Ruptures du LCP laxités postérieures

1. Ruptures du LCPlaxités postérieures

2. Anatomie du Ligament Croisé Postérieur • Longueur 38 mm • Le LCP est tendu de l'espace inter-glénoïdien du tibia vers l'espace inter-condylien du fémur, enroulé sur lui-même. Il a la forme d'un sablier • Sa situation postérieure le masque aux yeux de l'examinateur par l’avant • Son diamètre moyen est de 13 mm à mi-distance et de 4,5 mm dans le sens antéropostérieur et de 10 mm dans le sens transversal • Sa longueur moyenne de 38 +/- 4 mm. Sa surface de section est de 1,5 à 2 fois plus importante que celle du LCA • C'est une entité unique composée de multiples faisceaux offrant chacun une spécificité fonctionnelle.

3. Insertion tibiale du LCP Son attache se situe sur la surface rétrospinale, en arrière des insertions des ménisques médial et latéral et se prolonge en bas en et arrière Son aire d'attache est de 1 à 2 cm², orientée à 45° et mesure 25 mm de grand axe vertical et 13 mm de largeur. Elle a la forme d'un rectangle arrondi aux angles

4. L’insertion fémorale du LCP Elle se fait sur la face axiale du condyle médial, elle a une forme semi-lunaire ou en éventail, déborde sur le sommet de l'échancrure intercondylienne et recouvre une grande partie de la surface de l'échancrure. Cette attache borde la limite inférieure du condyle à 2 mm de la surface cartilagineuse La zonz d'insertion mesure plus de 30 mm dans son grand axe. Le diamètre ant-post du LCP juste avant son insertion fémorale est de 32 mm (Girgis)

5. Le LCP a 2 faisceaux Le faisceau antéro-interne est le plus volumineux A l'intérieur de ce faisceau toutes les fibres n'ont pas la même longueur, certaines sont courtes d'autres plus longues (22 à 37 mm), ses fibres sont parallèles entres elles Le faisceau postéro-interne est plus petit, plus court aussi, il s'insère plus postérieurement sur le fémur et plus médial sur le tibia. Ses fibres sont légèrement enroulées sur elles-mêmes (17 à 36 mm) Il y a des faisceaux accessoires oufaisceaux inconstants: le faisceau ménisco-fémoral postérieur de Wrisberg et le faisceau ménisco-fémoral antérieur de Humphrey.

6. Le LCP a 2 faisceaux Le faisceau Antéro-latéral (AL) le plus gros et résistant (43 mm²) Tendu en FLEXION Le faisceau Postéro-médial (PM) plus petit : 10 mm², Tendu en EXTENSION Sollicitation des différents contingents du LCP en fonction de la flexion - Le LCP est apposé sur la capsule postérieure (coques condyliennes) - Il monte dans l'échancrure obliquement en avant en dedans - Le degré d'obliquité du LCP varie avec le degré de flexion du genou - Il a des rapports étroits avec le LCA qu'il croise à ce niveau en sens inverse - Le corps principal du LCP peut être rejoint par un faisceau dit "accessoire" ménisco-fémoral qui vient augmenter le contingent du corps du ligament

7. La vascularisation du LCP est riche et provient de l'artère articulaire moyenne, branche de l'artère poplitée, par 3 pédicules sup moy et inf qui sont anastomosés entre eux • L'innervation du LCP est assuré par le nerf articulaire de Freeman issu du plexus nerveux poplité. • Le LCP contient des récepteurs à la tension de type Golgi (mécanorécepteurs) près des insertions osseuses et des corpuscules de type Vater-Pacini et des terminaisons nerveuses libres, conduisant l'information douloureuse

8. Modalités de la rupture du LCP • Moto : 44 % • Voiture : 22 % • Sport : 26 % • Travail : 9% Accident du tableau de bord Symposium SOFCOT 1996

9. Accidents de Sport : 26 % Choc antérieur sur le tibia en flexion Hyperflexion Traumatisme antérieur appuyé Symposium SOFCOT 1996

