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NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO

Temas a tratar. C

Mia_John
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NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO

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Presentation Transcript

    1. NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO Sesin de residentes Dra. Coral Bravo Arribas

    2. Temas a tratar Cncer ginecolgico Ca. Mama Ca. Crvix Ca. Ovario Ca. vulva y endometrio Cncer no ginecolgico Tumores hematolgicos Melanoma Carcinoma tiroides Carcinoma colorrectal

    3. Epidemiologa cncer y embarazo Incidencia global 0.94 /1000 NV (Smith et al. 2003) Frecuencia: Melanoma 1/350 Cervicouterino 1/2250 Linfoma Hodgkin 1/3000 Cncer mama 1/7500 Cncer ovario 1/18000 Leucemia 1/75000 (Dihn y Warshal 2001; Kaiser 2000; Smith 2003)

    4. Cncer y embarazo Sintomatologa puede ser inespecfica Prestar especial atencin a sntomas que no cesan En 1 trim obligado exploracin mamaria y citologa Valoracin ecogrfica de anejos

    5. Principios del tratamiento Ciruga Diagnstica, estadificacin o teraputica Casi todos procedimientos que no afectan ap reproductor son bien tolerados Ooforectoma > 8 sem sin progesterona En lo posible se difiere al 2 trim Tejidos edematosos (facilitan diseccin). Aumento sangrado Ciruga plvica dificultosa Considerar los cambios fisiolgicos cardiorrespiratorios Cambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT En Qx LPC hay una cada del flujo uteroplacentario cuando el pneumperitoneo supera 15 mmHg a nivel experimentalCambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT En Qx LPC hay una cada del flujo uteroplacentario cuando el pneumperitoneo supera 15 mmHg a nivel experimental

    6. Principios del tratamiento Ciruga Evitar la compresin de cava y aorta Reducir al mnimo el cierre vas respiratorias (en supino 50% embarazadas) Disminucin capacidad residual funcional y aumento consumo de oxgeno (S a hipoxia) Riesgo de aspiracin gstrica Aumento del vol circulatorio puede enmascarar signos de hemorragia y no producir hipoTA hasta prdida 35% vol circulante Catecolaminas pueden mantener presin perifrica a expensas de reducir flujo uteroplacentario Cambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoTCambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT

    7. Principios del tratamiento Radioterapia Los procedimientos diagnsticos no deben retrasarse (American College of Obstetricians and Gynecologist 2004) Efectos dependen dosis, tejido y tamao del campo Umbral efectos lesivos 15-20 cGy (Brent 1999) Ninguna edad gestacional es segura Slo se admite la RT supradifragmtica en 2 y 3 trim cuando est formalmente indicada Los rx dx conllevan muy poca exposicin Ca cabeza y cuello se puede dar RT supradiafragmtica con delantal abd de forma relativamente segura I 131 est contraindicado por acumularse en tiroides fetal a partir de sem 14 y producir hipotiroidismo grave y retraso mentalLos rx dx conllevan muy poca exposicin Ca cabeza y cuello se puede dar RT supradiafragmtica con delantal abd de forma relativamente segura I 131 est contraindicado por acumularse en tiroides fetal a partir de sem 14 y producir hipotiroidismo grave y retraso mental

    8. Principios del tratamiento Radioterapia Los tejidos fetales son muy sensibles a la radiacin Umbral de seguridad 5cGy Dosis fetal estimada: 10 cGy embz precoz 200 cGy embz avanzado Esta senisibilidad obliga a intentar administrarla despus de gestacinEsta senisibilidad obliga a intentar administrarla despus de gestacin

    9. Principios del tratamiento Efectos de las radiaciones sobre feto Microcefalia Retraso mental Retraso crecimiento IU Muerte fetal Defectos genticos transmisibles Esterilidad Tumores Alteraciones genticas Siempre con proteccin abdominal

    10. Principios del tratamiento Quimioterapia Riesgo efectos fetales adversos depende EG, dosis y regmenes empleados Todos QT son potencialmente lesivos especialmente en organognesis (malformaciones embrionarias mayores en 10-20%, Muslim et al. 2001) Tras 1 trim carecen de efectos adversos obvios pero falta informacin de posibles secuelas a largo plazo (Partridge y Garber, 2000; Nulman 2001)

    11. Principios del tratamiento Quimioterapia Efectos fetales: alteracin histognesis cerebral, alteracin crecimiento y fecundidad Placenta constituye barrera biolgica, puede metabolizar frmacos Los antimetabolitos (antagonistas cido folnico) son especialmente lesivos en 1 trim A pesar de los riesgos se emplean incluso alquilantes, c transretinoico y MTX

