Temas 9 y 10: Las epilepsias

1. Temas 9 y 10: Las epilepsias Vicente E Villanueva Haba Unidad Epilepsia Servicio de Neurología Hospital La Fe

2. Definición • Crisis epiléptica: crisis cerebral debida a una descarga prolongada y excesiva de las neuronas cerebrales que da lugar a una serie de manifestaciones clínicas • Epilepsia: • Transtorno del SNC caracterizado por crisis epilépticas recurrentes y no provocadas por una causa inmediata (2 ó más) • Una crisis epiléptica + factores predisponentes a nuevas crisis

3. Epidemiología • Prevalencia: 0.5-1% de la población (200.000-400.000 pacientes en España) • Incidencia anual: 30-50/100000 • Mayor en niños y ancianos • Incidencia acumulada de una crisis hasta la edad de 75 años: 3%

4. Etiología y patogenia • Lesiones cerebrales • Tumores cerebrales: 30-70% pacientes con crisis •  crisis en tumores bajo grado • Metastasis cerebrales (15-20% crisis) • Vascular • 11% de las epilepsias del adulto y 1/3 epilepsias en ancianos • Más frecuente en: HSA, HIP, trombosis senos venosos, localización cortical • 2-64% crisis tras AVC (17x). Existen crisis precoces (2 semanas) y tardías • Malformaciones vasculares (cavernomas y malformaciones arteriovenosas).-Riesgo independiente del sangrado- • Malformaciones del desarrollo cortical • Anomalías en la migración neuronal durante la formación del cerebro • Gliosis • Esclerosis mesial temporal • Lesiones postraumáticas

5. a g M4 M1 N M3 M2 b d a b Etiología y patogenia R GABAA • Genética • Existe un componente genético en las epilepsias • 30% son exclusivamente genéticas • Generalmente es poligénico • Algunas tienen herencia mendeliana • Suele afectar a canales iónicos R Ach Canal Na+ b1 b2 a Canal K+ Canal Cl-

6. Etiología y patogenia • 35 % no existe causa identificable (este % disminuye con las mejoras tecnológicas) • Pueden asociarse a situaciones específicas sin implicar un diagnóstico de epilepsia (crisis sintomáticas agudas) • Metabólicas: • Alteraciones iónicas (Na, Ca...) • Déficit vitaminas y aminoácidos (piridoxina o serina) • Hipoglucemia • Tóxicos (alcohol, cocaína...) • Infecciones • Sistémicas • Sistema nervioso central (encefalitis, cisticercosis...) • Antibióticos (cefalosporinas, quinolonas)

7. La epilepsia es una condición compleja, que puede afectar al rendimiento cognitivo, al aprendizaje y a la memoria por múltiples factores Elger CE

8. Comorbilidad • Problemas de memoria: 20% • En relación a epilepsia, crisis y tratamiento • Factores que aumentan problemas: • Presencia de crisis • Politerapia • Comorbilidad: depresión • Comorbilidad psiquiátrica mayor • Depresión: 30% • Ansiedad: 10%- 25% • Psicosis 2-7%

9. Clasificación de crisis • Clasificación internacional de crisis epilépticas de 1981 (Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy) • Estudio detallado de las características electro-clínicas de los diversos tipos de crisis mediante el registro simultáneo con vídeo y electroencefalograma

10. Clasificación de crisis • Crisis parciales: Se inician en una parte del cerebro • Simples: no se afecta el nivel de conciencia • Complejas: se afecta el nivel de conciencia • Parciales (simples o complejas) que evolucionan a generalizadas

11. Crisis parciales • I.Crisis parciales o focales A. Crisis parciales simples (no se altera el nivel de conciencia) 1. Con síntomas motores 2. Con síntomas somatosensoriales o sensoriales especiales (visuales, auditivos, olfatorios, gustatorios, somáticos) 3. Con síntomas autonómicos (urgencia miccional...) 4. Con síntomas psíquicos (“dejà vu”, “jamais vu”) B. Crisis parciales complejas (se altera el nivel de conciencia) 1. Crisis parciales simples que evolucionan a crisis parciales complejas a. Sin automatismos (A.1-A.4 seguido de alteración del nivel de conciencia) b. Con automatismos 2. Con alteración del nivel de conciencia al inicio a.Sin otras características b. Con automatismos C. Crisis parciales que evolucionan secundariamente a crisis generalizadas 1. Crisis parciales simples que evolucionan secundariamente a crisis generalizadas 2. Crisis parciales complejas que evolucionan secundariamente a crisis generalizadas • D.Crisis parciales simples que evolucionan a crisis parciales complejas que evolucionan a crisis generalizadas