10. Le LCP peut se rompre en association avec d’autres ligaments Lors de traumatismes en Varus-valgus • proche de l’extension • avec rotation interne ou externe Avec des lésions associées suivantes : • Ligament interne, PAPI (point d’angle postéro interne) • Ligament externe, PAPE (point d’angle postéro externe) • LCP +/- LCA

11. Il faut penser à une rupture du LCP • Après un accident du tableau de bord • Une fracture de rotule ou du fémur • Une luxation de la hanche • Une rupture du système extenseur • Lachman « arrêt dur » faussement retardé Attention : ne pas confondre un tiroir postérieur avec un faux tiroir antérieur

12. Symposium SOFCOT 1996 Lésions associées Cutanées : pré tibiales : 22 % pré rotule : 6 % Fractures du fémur : 8,5 % Fractures du tibia : 6,5 % Fractures de la rotule : 4 %

13. LCP rompu = tiroir postérieur Il existe souvent spontanément On le recherche habituellement en flexion à 70-90°Examen comparatif de profil Recul de la tubérosité tibiale antérieure

14. Le tiroir postérieur signe la rupture du LCP La laxité postérieure pure existe La simple contraction des muscles fléchisseurs du genou met le tibia dans la position de tiroir postérieur. Il n'est pas nécessaire de pousser le tibia en arrière, avec la main, si le patient contracte bien les muscles ischio-jambiers. A partir de cette position, si l'on tire en avant, on met en évidence une certaine laxité qui ressemble à un tiroir antérieur, mais qui correspond en fait, à la réduction du tiroir postérieur. Une radio faite ainsi, permet de mesurer le déplacement

15. En présence d’une rupture du LCP • S ’assurer que la rupture est isolée Tiroir post. : 10 +/- 5 mm Moins important à 20° qu’à 70° • Chercher des lésions ligamentaires associées • Varus - valgus • Tiroir postérieur TP en rot interne , TP en rot externe • Rotations (20° et 70°)

16. Les tests rotatoires Bousquet 1972 Tiroir postéro-latéral Hypermobilité latérale ou hyper-rotation (rarement post-médial) Tests rotatoires : Sur le dos Sur le ventre (Wipple 1991)

17. Le « reversed pivot shift »ou ressaut inversé Jakob (1981) • ++ PAPE (point d’angle postéro ext) • +++ LCP + PAPE

18. La radio simple peut montrer une image d’arrachement osseux de l’insertion tibiale Aspect du LCP en IRM

19. Le siège des ruptures du LCP • Ruptures en plein ligament • Ruptures au plafond • Ruptures au plancher • (le plus souvent arrachement osseux)

20. IRM et LCP • Sensitivité ++ • Spécificité ++ • Pas vraiment nécessaire pour le diagnostic • Intérêt pour la localisation de la rupture (cas frais) et les contusions osseuses • Intérêt pour dépister les lésions dégénératives (cas chroniques)

21. Tiroir radiologique postérieur La mesure du tiroir postérieur à 70° de flexion se fait en routine depuis plus de 30 ans sur un cliché de profil en demandant au sujet de contracter les muscles ischio-jambiers tout en appuyant le talon sur la surface de la table. Les résultats sont identiques aux clichés faites en poussant le tibia, comme dans la manœuvre clinique classique Tiroir à 70° de flexion Simple contraction des ischio-jambiers Le genou est libre en rotation et le tibia se place en fonction de la laxité

22. Tiroir radiologique postérieur Le tiroir postérieur à 20° de flexion peut être mesuré avec le système qui a été décrit pour le LCA en le modifiant. Pour le TP, la partie proximale du support est tournée de 180° et c'est la cuisse qui repose sur le support. poids est appliqué dans la région de la tubérosité tibiale La jambe est libre et le genou peut tourner librement, contrairement au système Telosqui permet aussi de mesurer le tiroir mais où le membre est contraint par des systèmes à vis. Cela est important si on veut mesurer le tiroir respectif des 2 compartiments . Appareil de Lerat Appareil « Telos »