    12. Principios del tratamiento Quimioterapia Se desaconseja lactancia materna Datos limitados sobre efectos neoplsicos en descendencia La afectacin de la fecundidad depende de la edad y dosis En siguiente embarazo no parece haber mayor incidencia de aborto o cromosomopata

    13. Cncer y embarazo Pueden los carcinomas metastatizar al feto? En experimentacin animal se ha demostrado la posibilidad Hay menos de 50 casos publicados en EEUU Metstasis placentarias pueden pasar desapercibidas en ausencia de examen sistemtico (confirmacin invasin de vellosidades corinicas) Son excepcionales (melanoma, leucemia, linfoma) Metstasis fetales menos de 20 casos (melanoma, coriocarcinoma) La presencia de cels malignas en espcio intervelloso no es suficiente,requiere invasin vellositariaLa presencia de cels malignas en espcio intervelloso no es suficiente,requiere invasin vellositaria

    14. Cncer de mama y embarazo

    15. CNCER DE MAMA Y EMBARAZO Segunda neoplasia ginecolgica ms frecuente durante embarazo y lactancia (despus del ca. crvix). Ambos 50 % del total Incidencia 1/3.000-10.000 embarazos Frecuencia difcil de valorar dado el retraso diagnstico Factores: el retraso en la edad de la maternidad se relaciona con el aumento de la frecuencia del ca mama con la edadFactores: el retraso en la edad de la maternidad se relaciona con el aumento de la frecuencia del ca mama con la edad

    16. Cncer de mama y embarazo Diagnstico Retraso diagnstico: 1- sntomas mamarios asociados al embarazo 2- dificultad exploracin 70% de diagnsticos en 2 y 3 trim 22% primer ao postparto 8% 1 trimestre Expl difcil por cambios anatmicos: prolif tubuloalveolar y vascular Expl difcil por cambios anatmicos: prolif tubuloalveolar y vascular

    17. Cncer de mama y embarazo Algoritmo diagnstico

    18. Cncer de mama y embarazo Diagnstico clnico Sintomatologa: 1- ndulo palpable 2- secrecin pezn 3- mastitis carcinomatosa La exploracin es difcil por la hipertrofia epitelial y vascular y el aumento de volumen mamario Sntomas en orden de frecuencia Exploracin de mama en 1 trimSntomas en orden de frecuencia Exploracin de mama en 1 trim

    19. Cncer de mama y embarazo Ndulos o masas 80 % benignos (fibroadenomas, papilomas, galactoceles, mastitis) Tamao medio al diagnstico 3,5 cm 80% localmente avanzados Secrecin Uniorificial, hemorrgica o purulenta Milk rejection sign

    20. Cncer de mama y embarazo Mamografa Menos S por el aumento de densidad (S 86.8%) Normalmente es 85-95% Falsos negativos 35-40% (Woo et a.l 2003) Exposicin fetal 0.004 cGy Ecografa Discrimina lesiones qusticas de slidas No permite diferenciar benignidad de malignidad Contenido hemorrgico debe puncionarse para estudio citolgico Contenido claro no es indispensable pero requiere vigilancia Mx puede realizarse en el embz con seguridad para el feto con protecciones abd de Pb y no impide lactancia posteriorMx puede realizarse en el embz con seguridad para el feto con protecciones abd de Pb y no impide lactancia posterior

    21. Cncer de mama y embarazo Mx + ecografa aumentan los diagnsticos de sospecha

    22. Cncer de mama y embarazo PAAF Falta de especificidad por cambios estructurales de mama Insuficiente material para estudio inmunohistoqumico BAG Primera eleccin Mejor coste-efectividad Segura y bien aceptada Estudio inmunohistoqumico y grado de diferenciacin Biopsia escisional gold standard Complicaciones: infeccin, hematomas, fstulas lcteas En el postparto para evitar las fstulas lcteas de la biopsia escisional se debe retirar la lactancia unos das antes de la prueba y vaciar la mama vendndolaEn el postparto para evitar las fstulas lcteas de la biopsia escisional se debe retirar la lactancia unos das antes de la prueba y vaciar la mama vendndola

    23. Cncer de mama y embarazo RMN mamaria Slo en casos seleccionados dado que emplea gadolinio y no hay estudios de seguridad (FDA C) En postparto valorar retirada de lactancia temporal o definitiva

    24. Cncer de mama y embarazo Anatoma patolgica Misma frecuencia que fuera del embz Pocos casos de metstasis en placenta con dg postparto sin afectacin fetalMisma frecuencia que fuera del embz Pocos casos de metstasis en placenta con dg postparto sin afectacin fetal

    25. Cncer de mama y embarazo Inmunohistoqumica Diferente al que se halla fuera del embarazo 60% negativos en R de estrgenos y P 10% positivos para ambos 28-58% expresin de Ki-67 y HER 2 /neu 50% sobreexpresin p53 Fuera embz 60% son R EP+.Fuera embz 60% son R EP+.

