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Causas de varia
E N D
1. CAUSAS DE VARIAES DOS RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS Adagmar Andriolo
adagmar.andriolo@fleury.com.br
13/04/2003
3. Sexo Alm das diferenas hormonais especficas e caractersticas de cada sexo, outros parmetros sangneos e urinrios se apresentam em concentraes distintas entre homens e mulheres em decorrncia das diferenas metablicas.
4. Idade Muitos parmetros possuem concentrao ou atividade distintas em relao idade do indivduo, na dependncia de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos rgos e sistemas metablicos e massa corporal. Em situaes especficas, os intervalos de referncia devem considerar essas diferenas.
5. Coleta de sangue Jejum
Oportunidade
Posio
Tipo e local
Procedimento
Anticoagulante
Gel separador
6. Jejum Tempo
Dieta prvia
Habitual
Regimes
lcool
Medicamentos
7. Jejum Jejum habitual de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situaes especiais, para 1 ou 2 horas. Estados ps-prandiais se acompanham de turbidez do soro. Para triglicrides o jejum de 12 a 16 horas. Acima de 24 horas ocorre elevao na concentrao deste lipdeo por estmulo fisiolgico mobilizando os lpides.
8. Dieta Mesmo respeitado o jejum, pode haver interferncia na concentrao de alguns componentes bioqumicos. Alteraes bruscas, como nos primeiros dias de regime ou internao hospitalar. Mesmo para outros materiais biolgicos, alguns exames exigem dieta prvia especfica, onde devem ser includos ou excludos determinados alimentos.
9. Oportunidade Ritmo circadiano
Sazonalidade
Atividade fsica
Monitorizao teraputica
Pico
Vale
10. Atividade fsica Possui efeito transitrio sobre alguns componentes sangneos em decorrncia da mobilizao de gua e outras substncias, alm das variaes nas necessidades energticas do metabolismo. Aumento na atividade srica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta razo, prefere-se a coleta com o paciente em condies basais.
11. Ritmo circadiano (variao % entre 08:00 e 14:00h) ALT, U/L 56
Ferro, mg/dL 37
AST, U/L 25
Uria, mg/dL 22
F. alcalina, U/L 20
DHL, U/L 16
Colesterol, mg/dL 15
Creatinina, mg/dL 14,5 cido rico, mg/dL 11,5
Fsforo, mg/dL 10,7
Potssio, mEq/L 7,1
Protenas, g/dL 4,8
Cloro, mEq/L 3,8
F. cida, U/L 3,0
Clcio, mg/dL 3,2
Winkel et al., Am J Clin Pathol, 64:433-447, 1975
12. Posio Da posio supina para a ereta ocorre afluxo de gua e substncias filtrveis do espao intravascular para o intersticial. Substncias no filtrveis tero sua concentrao relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicerdeos, hematcrito, hemoglobina, drogas que se ligam s protenas e o nmero de leuccitos podem ser superestimados de 8 a 10% da concentrao inicial.
13. Posio Em posio supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em decbito.
Tempo para equilbrio
De p deitado 30 minutos
Deitado em p 10 minutos
14. Hospitalizao Em 4 dias o hematcrito se eleva em at 10%
O PSA pode reduzir at 50% aps dois dias de permanncia no leito
Permanncia prolongada no leito
Hemodiluio
Reduo de protena e albumina (0,5 e 0,3 g/dL)
Aumenta clcio ionizado
Reduz potssio srico
15. Condio clnica Febre
Hemoconcentrao
Eleva creatinina, cortisol, cido rico
Trauma / dor
Elevam insulina, cortisol, renina, hormnio de crescimento
16. Causas de variao Grandes cirurgias podem elevar (%)
CK total 76
AST 50
LDL-5 20
LDL-1 18
CK-MB 6
Krafft et al., Ann Clin Biochem, 14:294-296,1977
17. Exerccio mais intenso Hipoglicemia
Lactato pode se elevar em at 10 vezes
CK pode se elevar em at 10 vezes
Renina pode se elevar em 400 %
Abolio do ritmo de cortisol
Catecolaminas e cortisol urinrios elevados
18. Menopausa Em geral, eleva (%)
Fosfatase alcalina 25
ALT 12
AST 11
cido rico 10
Colesterol 10
Fsforo 10
cido rico 10
Wilding et al., Clin Chim Acta, 41:375-387, 1972
19. Tipo e local da coleta Arterial
Venosa
Capilar
Via cateter
20. Tipo e local da coleta Arterial V.Central V.Perifrico
ALT, U/L 62 61 81
Amilase, U/L 149 148 177
CK, U/L 82 73 91
Protena, g/dL 6,6 6,8 7,7
Uria, mg/dL 32 31 25
21. Aplicao do torniquete Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos causa aumento da presso intravascular facilitando a sada de lquido e de molculas pequenas para o espao intersticial, resultando em hemoconcentrao relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa far com que alteraes metablicas, tais como gliclise anaerbica elevem a concentrao de lactato, com reduo do pH.
