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Cas clinique: Éric

Cas clinique: Éric. Vous examinez pour la première fois un homme de 65 ans , chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2. Cet homme pèse 90 kg , pour une taille de 1,70m . Vous découvrez une tension artérielle à 15/9 , en position couchée, après 10 minutes de repos.

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Cas clinique: Éric

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique: Éric Vous examinez pour la première fois un homme de 65 ans, chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2. Cet homme pèse 90 kg, pour une taille de 1,70m. Vous découvrez une tension artérielle à 15/9, en position couchée, après 10 minutes de repos. A l’auscultation, il présente un souffle carotidien bilatéral Il ne se plaint d’aucun symptôme. Sur le premier bilan que vous avez prescrit, vous notez la présence d’un cholestérol total élevé (supérieur à 3 g/L).

  2. LES QUESTIONS :

  3. Question n°1 :Quels sont les autres facteurs de risques cardio-vasculaires possibles chez ce patient ? • a ) Il fume • b ) Il est sédentaire • c ) Il a une micro-albuminurie positive • d ) Il a une insuffisance rénale chronique • e ) Son père est mort à 40 ans d’un infarctus du myocarde

  4. Question n°2 :Quel objectif thérapeutique souhaitez-vous atteindre chez ce patient concernant son LDLcholestérol ? • a ) Inférieur à 2 g/L • b ) Inférieur à 1,6 g/L • c ) Inférieur à 1,3 g/L • d ) Inférieur à 1 g/L • e ) Inférieur à 0,5 g/L

  5. Question n°3 : • Son diabète n’a jamais été traité. Grâce à votre prise en charge diététique, il a réussi à perdre du poids, - 5 kg en 3 mois. • Son HbA1c reste néanmoins à 8,5 %, et le LDL cholestérol est à 1,8 g/L. • Sur le bilan que vous avez effectué, il présente une micro-albuminurie positive, confirmée à 2 reprises, à 50 mg/L avec une clairance de la créatinine à 80 mL/min.

  6. Quel traitement médicamenteux décidez-vous d’entreprendre ? • a ) Biguanide • b ) Thiazolidine Dione • c ) Sulfamide hypoglycémiant • d ) Statine • e ) Inhibiteur des α-glucozidases • f ) Insulinothérapie

  7. Question n°4 : Quel objectif tensionnel souhaitez-vous atteindre chez ce patient (réponse ouverte) ?

  8. Question n°5 : Citez les 5 classes médicamenteuses anti-hypertensives à choisir en priorité pour ce patient.

  9. Question n°6 :Le patient n’a jamais eu de bilan de complication de ce diabète. Que doit-il comporter ? • a ) Fond d’oeil • b ) Micro-albuminurie sur les urines des 24 heures • c ) ECG • d ) Electromyogramme • e ) Artériographie des membres inférieurs • f ) ECG d’effort ou scintigraphie myocardique • g ) Doppler carotidien

  10. Système cardio-vasculaire • et diabète de type 2

  11. 5 points ... • Diabète =risque cardiovasculaireà ne pas négliger et toujours calculer. • Deux mécanismes physiopathologiques :macroetmicroangiopathies. • Atteinte plurifactorielle prise en charge plurifactorielle(HTA, dyslipémie, tabac, syndrome métabolique, …). • Objectifs thérapeutiquesciblés et AMBITIEUX(Hb A1c – PA – LDL- protéinurie). • Traquer l’ischémie silencieuseet surveiller lerein.

  12. Diabète de type 2= Risque cardiovasculaire

  13. Diabète = risque cardiovasculaire • Mortalité du diabétique X 2 à 3 (versus non diabétique). • Décès de cause « cardiovasculaire » dans 70 a 80% des cas. • Mortalité du « diabétique sans infarctus » = « sujet non diabétique ayant déjà fait un infarctus » (Haffner). • Intricationà d’autres facteurs de risque : HTA –dyslipémie – tabagisme – syndrome métabolique - … • EtudeInterheart (mondiale – 15.000 premiers infarctus/témoins - 1999 à 2003).