    26. Cncer de mama y embarazo Estadificacin Rad de la Rx trax de tan slo 0.008 cGy (mx permitido en feto 5 cGy) Gamma sea: el Tc 99 se excreta por orina y se acumula en vejiga. Se prefiere la gamma a la serie sea con TAC aunq en casos seleccionados puede usarse el escaner de baja dosis (exposicin fetal de 0.08 cGy)Rad de la Rx trax de tan slo 0.008 cGy (mx permitido en feto 5 cGy) Gamma sea: el Tc 99 se excreta por orina y se acumula en vejiga. Se prefiere la gamma a la serie sea con TAC aunq en casos seleccionados puede usarse el escaner de baja dosis (exposicin fetal de 0.08 cGy)

    27. Cncer de mama y embarazo Estadificacin TNM TX Tumor Primario no valorable T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su dimetro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su dimetro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su dimetro mayor T3 Tumor >5 cm en su dimetro mayor T4 Tumor de cualquier tamao con extensin a la pared torcica o piel T4a Extensin a la pared torcica (costillas, intercostales, serrato anterior) T4b Peau d'orange, ulceracin, o ndulos cutneos satlites T4c T4a + T4b T4d Cncer inflamatorio de la mama

    28. Cncer de mama y embarazo Estadificacin TNM Ndulos linfticos regionales NX Ndulos linfticos regionales no valorables N0 No Ndulos linfticos regionales involucrados N1 Metstasis a gg axilares ipsilaterales mviles N2 Metstasis a gg axilares ipsilaterales fijos N3 Metstasis a gg mamarios internos ipsilaterales Metstasis Distantes MX No presencia accesible de metstasis distantes M0 No metstasis distantes M1 Metstasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

    29. Cncer de mama y embarazo Estadio 0 Tis, N0, M0 I T1, N0, M0 IIA T0, T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 IIIA T0, 1, 2, N2, M0 T3 N1, 2, M0 IIIB T4, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 IV Cualquier T, Cualquier N, M1

    30. Cncer de mama y embarazo Tratamiento tumores no localmente avanzados Objetivo: curar a la madre sin poner en riesgo al fetoObjetivo: curar a la madre sin poner en riesgo al feto

    31. Cncer de mama y embarazo Momento ms controvertido es 1 trim Asesoramiento multidisciplinar ILE no siempre supone un beneficio para la madre ILE podra indicarse en base a los efectos indeseables para el embrin-feto

    32. Cncer de mama y embarazo Tras 1 trim el tratamiento puede no diferir de los realizados fuera del embarazo Si no hay otras causas esperar a las 37 semanas para la induccin de parto (vaginal) Si precisa QT durante el embarazo se adapta la fecha para que el ltimo ciclo se realice en torno a las 35 sem Administrado el ltimo ciclo se prefiere esperar 2-3 sem para la induccin para evitar efectos adversos en feto y qe la madre se recupere sin retrasar el siguiente cicloAdministrado el ltimo ciclo se prefiere esperar 2-3 sem para la induccin para evitar efectos adversos en feto y qe la madre se recupere sin retrasar el siguiente ciclo

    33. Cncer de mama y embarazo Tratamiento tum localmente avanzados Cesar 2-3 sem antes para evitar neutro y trombopeniaCesar 2-3 sem antes para evitar neutro y trombopenia

    34. Cncer de mama y embarazo CIRUGIA De eleccin en estadios I y II En 1 trim se recomienda mastectoma con linfadenectoma Si se decide ciruga conservadora no deben pasar ms de 12 semanas para la administracin de la RT No est demostrada la seguridad del gg centinela

    35. Cncer de mama y embarazo Procedimiento quirrgico Anestesia general Preoxigenacin antes de intubacin Monitorizacin fetal Anticidos (broncoaspiracin) Almohadillado en lado derecho Valorar tocolticos Riesgo aborto y parto pretrmino

    36. Cncer de mama y embarazo QUIMIOTERAPIA 1- cambios farmacocinticos en el organismo 2- efectos sobre feto Hasta 10 sem: teratognicos (x 5-6 veces) A partir 10 sem: restriccin de crecimiento MTX evitarlo por ser antiflico, mayores tasas de malformaciones Evitar los taxanos hasta despus del parto por su escasa experienciaMTX evitarlo por ser antiflico, mayores tasas de malformaciones Evitar los taxanos hasta despus del parto por su escasa experiencia