22. Procedimento Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%)
Lpides totais 4,7
Protenas total 4,9
Colesterol 5,1
Ferro 6,7
Bilirrubina 8,4
AST 9,3
Potssio (reduz) 6,2
Statland et al., Clin Chem, 20:1513-1519, 1974
23. Tubos adequados Padronizao da cor da tampa
Vermelha nenhum anticoagulante
Prpura clara EDTA-K3 ou K2 ou Na2
Verde heparina sdica ou ltica
Azul citrato de sdio tamponado
Vermelha/Preta gel separador
Cinza fluoreto de Na e oxalato de K
Amarela citrato-dextrose
Azul escuro metal free
24. Anticoagulantes Oxalato inibe
Amilase
DHL
Fosfatase cida
Citrato inibe
Amilase
Oxalato, citrato e EDTA causam reduo do clcio total (mtodo dependente)
25. Gel separador Polmero thixotropic com densidade especfica de 1,040
Slica como acelerador da coagulao
Laessig et al., Am J Clin Pathol, 66:653-657,1976
Podem liberar partculas que interferem com eletrodos seletivos e membranas de dilise, podem causar variao no volume da amostra e interferir em algumas dosagens
Pseudo componente monoclonal
Presena factual de algum composto
26. Fosfatase cida, U/L com gel sem gel
Total 4,1 3,3
Prosttica 1,8 0,5
Total 4,0 3,0
Prosttica 2,1 0,8
Total 2,6 1,8
Prosttica 1,4 0,6
Total 3,6 2,3
Prosttica 2,1 0,7
Total 3,2 2,4
Prosttica 2,4 1,5
27. Condio da amostra Hemlise
Lipemia
Ictercia
Auto anticorpos
Drogas
Alguns so relacionados metodologia
28. Hemlise Diferenciao in vivo in vitro
Hemlise in vivo
Condio clnica
Haptoglobina
Hemlise in vitro
Observar outros tubos
DHL, potssio
29. Hemlise Relao da concentrao ou da atividade de alguns parmetros nas hemcias e no soro:
DHL 160:1
AST 40:1
Potssio 23:1
ALT 6,7:1
Glicose 0,8:1
Fsforo 0,8:1
30. Hemlise Liberao de constituintes intracelulares
Interferncia ptica
Hemoglobina
Varivel, dependendo da concentrao, do tempo de armazenamento, do comprimento de onda utilizado, do uso de branco etc.