12. Crisis parciales (lóbulo) • Crisis temporales: Aura, mirada fija, arreactividad, movimientos automáticos sin propósito o automatismos (chupeteos, degluciones...), amnesia y confusión postcrisis • Crisis frontales: más breves, frecuentes síntomas motores, rápida recuperación, suelen ocurrir en acúmulos • Crisis parietales: Puede tener un inicio somatosensorial y propaga a lóbulo frontal o temporal • Crisis occipitales: Puede tener síntomas visuales u oculares y propaga a lóbulo frontal o temporal

13. Cortex sensitivo-motor

14. Crisis generalizadas • Crisis generalizadas: son aquellas en que su inicio afecta al cerebro de forma difusa A. Crisis de ausencias 1. Crisis de ausencia típicas 2. Crisis de ausencia atípicas B. Crisis mioclónicas C. Crisis clónicas D. Crisis tónicas E. Crisis tónico-clónicas F. Crisis atónicas o astáticas G. Espasmos infantiles

15. Crisis generalizada tónico-clónica • Fase tónica: extensión tónica axial y de miembros con cierre forzado de la boca, incremento de la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca y de la presión vesical. • Fase clónica: con sacudidas cuya frecuencia disminuye progresivamente • A continuación presenta una fase de atonía muscular, que puede provocar una incontinencia de esfínteres o en ocasiones puede aparecer un componente tónico que puede producir la típica mordedura de lengua. • Una fase de confusión, cefalea y cansancio de varios minutos sigue a la crisis.

16. ¿Qué hacer en una CGTC? • Mantener la calma • Evitar que la persona / paciente se golpee • No sujetar • No es fundamental introducir objetos en la boca • Cuando acabe la crisis • Ver que existe respuesta • Asegurar vía aérea

17. Crisis mioclónicas • Las crisis mioclónicas generalizadas se caracterizan por una sacudida bilateral, breve, de intensidad variable y consistente en una o varias contracciones musculares. Durante las crisis no suele afectarse el nivel de conciencia, aunque se puede observar una alteración en la reactividad.

18. Crisis de ausencia • Crisis de ausencia: alteración en la reactividad y la conciencia del paciente, en grado variable, que le puede llevar a interrumpir la tarea que estaba realizando • Ausencias típicas: Se caracterizan por un inicio y un final generalmente brusco. Presentan una duración entre 5 y 30 segundos. EEG: Descarga de punta-onda generalizada, simétrica y sincrona, de mayor amplitud en regiones frontocentrales, a 3 Hz • Ausencia atípica:presentan un inicio y un final menos evidente

19. Crisis atónicas • Pérdida de tono súbita en la musculatura postural flexora y extensora, variando la clínica desde una leve caída de la cabeza a una caída brusca del paciente al suelo. • Suelen ser breves (1-2 segundos). • Aparecen en pacientes con epilepsias graves • Infrecuentes

20. Crisis tónicas • Contracción tónica con afectación variable de la musculatura, así puede afectar únicamente la musculatura axial o facial o extenderse a las extremidades

21. Espasmos infantiles • Contracción muscular, generalmente en salvas, que suele afectar al cuello tronco y miembros • Son característicos del Síndrome de West

22. Clasificación epilepsias • Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos (1989) • Síndrome epiléptico: transtorno epiléptico caracterizado por una serie de signos y síntomas comunes a un grupo de enfermos: tipo o tipo de crisis, factores precipitantes, edad de comienzo, severidad y cronicidad. • Enfermedad: Implica una etiología y un pronóstico común