    37. Cncer de mama y embarazo QT neoadyuvante o adyuvante En el postparto requiere suspender lactancia Estadios III y IV o carc. Inflamatorio Indicado iniciar tto con neoadyuvancia CAF = ciclofosfamida+ adriamicina+ 5FU CMF= ciclofosfamida+ MTX+ 5FU (LA acta de reservorio para MTX) Tras parto se completa tratamiento con mastectoma radical En caso de progresin durante la QT neoadyuvante se puede realizar ciruga de intervalo

    38. Cncer de mama y embarazo RADIOTERAPIA La mayora de protocolos europeos y americanos contraindican la RT durante el embarazo como parte del tratamiento conservador Tratamiento personalizado Retrasar irradiacin hasta pasado 1 trim Acelerador lineal (preferible a bomba de cobalto) Tcnicas de irradiacin divergentes con respecto al feto, colimacin terciaria del haz, dosimetra en fantoma y en vivo Cuando haya QT adyuvante puede esperar a recibir toda la QT antes de iniciar RT

    39. Cncer de mama y embarazo La RT contraindica la lactancia materna Fibrosis periductal Atrofia ductal Estenosis conductos galactforos Fibrosis del pezn

    40. Cncer de mama y embarazo HORMONOTERAPIA (desaconsejada) Antiestrgenos: Tamoxifeno Asociado a malformaciones(slo en casos metastsicos) Se desconoce si tiene efectos sobre los tumores ginecolgicos en la descendencia Inhibidores de aromatasa: letrozol, anastrozol, exemestano No hay informacin sobre sus efectos No indicados en premenopusicas Ac. Monoclonales: trastuzumab No existe suficiente experiencia. Ooforectoma: no est indicada. No mejora supervivencia Como el DietilestilbestrolComo el Dietilestilbestrol

    41. Cncer de mama y embarazo Vigilancia fetal y neonatal durante QT -Vigilancia estrecha -Programar finalizacin del embarazo -Controles cada 3-4 sem y 1 sem despus de cada ciclo -Ecografas: crecimiento, PBF, Doppler -Ecocardiografa si frmacos cardiotxicos (antraciclinas) -ltimo ciclo no ms tarde 35 sem y programacin del parto -Se han comunicado casos de metstasis placentarias al espacio intervelloso sin afectacin fetal

    42. Cncer de mama y embarazo Aspectos Genticos Las mujeres con historia familiar de ca. mama tienen una incidencia 3 veces superior de asociacin con el embarazo (12,4% vs. 4,2%). Ishida T.Jpn J Cancer Res. 1992. Las mujeres con mutaciones del gen BRCA 1 o 2 tienen mayor predisposicin a esta asociacin. Los niveles estrognicos elevados pueden acelerar una transformacin maligna ya presente.

    43. Cncer de mama y embarazo Pronstico Factores que alteran esta igualdad: 1- Son mujeres jvenes (antecedentes familiares) 2- BRCA 1 o 2 + 3- Retraso diagnstico 4- Mayor frecuencia de diseminacin linftica * King et al. 1995; Nugent y OConnell 1995; Zemlickis et al. 1992.

    44. Cncer de mama y embarazo Factores pronsticos: Tamao tumoral Grado de diferenciacin Positividad de receptores de E y P Supervivencia global 70 % Supervivencia a 5 aos con gg 82% Con gg + 47% (vs. 59% no gestantes)

    45. Cncer de mama y embarazo Gestacin tras cncer de mama La probabilidad de recidiva es mayor los primeros 3 aos Recomendaciones: Estadios I-II libre de enfermedad > 3 aos Estadio III SLE > 5aos Estadio IV y recidivas desaconsejado *Upponi SS. Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer. 2003;39:736-41.

