Betrouwbaarheid: we willen meer, maar het is de vraag wat we krijgen

1. Prof. Rommert Dekker Erasmus Universiteit Rotterdam en vele anderen Inhoud Betrouwbaarheid - een inleiding, trends cases - NS, gezondheidszorg, product ontwikkeling anticiperen op de toekomst Betrouwbaarheid: we willen meer, maar het is de vraag wat we krijgen

2. technische definitie bedrijfszekerheid: “het vermogen van (technische) systemen om de gevraagde prestaties te leveren in een bepaald tijdsinterval onder van te voren vastgestelde condities” betrouwbaarheid = dagelijkse term voor bedrijfszekerheid Aspecten technische systemen (falen) bedrijfsprocessen (hoe worden technische systemen ingezet voor het product) organisatie (hoe wordt op technisch en menselijk falen gereageerd) Betrouwbaarheid van technische systemen

3. Geschiedenis bedrijfszekerheidsdiscipline - opgekomen na WWII vanuit vliegtuig industrie, proces industrie, kerncentrales technieken (voorspelling en data analyse): foutenboom analyse, failure mode and effect analysis, etc. voortdurend technische verbetering van producten en systemen leerprocessen van voorkomen van storingen en hoe er tegen in te dekken meer inzicht in fysica van faalprocessen - scheurvorming - carbonatatie - vermoeidheid, etc Bedrijfszekerheid - de technische benadering

4. mens organisatie (technisch) systeem Betrouwbaarheid van producten en systemen kan niet los gezien worden van de manier waarop ze gebruikt worden Bedrijfszekerheid - de management benadering

5. Faalgedrag van mensen in welgedefinieerde situaties is inmiddels uitgebreid onderzocht (human factor reliability) vnl in het geval van veiligheidsstudies, maar wordt nog niet volledig beheersd Het faalgedrag van organisaties en besluitvormingsprocessen: daar is nog weinig structuur in gekomen Er zijn veel management principes en best-practices, maar kwantitatief inzicht ontbreekt nog Voorbeeld - mismatch tussen globale wetgeving en detail praktijk, (zie boek - Wijnands - HSL zuid tunnel case) Bedrijfszekerheid - de management benadering

6. toenemende integratie van steeds complexere techniek in samenleving en grotere vanzelfsprekendheid van funktioneren consumenten stellen steeds hogere eisen aan bedrijven en overheid en relaties worden meer in kontrakten vastgelegd steeds grotere rol van ICT en sterke afhankelijkheid van informatiesystemen steeds dynamischer bedrijfsprocessen, waarbij stabiliteit en overzicht soms verloren gaan terugtredende overheid op maatschappelijk leven, privatisering van nutsvoorzieningen, spoorwegen, etc. Vormen bedreigingen voor betrouwbaarheid! Trends

7. case spoorwegen case gezondheidszorg case product ontwikkeling en betrouwbaarheidspredictie leerprocessen conclusies Vervolg

8. product = “redelijk” vervoer op vastgestelde tijd betrouwbaarheid = treinen rijden op tijd (met voldoende plaatsen) = punctualiteit leveranciers keten: NS Reizigers (hoofd), daarnaast Railinfrabeheer (RIB), Railverkeersleiding, aannemers onbetrouwbaarheid door - falen infrastructuur (wissels, seinen) buiten macht van NSR - falen van materieel - tekortkomingen personeel, doorplanting van vertragingen - externe oorzaken (zelfmoorden, overwegongevallen, etc) combinatie van techniek, organisatie en bedrijfsprocessen NSR wordt echter afgemeten op eind product naar klant! Case: spoorwegen

9. ontwikkelingen: - privatisering en dreigende aanbesteding van hoofdnet gevolg: uitstel van investeringen in spoormaterieel - tegelijkertijd economische groei, tweeverdieners veroorzaken toegenomen vraag naar vervoer per spoor - conflict tussen NS Reizigers directie en personeel over procesvereenvoudiging  negatieve impact op performance Toegenomen ontevredenheid bij consumenten Prestatie contract tussen minister en NS directie in 2000, recent echter weer afgezwakt. Afgedwongen compensatie voor vertragingen V&W investeert 300 mln / jaar extra in infrastructuur Case: spoorwegen II

10. Meer infrastructuur - gescheiden sporen, fly-overs, vier sporen in Randstad - nogal kostbaar Betrouwbaarder infrastructuur - minder storingen van wissels, bovenleiding, etc - ook nogal duur Beter materieel (vooral afstemming op gebruik) Robuustere dienstregeling - meer buffers om vertraging op te vangen - betekent wel langere rijtijd Procesvereenvoudiging - materieel en personeelsdiensten vereenvoudigen en minder afhankelijkheden Alle maatregelen zijn duur en een goed kwantitatief inzicht in wat nu het meest oplevert voor ons geld ontbreekt nog! spoorwegen - hoe betrouwbaarheid te vergroten