23. Clasificación de epilepsias • Según tipo de crisis y electroencefalograma: • Generalizadas • Focales • Según su etiología: • Sintomáticas: en relación a una causa conocida • Idiopáticas: primarias o de causa genética • Criptogénicas: de causa desconocida y oculta

24. Clasificación de las epilepsias y de los síndromesepilépticos 1.Epilepsias parciales o focales Idiopáticos Epilepsia infantil benigna con paroxismos centrotemporales (“epilepsia rolándica”) Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales Epilepsia primaria de la lectura Sintomáticos Epilepsia parcial continua crónica y progresiva (síndrome de Kojevnikov) Síndromes con modalidades específicas de provocación Epilepsias del lóbulo temporal Epilepsias del lóbulo frontal Epilepsias del lóbulo parietal Epilepsias del lóbulo occipital Criptogénicas

25. 2. Epilepsias generalizadas Idiopáticos Convulsiones neonatales familiares benignas Convulsiones neonatales benignas Epilepsia mioclónica benigna de la infancia Epilepsias con ausencias de la infancia /juventud Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia con crisis de “gran mal” del despertar Otras epilepsias generalizadas Epilepsias con crisis provocadas por estímulos específicos Sintomáticas Encefalopatía mioclónica precoz Encefalopatía epiléptica infantil precoz con brotes de supresión Otras (Epilepsia mioclónica progresiva, metabolopatías…) Criptogénicas Síndrome de West Síndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia mioclónico astásica (síndrome de Doose) Epilepsia con ausencias mioclónicas

26. 3. Epilepsias y síndromes epilépticos indeterminados (focales o generalizados) Con crisis focales y generalizadas Crisis neonatales Epilepsia mioclónica severa de la infancia Epilepsia con punta-onda lenta continua durante el sueño lento Afasia epiléptica adquirida (síndrome de Landau-Kleffner) Otras 4.Síndromes especiales Crisis relacionadas con situaciones especiales Convulsiones febriles Crisis o estados aislados Crisis provocadas por factores metabólicos o tóxicos gudos

27. Síndromes epilépticos(I) • S West • 1º año de vida • Espasmos en flexión, en salvas, muy frecuentes durante el día • En 60-90% de los casos existe daño cerebral • Se asocia a retraso psicomotor • S Lennox-Gastaut • Entre 2-4 años • Crisis tónicas, crisis generalizadas t-c y ausencias atípicas • Pronóstico pobre

28. Síndromes epilépicos (II) • Síndrome de Dravet • 1º año de vida • Crisis febriles: Crisis hemiclónicas unilaterales • Crisis mioclónicas, crisis de ausencia, crisis parciales complejas • Deficit neurológico a partir del 2º año • Alteración gen canal de sodio • Epilepsia con crisis de gran mal al despertar (CGTC solo) • Inicio 9-22 años • Componente genético • Crisis generalizadas tónico-clónicas • Buen pronóstico

29. Síndromes epilépticos (III) • Epilepsia con ausencias de la infancia/juventud: • Inicio a los 6/10 años • Componente genético • Crisis de ausencia y crisis generalizadas tónico-clónicas • No existe deterioro neurológico • Pueden remitir en edad adulta • Epilepsia mioclónica juvenil • Inicio entre 12-16 años • Componente genético • No existe deterioro neurológico • Crisis mioclónicas (generalmente matutinas) y crisis generalizadas tónico-clónicas • Crisis frecuentemente desencadenadas por privación de sueño, consumo alcohol...

30. Síndromes epilépicos (IV) • Epilepsia rolándica o epilepsia benigna de la infancia • Forma de epilepsia más frecuente en infancia • Crisis clónicas hemifaciales • Remisión espontánea a los 16 años (no requiere tratamiento) • Síndrome de la esclerosis medial temporal • Forma de epilepsia más frecuente en el adulto • Crisis parciales del lóbulo temporal • Imagen RM característica • En muchos casos suele tener un tratamiento quirúrgico

32. Diagnóstico (I) • Verificación de que son crisis epilépticas • Caracterización del tipo de crisis y síndrome epiléptico • Determinación de la etiología subyacente • Determinación del tratamiento más adecuado y del pronóstico del proceso