    47. Temas a tratar Cncer ginecolgico Ca. Mama Ca. Crvix Ca. Ovario Ca. vulva y endometrio Cncer no ginecolgico Tumores hematolgicos Melanoma Carcinoma tiroides Carcinoma colorrectal

    48. Cncer de crvix y embarazo Se detecta ms gracias al cribadoSe detecta ms gracias al cribado

    49. Cncer de crvix y embarazo Incidencia 1-15 /10.000 embz Edad media 34 aos Neoplasia detectada con mayor frecuencia en embarazo Cribado: 1 trim salvo citologa normal previa en el ltimo ao Incidencia citologa anormal 5-8% Autores recomiendan 2 citologa 6 semanas tras parto Se detecta ms gracias al cribadoSe detecta ms gracias al cribado

    50. Cncer de crvix y embarazo Incidencia infeccin VPH en embz 11-16 % Prevalencia 10-42 % (Wickenden C. Lancet. 1985; 1:65-7. deRoda Husman AM. J Med Virol. 1995; 46:97-102. ) Edad media 1 embz en Espaa > 30 aos cuando la prevalencia es menor 7-8 %(Puig F. Prog Obstet Ginecol. 2005; 48:172-8.) Virus oncognicos no son ms agresivos Virus no oncognicos proliferacin de lesiones debido a cambios hormonales y disminucin de CD4 (Wickenden C. Decreased levels of helper T cells: a possible cause of inmunodeficiency in pregnancy. NEJM. 1982; 307:352-6. ) Embarazo no aumenta la prevalencia, persistencia ni progresin. Incid y prev similares a no embz Vacunas???Incid y prev similares a no embz Vacunas???

    51. Cncer de crvix y embarazo Sintomatologa y signos: Hemorragia genital 55 % Leucorrea Sangrado postcoital Dolor La mayora de los casos se detectan por citologa con alteraciones

    52. Cncer de crvix y embarazo Citologa en embarazo El patlogo debe conocer estado de gestacin Cambios fisiolgicos cervicovaginales Halos perinucleares con glucgeno Clulas metaplsicas reactivas e inmaduras Clulas glandulares hiperplsicas Decidua o clulas trofoblsticas Reaccin de Arias Stella Aumento de falsos negativos Visualizacin dificultosa de crvix Aumento produccin moco Menor toma de muestra Clasificacin Consenso de Bethesda 2001 Los halos perinucleares simulan coilocitos La citologa en medio lquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPHLos halos perinucleares simulan coilocitos La citologa en medio lquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPH

    53. Cncer de crvix y embarazo Algoritmo de actuacin en citologa anormal Determinar ADN por PCR o captura de hbridos ASC-H : atipias escamosas celulares que no permiten descartar HsilDeterminar ADN por PCR o captura de hbridos ASC-H : atipias escamosas celulares que no permiten descartar Hsil

    54. Cncer de crvix y embarazo Colposcopia Mismas indicaciones que fuera del embarazo Dificultad aumentada por cambios anatmicos Incremento de volumen cervical (vascularizacin aumentada, hipertrofia estroma) Friabilidad epitelial por eversin epitelio columnar Distorsin cervical y borramiento Tapn mucoso Los cambios acetoblancos, punteado, mosaico y vasos atpicos son similares. Las lesiones glandulares y en fondos de saco son ms difciles de evaluar. Los halos perinucleares simulan coilocitos La citologa en medio lquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPHLos halos perinucleares simulan coilocitos La citologa en medio lquido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPH

    55. Cncer de crvix y embarazo Colposcopia: recomendaciones Se intentar concordancia citolgica-colposcpica-histolgica Insatisfactoria en 1 trim la visualizacin mejora a partir 20 sem por eversin epitelial Biopsia es segura y fiable con pinzas pequeas. Hemostasia. Complicaciones <1% LSIL se controlarn despus del parto HSIL deben reevaluar cada 12 sem con citologa y/o colposcopia

    56. Cncer de crvix y embarazo Conizacin Bistur fro o LEEP Contraindicado legrado endocervical Complicaciones Loop Electrosurgical Excision Procedure Es ms difcil extirpar lesiones q se extienden por el canal por el riesgo de RPMLoop Electrosurgical Excision Procedure Es ms difcil extirpar lesiones q se extienden por el canal por el riesgo de RPM

    57. Cncer de crvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopiaAGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia

    58. Cncer de crvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales La progresin preinvasivo a invasivo es rara en embz 0,4 % (Holowaty P. J Natl Cancer Inst. 1999. Paraskevaidis E. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002.) En general se admite que las lesiones intraepiteliales no se tratan durante embz (seguimiento) Revisin tras parto no antes de 6 sem. Regresin LSIL 36-70% (biopsia, prdida de epitelio parto) AGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia Lesiones de alto grado tienden a persistirAGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia Lesiones de alto grado tienden a persistir

    59. Cncer de crvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AGC: pueden confundirse con cambios fisiolgicos >50 % anomalas histolgicas 19,5 % se asocian a carcinoma Colposcopia+biopsia+cepillado endocervical Seguimiento cada 8-12 sem Estudio completo tras parto Si en seguimiento persiste AGC, AIS o microinvasin valorar conizacin AGC atipias glandulares cervicalesAGC atipias glandulares cervicales