11. we wouden concurrentie (goedkoper, betere service, betere betrouwbaarheid) we sloten kontrakten af om dat te waarborgen, we ontkoppelden NSR, RVL en RIB, maar veroorzaakten onzekerheid we kregen slechtere service en een slechtere infrastructuur waarom: geen inzicht in de langcyclische processen van aankoop spoormaterieel en van bedrijfszekerheidvervoer per spoor is een heel erg gevoelig bedrijfsproces relatie tussen globale beslissingen aangaande onderhoud en haar effect zijn moeilijk kwantitatief te maken. Case: spoorwegen - conclusie

12. product = gezondheid =combinatie van technieken en mensen onder grote druk (budgetten), personeelstekorten, toenemende complexiteit, segmentering en ondoorzichtbaarheid er vinden vele fouten plaats die mensen levens kosten grotere mondigheid van mensen, verplichte openheid gegevens, juridicalisering  lagere status beroep, risicomijdend gedrag bij artsen en neiging gegevens niet vrij te geven informatievoorziening over fouten lijkt 10 jaar achter proces industrie te liggen (van Duin en Oosterlee) Case: gezondheidszorg

13. toenemende complexiteit van producten (maar vaak verborgen voor consumenten) door globalisering en segmentering fabricage over de hele wereld, bedrijfsonderdelen die op afstand samenwerken steeds kortere product levenscycli en time-to-market : men kan moeilijker leren van ervaringen met producten veranderende rol van consument: mondiger, langere garantietijd, grotere productaansprakelijkheid, terugname plicht aan eind van levensduur klanthouding verschuift van product naar functie (wat doe je ermee) Case: product ontwikkeling - trends

14. concurrent engineering (gelijktijdig uitvoeren van ontwerp processen) laat verkorting toe. dit behoeft echter wel betere bedrijfszekerheids voorspellingen andere bedrijfszekerheids voorspellingen voor producten- vroeger badkuip model(vroege fouten, toevallige storingen naar slijtage fouten), geef slechts vrij als de vroege fouten wegontwikkeld zijn, voorspel toevallige fouten- naar rollercoaster model (Brombacher): onderscheid verborgen nul-uur fouten (verschil product en klantspecifcatie) vroege uitval (tgv slijtage en toleranties) (maandagochtendmodel) Case: product ontwikkeling - reacties

15. Producent- ontwerpt product - kent technische ins- en outs, - maar niet gebruik - probleem met feedback. Veel verdiensten aan onderhoud en service Gebruiker - wel ervaring (maar vaak versnipperd), - weinig kennis van binnenkant product. - Falen tgv verkeerd gebruik moeilijk op te sporen. - Geen directe incentives voor data collectie. Trend: uitbesteding van onderhoud / service  minder kennis leer processen en informatie asymmetrie

16. snel zichtbare technische fouten kunnen geleerd worden. Belangrijk is kennis van condities gebruik en invloed daarvan op storingen. via leasing en fly-by-the hour kan product kennis en gebruikservaring gecombineerd worden.Dit is echter maar voor bepaalde omgevingen mogelijk (vliegtuigmotoren, fotokopieerders) - issue is standaard gebruik goede informatiesystemen, die ook het gebruik van producten meenemen (customer relationship management en product configuration management)en uitwisseling van info via WWW (gebruikscommunities) zijn nodig - probleem: format informatie leer processen en informatie asymmetrie II

17. paradigma bedrijfszekerheidstechnologieals storingen niet voorkomen kunnen worden, kunnen ze wel beheersd worden. Zorg dat de gevolgen op te vangen zijn en besteed budget aan meest effectieve en efficiënte deel(in termen van faalkans en consequentie) zorg voor een leerproces waarin herhalende storingen worden herkend en middels analyse worden uitgebannen echter, in toenemende mate moet er gekeken worden naar bedrijfsprocessen en organisatie om betrouwbaarheid op pijl te houden. Conclusies I

18. langcyclische processen zijn nog steeds moeilijk te beheersen nieuwe technieken nodig om bedrijfszekerheid te waarborgen vooral ook voor de organisatie en bedrijfsprocessen, bijv.wat zijn de gevolgen van privatisering in electriciteitsvoorziening en distributie (risico: ENRON) Dit vergt nieuw onderzoek en onderwijs! Conclusies II