23. Tiroir postérieur • La ligne de référence est • la corticale postérieure • Parallèles tangentes aux condyles postérieurs • Distances entre ces tangentes et les plateaux du tibia TPCM : Tiroir postérieur du Compartiment médial TPCL : Tiroir postérieur du Compartiment latéral On peut mesurer le tiroir de chacun des 2 compartiments

24. Tiroir radiologique postérieur . Les 2 faisceaux du LCP sont en tension entre 0 et 40° de flexion pour l’un et au delà pour l’autre Les deux types de radiographies à 20° et à 70° de flexion sont complémentaires et elles sont susceptibles de tester séparément les qualités des 2 faisceaux du LCP Un important TP signe des ruptures périphériques associées

25. Tiroir postérieur La translation postérieure est définie par 2 mesures en mm: TPCM et TPCL • TPCM = 2,1 ± 3 • TPCL = 1,9 ± 3 Il y a donc un tiroir postérieur physiologique à partir de la position du "zéro radiologique" Genou normal à 20° TPCM = 8 ± 4 TPCL = 9,3 ± 4 à 20° à 70° Rupture du LCP TPCM = 12,3 ± 3 TPCL = 10,3 ± 7

26. Classification de la laxité postérieure Laxité postérieure isolée (LCP) Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et TPCL ++) Laxité postérieure et postéromédiale (Rot int et TPCM ++) Laxité postérieure et postérolatérale et postéromédiale (TPCM++ TPCL ++) Laxité antérieure et postérieure combinées TPCM TPCL

27. Traitement des ruptures récentes isolées du LCP Le traitement orthopédique de la rupture isolée du LCP est possible : plâtre en extension pendant 6 semaines La cicatrisation du LCP est possible au prix d’un tiroir post. résiduel minime parfois - Le LCP est en effet plus gros que le LCA - Il est mieux vascularisé - sa situation intra synoviale est favorable - des fibres peuvent rester au contact et cicatriser quand le genou est en extension

28. Traitement conservateur • La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir post. • Pas de travail des ischio-Jambiers • Renforcer le quadriceps • Renforcer les jumeaux • Attelle protectrice

29. Traitement chirurgical Les sutures du LCP en urgence sont justifiées parfois On les renforce souvent par des tendons voisins ou par des renforts artificiels Cas de rupture au plafond Suture au plafond Suture au plancher Les arrachements osseux sont fixés avec de petites agrafes vissées

30. Le procédé de « l’olécranisation » de la rotule (Grammont) Procédé orthopédique misant sur la cicatrisation d’une rupture ISOLEE du LCP Le principe est d’empêcher le tibia de se subluxer en tiroir postérieur, en le solidarisant à la rotule (qui va ressembler à un olécrane par rapport au tibia qui serait le cubitus) Une simple broche rigide traverse la rotule et le tibia. On peut obtenir la cicatrisation du LCP Cela évite une arthrotomie et une plastie ligamentaire. Cela permet de mobiliser doucement le genou pendant 6 semaines Le LCA doit être intact

31. Traitement chirurgical Il y a ici une place pour les simples renforts artificiels (ligaments artificiels doublant le trajet du ligament) • Petits tunnels osseux sans endommager le LCP • Sous arthroscopie • Rôle protecteur pendant la cicatrisation d’une suture du LCP ou d’une plastie • Mobilisation possible sans tiroir post.

32. Evolutionnaturelle des ruptures isolées du LCP non traitées • Evolution vers l’arthrose à long terme (25 ans) • La rupture du LCP est souvent bien supportée • Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir • Surcharge fémoro-patellaire fréquente • Rarement une reconstruction du LCP est indiquée (Seulement dans les cas où une gêne persiste dans les 2 ans d’adaptation)

33. Evolutionnaturelle des ruptures isolées du LCP non traitées Symposium SOFCOT 1996 Signes de l’insuffisance chronique du LCP • Douleurs • Fémoro-tibiales : 70 % • Fémoro-patellaires : 40 à 55 % • Instabilité • Flottement plus que pivot • En relation avec la douleur • Si laxité postéro-latérale : • Hyperextension • Laxité latérale et bâillement à la marche