  14. Interheart FDR Odds ratio Ic 99% p < % risque attribuable Tabac 2,87 2,58-3,19 0,0001 35,7 Apo B / apo A élevé 3,25 2,81-3,76 0,0001 49,2 HTA 1,91 1,74-2,10 0,0001 17,9  Diabète  2,37 2,07-2,71 0,0001 9,9 Obésité abdominale 1,62 1,45-1,80 0,0001 20,1 Psychologie (stress..) 2,67 2,21-3,22 0,0001 32,5 Fruits légumes 0,70 0,62-0,79 0,0001 13,7 Alcool modéré 0,91 0,82-1,02 = 0,03 6,7 Exercice régulier 0,86 0,76-0,97 0,0001 12,2

  15. Diabète = risque cardiovasculaire European Society HTA 2007 (risque d’ événement cardiovasculaire à 10 ans)

  16. Prise en charge des risques associés • HTA • Dyslipémie • Tabagisme

  17. Usage des anti-hypertenseurs

  18. HTA du diabétique • 70 % des diabétiques de type 2 sont hypertendus … • 2 objectifs : • prévention cardiovasculaire. • Néphro protection ++. • Bilan : • clairanceetkaliémie. • bandelette urinaire; micro albuminuriesi bandelette négative. • si HTA résistante : • natriurèse des 24h. • recherche d’HTA réno-vasculaire ++ • Valeur cible : • < 130/80 mm Hg. (HAS, ESC) • ≤ 125/75 mm Hg si protéinurie ++. 130/80 mm Hg

  19. Il faut baisser les chiffres tensionnels par tous les moyens… • Moyens : • efforts diététiques :poids, sel, activité ++. • tous les anti-hypertenseurssont utilisables, mais : • beta bloquants et thiazidiques ne sont plus des médicaments « de première intention » (risque : augmentation de l’ insulinorésistance), ils restent largement utilisables en deuxième intention (association ++). • privilégier ARA2 ou IEC si atteinte rénale. • HTA souvent résistante et objectifs ambitieux : • associations +++ • privilégier les associations fixes chez ces patients polymédicamentés. • diurétique dans toute trithérapie (voire avant !!) +++ • thiazidiques si absence d’insuffisance rénale, furosemide sinon. • attention aux spironolactones (risque rénal). • Surveillance : • PA à l’orthostatisme • fonction rénale.

  20. optimal possible Diurétique thiazidique ARA2 Beta bloquant Calcium bloquant Alpha bloquant IEC ESC 2007

  21. Anti-hypertenseurs et diabète de type 2

  22. Usage deshypolipémiants

  23. Cibles LDL chez le diabétique de type 2

  24. Dyslipémie du diabétique • Clairement vers lesstatines : • en prévention primaire (HPS, CARDS, ASCOT,…) Si non respect de la valeur cible, et parfois systématiquement… • simvastatine40mg : « diabétique type 2 (quel que soit le LDL) ayant au moins 1 des FDR suivants : HTA – âge > 65ans,créatinine augmentée, tabagisme (HPS 2002) » • atorvastatine 10mg : « patient normolipémique ayant au moins 3 FDR (Ascott, 2003) » • en prévention secondaire : toutes les statines ± ezetimibe • Place limitée des fibrates, sauf si : • intolérance aux statines • hypertriglyceridémie exclusive • hypertriglyceridémie importante (>4g)

  25. Sevrage tabagique • Principes • Conseil de prévention cheztout diabétique de type 2. • Le but est l’arrêt définitif du tabac, non la consommation durable de substituts nicotiniques… • Moyens  non médicamenteux  médicamenteux : • Patch nicotinique (selon le test de Fagerström ) • Bupropion(Zyban°) antidépresseur • Vareclinine(Champix° - 02/2007) agoniste partiel des recepteurs nicotiniques efficacité > bupropion et patch  Aucune particularité ici !