33. Diagnóstico (II) • Historia clínica: • Información de las crisis detallada con testigos presenciales • Frecuencia de crisis • Fármacos utilizados • Historia pediátrica • Historia familiar • Exploración neurológica • Estudios analíticos • Hemograma, bioquímica, Niveles FAES

34. Diagnóstico (III) • Electroencefalograma (EEG): • Determinación de la actividad eléctrica cerebral, siendo de interés las lentificaciones del registro y las anomalías epileptiformes • Rutina: Vigilia (20-30 minutos) • Sueño ( si el de vigilia no aporta suficiente información) • Video-EEG : registro prolongado simultáneo de EEG y vídeo. Generalmente de duración mayor, monitorización prolongada Video-EEG • Filiar el diagnóstico de crisis epilépticas • Crisis no epilépticas • Psicógenas • Trastornos del movimiento • AIT • Tipificar y cuantificar las crisis. Diagnosticar el tipo de epilepsia • Valorar factores desencadenantes • Fotosensibilidad 10% (frecuente en EMJ, algunas epilepsias occipitales...) • Localizar el origen de las crisis (cirugía de epilepsia)

35. Diagnóstico (III) • RM • Puede evitarse en los casos de epilepsias generalizadas idiopáticas • En urgencias se realizará TAC (1ª crisis) • Otros estudios:(en casos de valoración prequirúrgica) • PET cerebral • SPECT cerebral • SISCOM • RM cerebral funcional • Prueba de Wada • Magnetoencefalografia • Registro con electrodos intracraneales

36. Unidad de monitorización prolongada Video-EEG Estación de adquisición Estación de revisión Estación de control

39. Tratamiento • Medidas generales • Evitar privación de sueño, tensión emocional y alcohol • Evitar conducción de vehículos a motor hasta que transcurra un período de 1 año sin crisis • Evitar deportes que conlleven un riesgo elevado si existe riesgo de crisis

40. Tratamiento farmacológico • Normas generales (I) • Decidir a partir de que número de crisis se trata • Individualizar • A partir de la primera si existen factores predisponentes • A partir de la segunda • La mayoría de pacientes requerirán tratamiento (excepto en epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales) • Elegir el fármaco más idóneo para cada tipo de epilepsia y cada paciente, tratando de controlar las crisis con los menores efectos adversos posibles

41. Tratamiento farmacológico • Normas generales (II) • Iniciar por un fármaco, hasta la dosis tolerada. En caso de no controlar las crisis sustituir por otro fármaco • La sustitución del fármaco se realiza añadiendo el nuevo fármaco primero y suspenderá de forma gradual el fármaco inicial • Es aconsejable la monoterapia (al menos dos intentos) • En caso de resistencia se puede ensayar la politerapia (Si no se responde al primer o segundo fármaco, las posibilidades de respuesta disminuyen) • Fundamental vigilar efectos adversos

42. Tratamiento farmacológico • Niveles plasmaticos de antiepilépticos (fármacos clasicos) • Son una guía pero no una meta • Permiten determinar la adherencia al tratamiento • Permiten ajustar de forma individual en cada paciente • Si el paciente no tiene crisis no se ha de subir la dosis porque los niveles sean “infraterapéuticos” ni se ha de bajar la dosis porque los niveles sean “supraterapéutico” sino que se ha de llegar a la dosis máxima tolerable

43. Fármacos antiepilépticos • Clásicos: • Carbamacepina • Ácido valproico • Fenobarbital • Primidona • Benzodiacepinas (clobazam, clonacepan) • Fenitoina • Etosuximida • “Nuevos” • Lamotrigina • Gabapentina • Levetiracetam • Topiramato • Oxcarbacepina • Vigabatrina • Tiagabina • Felbamato • Pregabalina • Zonisamida • Rufinamida • Lacosamida

44. Tratamiento farmacológico • Todos los fármacos antiepilépticos nuevos han demostrado su eficacia en ensayos clínicos randomizados doble ciego • No suelen ser mejores en cuanto a eficacia que los clásicos, aunque suelen tener menos efectos secundarios, menos interacciones y en general no precisan de controles hemáticos ni de monitorización de niveles plasmáticos debido a su farmacocinética lineal (se pueden realizar si se requieren)