    60. Cncer de crvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AIS: rara vez asociada a embz Incidencia mx entre 35-39 aos Dg correcto mediante conizacin + legrado endocervical - Si se decide conizacin realizarla entre 16-18 sem Cono debe ser alto porq suelen localizarse en la parte alta del endocrvix (skip lesions) y profundo para valorar estroma y la profundidad de gla endocervicalesCono debe ser alto porq suelen localizarse en la parte alta del endocrvix (skip lesions) y profundo para valorar estroma y la profundidad de gla endocervicales

    61. Cncer de crvix y embarazo Cncer invasor Incidencia 1/2000-10000 embz Edad media 31-34 aos Estadio I 85-90% Supervivencia a 5 aos > 80 % Diagnstico puede verse retrasado Precisa siempre biopsia o conizacin Estudio extensin : RMN, cistoscopia, rectosigmoidoscopia Superv es similar a las no embz Valoraci mediante RMN de parametrios, vagina, recto y vejiga. La induracin de los parametrios puede ser menor notoria en gestacinSuperv es similar a las no embz Valoraci mediante RMN de parametrios, vagina, recto y vejiga. La induracin de los parametrios puede ser menor notoria en gestacin

    62. Cncer de crvix y embarazo Estadios

    63. Cncer de crvix y embarazo Estadios

    64. Cncer de crvix y embarazo Tratamiento del cncer invasor Aspectos generales Retraso del tratamiento del carc. escamoso en estadio inicial no es probable que tenga efecto negativo en la madre (Sood AK. Invasive cervical cancer complicating pregnancy: how to manage the dilemma. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998.) No se debe retrasar el tto en: Adenocarc de cls claras Carc adenoescamoso Carc cls pequeas (Morrow P. Cncer de crvix uterino en el embarazo. En Cncer y embarazo. Lpez G, eds. Ediciones Universidad de Navarra (Eunsa). 2007.)

    65. Cncer de crvix y embarazo IA: si quiere seguir, despues del parto se completa dg y tto. Si quiere conizacin valorar mrgenes. IB: la cesrea se sigue de histerectoma radical inmediata o diferida 3-4 sem.IA: si quiere seguir, despues del parto se completa dg y tto. Si quiere conizacin valorar mrgenes. IB: la cesrea se sigue de histerectoma radical inmediata o diferida 3-4 sem.

    66. Cncer de crvix y embarazo Con RQT se induce el aborto en unos 20 dias con dosis de 35-40 Gy. No se recomienda la histerotoma a menos q sea imprescindible Enlos casos en q se hace HT radical con feto in situ se asocia linfadenectoma plvica. La ciruga no he demostrado superioridad frente a RQT Trasposicin ovrica es una opcin si desea conservar fertilidadCon RQT se induce el aborto en unos 20 dias con dosis de 35-40 Gy. No se recomienda la histerotoma a menos q sea imprescindible Enlos casos en q se hace HT radical con feto in situ se asocia linfadenectoma plvica. La ciruga no he demostrado superioridad frente a RQT Trasposicin ovrica es una opcin si desea conservar fertilidad

    67. Cncer de crvix y embarazo Estadios IA sin afectacin vasculolinftica con toda la lesion inclisda en el cono se puede esperar al parto vaginal si lo desea Retrasos de 6-12 sem en estadios iniciales no han demostrado empeorar la supervivencia global o pronstico cita 29Estadios IA sin afectacin vasculolinftica con toda la lesion inclisda en el cono se puede esperar al parto vaginal si lo desea Retrasos de 6-12 sem en estadios iniciales no han demostrado empeorar la supervivencia global o pronstico cita 29

    68. Cncer de crvix y embarazo Tratamiento del cncer invasor Aspectos generales Asesoramiento y tratamiento multidisciplinar Aborto previo a ciruga con dilatacin de crvix y extraccin por histerotoma estn contraindicados (HT con feto in situ) Gestantes > 24 sem se realiza maduracin pulmonar con corticoides Se puede programar finalizacin a partir de 28-30 sem de acuerdo con Neo No se recomienda parto vaginal estadios IB o > por hemorragias e implantes en episiotoma Valorar trasposicin ovrica si precisa de RT Si presenta mal estado general puede diferirse la HT 2-6 sem tras parto por cesrea Cesrea corporal para evitar incidir el tumor

    69. Cncer de ovario y embarazo 5% en comparacin con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.5% en comparacin con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.