  26. Cycles de Prochaska

  27. Dépistage ischémique

  28. Diabétique asymptomatique à haut risque;sélection pour le dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse • Diabétique type 2 +60 ans oudiabète reconnu de +10 ans +2 FDR traditionnels parmi les suivants : • dyslipidémie : cholestérol total >2,5 g/L ± cholestérol LDL >1,6 g/L, cholestérol HDL <0,35 g/L, tg >2 g/L ± traitement hypolipidémiant  PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur  tabagisme actif ou interrompu depuis -3 ans  accident cardiovasculaire majeur 60 ans dans la parenté du premier degré • Diabétique type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des FDR traditionnels :  soit uneartériopathie des membres inférieurs ± un athérome carotidien  soit uneprotéinurie • Diabétique type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, unemicro-albuminurie +2 FDR traditionnels • Reprise d’une activité sportivepar un sujet sédentaire âgé +45 ans

  29. Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse

  30. Anti – agrégants (aspirine) • En prévention primaire :pas clair …  études : • pour (étude HOT) • contre (étude PPP)  recommandations : - Diabète HAS 11/2006« 75 à 300mg d’aspirine est recommandé chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en association au traitement hypolipémiant (grade B) - ESC 07/2007« patient à risque cardiovasculaire >15% à 10 ans, après équilibration tensionnelle et à faible dose » • Raisonnable en 2008 : 75 à 100mg d’aspirine, après équilibration tensionnelle … • En prévention secondaire :évident !

  31. Deux entités à part • Cardiomyopathie diabétique • Neuropathie autonome cardiaque

  32. Cardiomyopathie diabétique • Définition : dysfonction diastoliquechez des diabétiques normotendus à coronaires saines … • Mécanisme fibrose interstitielle + hypertrophie myocardique :  hyperlipémie (destruction cellulaire par apoptose).  hyperinsulinisme (hypertrophie ventriculaire).  hyperglycémie (ions superoxydes, AGE). • En pratique • non rare, mais longtemps latent…

  33. Neuropathie autonome cardiaque Déséquilibre de la balance vagosympathique par atteinte des fibres nerveuses du système végétatif • Manifestations : - hypotension orthostatique - tachycardie permanente - ischémie myocardique silencieuse • Facteurs favorisants : - ancienneté et mauvais équilibre du diabète - obésité • Diagnostic : - manœuvre de Valsalva - épreuve d’orthostatisme • Risque : -mortalité cardiovasculaire X 4 - troubles rythmiques ventriculaires - association à une fréquence accrue de micro/macro angiopathie • Implications : -renforcement de l’équilibration du diabète/ des facteurs de risque associés/ de la surveillance

  34. Recommandations

  35. Conclusion Quels points importants avez–vous retenus ?

  36. Pour moi … • PA< 130/80mm Hg, par tous les moyens • LDLselon leniveau de risqueplus que selon le chiffre • Siatteinte rénale,risque cardiovasculaire encore majoré  attitude encore plus agressive :  PA a 125/75mm Hg(traitement comportant ARA2 ou IEC)  statines  aspirine • Tabac = 0 • Hb A1c< 6,5% • Activitérégulière enendurance

  37. Actualité 2008 • Étude ADVANCE : chez le diabétique type 2 de +55 ans  quel que soit le niveau tensionnel l’ajout de perindopril + indapamide réduit significativement la mortalité (globale – cardiovasculaire) et le risque d’ événement vasculaire (micro et macrovasculaire) • Étude ONTARGET : chez l’hypertendu à risque, pas de bénéfice à associer IEC et ARA2(telmisartan – ramipril) le telmisartan est aussi efficace que le ramipril dans la prévention des événements cardiovasculaires chez le patient à risque élevé

  38. Fagerström • Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre 1ére cigarette ? • *dans les 5mn : 3 * 6 à 30mn : 2 • * 31 à 60mn : 1 * > 60mn : 0 • Trouvez vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ? • * oui : 1 * non : 0 • A quelle cigarette renonceriez vous le plus difficilement ? • * à la première de la journée : 1 * à une autre : 0 • Combien de cigarette fumez-vous par jour en moyenne ? • * < 10 : 0 * 11 à 20 : 1 • * 21 à 30 : 2 * > 30 : 3 • Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? • *oui : 1 * non : 0 • Fumez vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? * oui : 1 * non : 0 Entre 0 et 2 : pas de dépendance Entre 5 et 6 : dépendance moyenne Entre 3 et 4 : faible dépendance Entre 7 et 10 : Forte ou trés forte dépendance

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