45. Mecanismo de acción • Fenitoina: Bloqueo canales de Na • Acido valproico: Efecto en metabolismo de GABA ( ) • Fenobarbital y primidona: Canales Cl • Benzodiacepinas: Canales Cl • Etosuxmida: Disminuye conductancia al Ca • Carbamacepina: Bloqueo canales de Na • Lamotrigina: Bloqueo canales de Na • Topiramato: Bloqueo canales de Na, aumento de GABA e inhibe receptores de glutamato • Gabapentina y pregabalina: Canales de Ca • Tiagabina: Aumento de GABA • Levetiracetam: Desconocido (posiblemente actue en canales de Ca) • Lacosamida: Inactivación lenta canales de Na • Oxcarbacepina: Similar a carbamacepina • Vigabatrina: Metabolismo GABA • Felbamato: Inhibe receptores NMDA de glutamato • Zonisamida: Bloqueo canales de Na, aumento de GABA e inhibe receptores de glutamato • Rufinamida: Canales de Na

46. Efectos secundarios • Efectos idiosincráticos • Síndrome de hipersensibilidad (erupción cutánea, fiebre, artralgia, poliadenopatía), puede derivar en Stevens-Johnson: Carbamacepina, fenitoina, fenobarbital, lamotrigina y zonisamida • Hepatitis inmunoalérgicas: Felbamato, fenitoina, carbamacepina y ácido valproico (niños menores de 2 años, errores congénitos del metabolismo) • Aplasias medulares irreversibles: Felbamato y carbamacepina

47. Efectos secundarios • Efectos dosis dependiente: • Fenitoina: Cambios cosméticos (hirsutismo, hipertrofia gingival, acné), somnolencia, disartria, temblor, ataxia y alteraciones sensitivas • Acido valproico: Molestias gastro-intestinales, temblor, aumento de peso, transtornos menstruales, alopecia • Fenobarbital y primidona: Sedación, hiperactividad, Dupuytren • Benzodiacepinas:Tolerancia, sedación • Etosuxmida: Molestias gastrointestinales, mareo • Carbamacepina: Diplopia, somnolencia, mareo • Lamotrigina: Mareo, insomnio • Topiramato: Somnolencia, enlentecimiento psicomotor, parestesia, pérdida de peso • Gabapentina y pregabalina: Somnolencia, fatiga, ataxia. • Tiagabina: Astenia, mareo, confusión • Levetiracetam: Somnolencia, astenia, mareo • Oxcarbacepina: Ataxia, mareo, hiponatremia • Vigabatrina: Reducción campos visuales • Zonisamida: Somnolencia, enlentecimiento psicomotor, parestesia, pérdida de peso • Rufinamida: Gastrointestinales, mareo, anorexia, aumento de transaminasas • Lacosamida: Gastrointestinales, mareo, ataxia

48. Interacciones • Son frecuentes con los antiepilépticos clásicos (entre sí y con otros fármacos) • Ajustar dosis según el fármaco • Son menos frecuentes en los antiepilépticos nuevos • Inductores hepáticos: Carbamacepina, oxcarbacepina, fenobarbital, fenitoina, felbamato, topiramato a dosis altas. • Inhibidores hepáticos: ácido valproico

49. Tratamiento farmacológico • La retirada del tratamiento antiepiléptico se plantea en relación a: • Ausencia de crisis (generalmente 2-5 años de remisión) • Tipo de epilepsia • Normalidad del registro EEG • Ausencia de lesión en RM

50. Tratamiento farmacológico • Se ha de intentar tratar según el tipo de epilepsia, tipo de crisis y tipo de paciente • Epilepsias idiopáticas generalizadas • 1. Acido valproico (valorar efectos secundarios) • 2. Lamotrigina, Etosuximida (ausencias), levetiracetam, topiramato, zonisamida • Epilepsias parciales • 1. Carbamacepina /oxcarbacepina (valorar efectos secundarios) • 2. Todos los FAES excepto etosuximida