    70. Cncer de ovario y embarazo EPIDEMIOLOGA 4 causa ms frecuente de muerte por cncer en mujeres y la principal por cncer de aparato genital Incidencia en embz 1/20000 partos o 1/30000 embarazos En 1/500-800 embarazos se diagnostica masa anexial En 1/100 se realiza ciruga por tumoracin anexial La mayor parte de tumoraciones ovricas dg en embz corresponden a (Boulay y Podezaski, 1998): - Teratomas maduros - Cistoadenomas - Quistes funcionales 5% en comparacin con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.5% en comparacin con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.

    71. Cncer de ovario y embarazo EPIDEMIOLOGA Menos 5% masas anexiales son malignas durante el embarazo 15-20% malignidad fuera del embarazo Histologa Disgerminomas 40% Epiteliales borderline 27% Epiteliales invasivos 22% Tumores cordones sexuales 9% Metastsicos y otros 2%

    72. Cncer de ovario y embarazo PRESENTACIN CLNICA Mayora son asintomticos* Diagnstico casual mediante exploracin y/o ecografa (69% en 1 y 2 trim) Pocos diagnsticos durante cesrea Sintomatologa inespecfica: Trastornos digestivos leves Aumento frecuencia urinaria Disminucin de peso Dolor abdominal intensidad variable Rotura o torsin *Otton G et al. 2001; Machado F et al. 2007; Oheler MK et al. 2003; Zhao XY et al. 2006 La mayora en eco 1 trim (recordar mirar los anejos)La mayora en eco 1 trim (recordar mirar los anejos)

    73. Cncer de ovario y embarazo MTODOS DIAGNSTICOS Ecografa TC (considerar riesgos, informar paciente) Utilidad ndulos pulmonares RM: no recomendada en 1 trim por desconocer efectos. No contrastes iv. Adenopatas plvicas y retroperitoneales (Chiang G, 2004) Marcadores tumorales: valor limitado Ca 125 se eleva en 1 trim, elevacin aFP y LDH. RM: slo cuando la eco no permita caracterizar adecuadametne la masa. Los contrastes atraviesan placenta. Se desconocen sus efctos a largo plazoRM: slo cuando la eco no permita caracterizar adecuadametne la masa. Los contrastes atraviesan placenta. Se desconocen sus efctos a largo plazo

    74. Cncer de ovario y embarazo DIAGNSTICO Ecografa de eleccin S 96,8% y E 77% diferenciar benignidad y malignidad (Lerner JP et al. 1994) VPN alto pero con VPP bajo 30% Doppler pierde utilidad en el embarazo por la disminucin de resistencias y aumento de vascularizacin Deteccin ecogrfica de quistes anexiales 1 trim valoracin anejos 2 y 3 trim frecuencia 4,1% (mayora < 3cm con resolucin espontnea)

    75. Cncer de ovario y embarazo ESTADIFICACIN

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    77. Cncer de ovario y embarazo TRATAMIENTO No existen guas de prctica clnica actualmente Se recomienda tratamiento similar a pacientes no gestantes* Laparotoma estadificacin + ciruga debulking + QT adyuvante Biopsia + QT neoadyuvante + ciruga debulking Depende: Estadio Tipo histolgico y grado tumoral Edad gestacional Deseos de fertilidad futura *Jubb ED. 1963; Matsuyama et al. 1989; Altaras M et al. 1989; Tabata T et al. 2008

    78. Cncer de ovario y embarazo TRATAMIENTO Ciruga: valorar los riesgos Recomendada alta sospecha malignidad 1 trim 33% aborto espontneo 2 trim mejor momento para intervencin 3 trim aumento parto prematuro Antes de 16 sem se recomienda suplementacin con progesterona si se realiza ooforectoma Entre 24 y 34 sem administrar corticoides Tocolisis no ha demostrado mejorar resultados perinatales pero debe estar disponible (Matsuyama T et al. 1989; Hunt MG et al. 1989; Allen JR et al. 1989)

    79. Cncer de ovario y embarazo Ciruga: Tumor con confirmacin intraoperatoria confinado a un ovario (bajo potencial malignidad o borderline y tumores Ia GH I) Estadificacin quirrgica completa en 1 ciruga o tras parto Entre art mesentrica inf y vena renal izdaEntre art mesentrica inf y vena renal izda

    80. Cncer de ovario y embarazo Ciruga: La mayora estudios sealan lmite para LPC en 22 sem (Mathevet P, 2003; Boughizane S, 2004; Purnichescu V, 2006) - Muchos de estos procedimientos son difciles preservando tero - Se podra continuar con embarazo aadiendo QT adyuvante y completando la ciruga tras madurez fetal y cesrea, en funcin AP y deseos de fertilidad - Explicar con anterioridad a la paciente las diferentes alternativas y dar CI Entre art mesentrica inf y vena renal izdaEntre art mesentrica inf y vena renal izda

