento farinoso, pertanto la pianta è detta volgarmente “farinaccio”. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre.

40. Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile • Immunoterapia • efficacia • prescrizione specialistica • può modificare la • storia naturale • Farmacoterapia • sicurezza • efficacia • facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

41. PREVENZIONE DELLE POLLINOSI

42. IL CALENDARIO POLLINICO • Il calendario pollinico varia a seconda di: • -zona geografica • -condizioni metereologiche • -Altitudine. • Classicamente si distinguono 4 periodi di pollinazione: • gennaio-febbraio: pollinazione precoce degli alberi (cipresso, betulla, nocciolo, ontano…). • Marzo-giugno: pollinazione delle erbe da campo (graminacee, composite, lanciuola, parietaria, farinaccio, solidago…) • Luglio agosto: continua la pollinazione di parietaria, composite e inizia la comparsa di micofiti. • fine agosto-settembre: riduzione dei pollini di lanciuola e parietaria e ripresa, in tono minore, dei pollini di graminacee.

43. Suddividendo l’Italia in base a parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dell’anno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico. www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

44. Cross-reazioni Famiglie di pollini Alimenti vegetali cross-reattivi Graminacee Melone, anguria, pomodoro, arancia, kiwi, prunoidee (pesca, albicocca, ciliegia, prugna) Urticacee (parietaria) Gelso, basilico, piselli Composite Sedano, carota, melone anguria, mela, banana, zucca, camomilla Betulacee Mela, pera, albicocca, noce, ciliegia, banana, nocciola, finocchio, carota, sedano, patata

45. PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI

46. PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI • Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti. • Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e un’umidità relativa del 70%. • Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e particelle fecali, che sono responsabili della sensibilizzazione allergica. • I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata soluzione al problema!!

47. PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Per ridurre al minimo la quota di allergene presente nell’ambiente domestico, occorre: • Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). • Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-polvere. • Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. • Evitare pelouche. • Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. • Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. • Usare l’aspirapolvere, non la scopa!

48. GATTO • L’allergene del gatto (fel d1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nell’epitelio dell’animale. • Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. • Di scarsa utilità è l’impiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet. • Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio. • Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè l’allergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale). • Allontanare il gatto!! • Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto. • Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.

49. MICOFITI • I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di sintomi respiratori (asma e rinocongiuntivite). • La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti varia in rapporto alle differenti condizioni climatiche: è maggiore nelle regioni caratterizzate da un clima umido o in alcuni ambiti lavorativi. • Questi microrganismi sono in grado di parassitare molti vegetali (soprattutto cereali, piante arboree e ornamentali) disperdendo nell’aria grandi quantità di spore, ma si ritrovano anche nei condizionatori d’aria degli ambienti lavorativi e domestici, nei tappeti, nella carta da parati, nei dispositivi atti a umidificare l’ambiente. • Le condizioni ambientali ottimali per la loro crescita sono una temperatura di 18-32°c e un’umidità relativa superiore al 65%.

50. MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici. Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre). Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dell’aria. Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…