Interferindo com as reaes qumicas
Mtodo dependente
Adenilato quinase CK
Hemoglobina - bilirrubina
31. Hemlise Liberao de constituintes intracelulares
Aumentando no extracelular
AST 400%
DHL 100%
ALT 50%
HDL-colesterol 50%
Potssio 20%
CK 20%
32. Lipemia Culpado: os triglicrides!
Intensidade
Ligeiramente turvo
Turvo
Leitoso
Sempre deve ser referido no laudo
33. Lipemia Significado: hipertrigliceridemia s custas da elevao de quilomicrons, de VLDL-colesterol ou de ambos.
Diferenciao: repouso e refrigerao
O grau de turbidez depende mais do tipo de lipoprotena presente do que da concentrao dos triglicrides (tamanho da partcula)
34. Lipemia Tipos de interferncia
Heterogeneidade da amostra
Aspirar camada lipmica ou aquosa
Deslocamento de gua
Elevao artefacutal da concentrao dos componentes da fase aquosa
Eletrlitos por eletrodo ion seletivo
ptica
Mecnica
Impedimento de ligaes e reaes ag-ac
35. Lipemia A intensidade da interferncia mtodo dependente.
Para triglicrides de 900 mg/dL
cido rico + 80%
Protenas totais + 40%
Glicose + 40%
CK 25%
Creatinina 40%
Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin Biochem, 33:31-52, 1995
36. Ictercia Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo mtodo de Jaff
Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001
37. Autoanticorpos Artefactual increase in serum thyrotropin concentration caused by heterophilic antibodies with specificity for IgG of the family Bovidea.
Bartlett et al., Clin Chem, 32:2214-2219, 1986
3 a 4 % dos indivduos saudveis apresentam anticorpos heterfilos
Ward et al. Am J Clin Pathol, 108:417-421, 1997
38. Autoanticorpos Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays
Boscato & Stuart, Clin Chem, 34:27-33,1988
False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive chorionic gonadotropin concentrations
Rotmensch & Cole, Lancet, 355:712-715, Feb. 2000
39. Autoanticorpos
40. Crioglobulinas Podem
Formar partculas
Turvar a amostra
Causar variaes no volume pipetado
Ser contados como elementos celulares
Pseudo leucocitose
Pseudo trombocitose
41. Macroenzimas Macro CK
Tipo I um imunocomplexo da CK-BB
Tipo II um polmero da CK mitocondrial
Ambas afetam determinao da atividade de CK-MB
Macro amilase
Macro lipase
Mais observada em indivduos idosos e/ou com doena crnica, mas tambm de 1 a 4% da populao normal
42. Drogas Efeitos fisiolgicos
Induo enzimtica
Inibio enzimtica
Competio metablica
Ao farmacolgica
Efeitos analticos
Ligao s protenas
Reao cruzada
43. Drogas efeitos fisiolgicos
44. Drogas efeito analtico
45. Drogas Anticoncepcionais orais
Elevam enzimas hepticas (fisiolgico)
Opiceos
Elevam enzimas pancreticas (fisiolgico)
Diurticos tiazdicos
Elevam glicose e cido rico (fisiolgico)
Propanolol droga me no interfere
O metablito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (analtico)
Fenitona
Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepticas (fisiolgico)
46. Alcool Consumo espordico de etanol provoca alteraes significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose e de cido lctico e, mais tardias e de retorno normalidade mais demorada de triglicerdeos. O uso continuado causa elevao da atividade da gama glutamiltransferase.
47. Tabagismo e outras drogas Fumar promove elevao da concentrao de hemoglobina, no nmero de leuccitos e hemcias e no volume corpuscular mdio. Reduz a concentrao de HDL-colesterol e eleva uma srie de outras substncias, tais como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol.
Administrao de drogas pode causar variaes nos resultados laboratoriais, seja pelo prprio efeito fisiolgico in vivo ou pela interferncia analtica, in vitro.
48. Razes Os mtodos laboratoriais tm se tornado cada vez mais sensveis (s interferncias!)
Os mtodos laboratoriais tm se tornado cada vez mais precisos (de ateno!)
Os volumes de amostra utilizados so cada vez menores
Cada vez mais indivduos normais realizam mais exames
A importncia dos resultados laboratoriais nas decises clnicas cada vez maior
49. Conseqncias O exame de laboratrio, apesar das similaridades, no pode ser considerado como um processo fabril
Cada material, cada amostra e cada teste tm particularidades que exigem cuidado, ateno e conhecimento especficos
Cada diagnstico, uma vida
50. Referncias National Committee for Clinical Laboratory Standards: interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986.
Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997.
Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edio. Donald S. Young, AACC Pres, 1995.
Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood (Eds.), 1999.
Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S. Young, AACC Pres, 2001.
Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et al., Git Verlag, 2001.