34. Tiroir postérieur La translation postérieure est définie par 2 mesures en mm: TPCI et TPCE Plus il y a de lésions périphériques et de laxité, plus le TPCI et Le TPCE sont élevés. La classification est basée sur la nature et sur l’importance de la laxité TPCI = 8 ± 4 TPCE = 9,3 ± 4 à 20° à 70° Rupture du LCP TPCI = 12,3 ± 3 TPCE = 10,3 ± 7

35. Classification de la laxité postérieure Laxité postérieure isolée (LCP) Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et TPCE ++) Laxité postérieure et postérointerne (Rot int et TPCI ++) Laxité postérieure et postérolatérale et postérointerne (TPCI++ TPCE ++) Laxité antérieure et postérieure combinées TPCM TPCL

36. Arthrose après rupture du LCP

37. Les ligamentoplasties du LCP Le LCP peut être réparé de façon palliative par un transplant tendineux (autogreffe ou allogreffe) Soit 1 ou 2 tendons de la patte d'oie (procédé de Lindemann) Soit transplant libre du tendon rotulien Soit transplant provenant du 1/3 externe du système tendon rotulien, fibres pré-rotuliennes et fibres sus rotuliennes et qui est passé à travers le tibia et le fémur par des tunnels (technique de Muller) Technique de Muller

38. Pour les chirugiens, le problème le plus épineux lors de la reconstruction du LCP, c’est de placer les insertions du transplant aux endroits anatomiques, c’est-à-dire au centre des deux faisceaux, afin que les fibres soient en tension à tous les degrés de flexion : Notion d’isométrie Carte isométrique de l’insertion fémorale du LCP (GROOD-1989)

39. Insertion fémorale selon MORGAN (1997) (mm)

40. Les recherches concernant la meilleure isométrie

41. Les recherches concernant la meilleure isométrie ETUDE ANATOMO-RADIOLOGIQUE DES INSERTIONS DES DEUX FAISCEAUX DU LIGAMENT CROISE POSTERIEUR F. CLADIERE Service de Chirurgie Orthopédique Lyon-Sud (Prs Moyen et Lerat)

42. 6 1 2 4 7 3 5 Sur des genoux cadavériques Repérage du centre des deux faisceaux au niveau de l’insertion fémorale par une bille métallique de 2 mm. Point 1 : centre du faisceau AL Point 2 : centre du faisceau PM Point 3 : ligne de Blumensaat Point 4 : Point le plus distal du fémur Point 5 : jonction ostéo-chondrale du condyle interne Point 6 : bord postérieur du condyle interne Point 7 : tangente au condyle interne parallèle à la ligne de Blumensaat.

43. Détermination du centre des faisceaux Méthode 2 par rapport au point le plus antérieur du condyle interne (jonction ostéo-chondrale) Méthode 1 par rapport au point le plus antérieur du toit de l’échancrure

44. Position des faisceaux dans le plan vertical de l’échancrure

45. Par rapport au point le plus antérieur du toit de l’échancrure Faisceau antéro-latéral: 31,6 % ± 2,5 Faisceau postéro-médial: 47,2 % ± 6

46. Par rapport au point le plus antérieur du condyle interne - Faisceau antéro-latéral: 41,2 % ± 2,7 Faisceau postéro-médial: 54,46 % ± 5

47. Position dans le plan vertical Faisceau antéro-latéral 16 % ± 4,5 Faisceau postéro-médial 33,7 % ± 7

48. CONCLUSIONS Détermination anatomo-radiologique précise et reproductible du site de l’insertion fémorale des deux faisceaux du ligament croisé postérieur Ainsi, le chirurgien peut répérer les endroits les plus propices sur les radiographies et il peut s’aider de radiographies ou d’un contrôle radioscopique per opératoire On peut faire une ligamentoplastie à 1 ou même 2 faisceaux pour rechercher la meilleure efficacité, guidé par ces recommandations

49. Répérage par des broches avec contrôle radio peropératoire

50. Reconstruction du LCP au tendon rotulien Forage des tunnels avec des viseurs Forage du tunnel dans le condyle interne et dans le tibia