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    83. Cncer de ovario y embarazo Quimioterapia Contraindicada en 1 trim Compuestos de platino (cisplatino, carboplatino) son los ms usados en combinacin con paclitaxel Carboplatino: mielosupresin nefro y neurotoxicidad Paclitaxel: mielosupresin, neurotoxicidad No se ha publicado informacin especfica respecto a posibles efectos teratognicos (Ferrandina et al. 2005) Todos son teratognicosTodos son teratognicos

    84. Cncer de ovario y embarazo RESULTADOS PERINATALES Aumento de parto por cesrea (76%) Palmer et al. 2008 Aumento de necesidad de transfusin, histerectoma, estancia > 5 das Riesgos de distocia, rotura tumor durante parto Cesrea programada + ciruga de estadificacin o completar ciruga previa Hiptesis terica cncer ovario genera condiciones intrauterinas desfavorables, alteraciones hemodinmicas postQx o cambios inmunolgicos que aumentan CIR y muerte IU no evidencias

    85. Cncer de ovario y embarazo PRONSTICO 66% tumores tipos epiteliales comunes Tumores con bajo potencial maligno y estadio Ia FIGO son ms frec en embz (59%) (Palmer et al. 2008) El embarazo no altera el pronstico pero pueden presentarse complicaciones como torsin y rotura tumoral Pronstico similar por edad y estadio a las no embarazadas Supervivencia global ca ovario 30% a 5 aos

    86. Cncer de ovario y embarazo Histologa Disgerminomas 40% Epiteliales borderline 27% Epiteliales invasivos 22% Tumores cordones sexuales 9% Metastsicos y otros 2% Ca 125 poco til en gestacin para disgerminomas 11Ca 125 poco til en gestacin para disgerminomas 11

    87. Cncer de ovario y embarazo Disgerminomas Lobulados, consistencia firme, color tostado claro y gran tamao Dolor y distensin abdominal e incluso complicaciones obsttricas (distocia) Slo el 10-15% bilaterales. Mayora estadio I. Productores FA placentaria y LDH (marcadores) Ca 125 poco til en gestacin para disgerminomas 11 No hay evidencia de recidiva mayor en posteriores gestacionesCa 125 poco til en gestacin para disgerminomas 11 No hay evidencia de recidiva mayor en posteriores gestaciones

    88. Cncer de ovario y embarazo Tumores metastsicos Los ms frecuentes son adenocarcinoma de colon y cncer de mama Otros: apndice, intestino del gado, va biliar, vejiga y pulmn. Tumor de Krukenberg suele tener origen en adenocarcinoma gstrico, de colon, apndice o carcinoma mamario. 30% se desconoce tumor primario Tratamiento Depende de tumor primario, edad gestacional, deseos paciente.

    89. Cncer de ovario y embarazo CONCLUSIONES 1. Valoracin ovarios en exploraciones ecogrficas realizadas en el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. 2. Explorar anejos durante las cesreas. 3. Tumores malignos suelen presentarse en estadios precoces (I-IIA) dada la edad. 4. Valoracin cuidadosa de histerectoma,casi nunca el tero est afectado y la histerectoma que no contribuya a la citorreduccin probablemente no contribuya a la curacin. 5. QT se evitar en 1 trim salvo tumores muy agresivos que necesiten finalizar la gestacin. 6. Salvo situacin urgente (rotura, torsin, hemorragia) es muy importante proporcionar informacin de las posibilidades teraputicas y CI.

    90. Otros tumores ginecolgicos Cncer de vulva y cncer de endometrio

    91. Carcinoma vulvar y embarazo Rara vez asociado a embarazo Es posible la ciruga radical en estadio I incluso en 3 trim (Heller et al. 2000) El tto definitivo en gral puede retrasarse por la lenta velocidad de progresin No est contraindicado el parto vaginal tras Qx si las incisiones vulvar y/o inguinal estn cicatrizadas

    92. Carcinoma endometrial y embarazo? Muy raro durante el embarazo La mayor parte adenocarcinomas bien diferenciados El tratamiento de eleccin es HT + anexectoma bilateral

    94. Melanoma maligno y embarazo Incidencia en embarazo 0.14-2.8 /1000 NV y en aumento Clasificacin TNM Segn niveles de invasin (Clark) Nivel I Limitado a epidermis. Nivel II Atraviesa la membrana basal. Nivel III Limita con dermis reticular. Nivel IV Se extiende por dermis reticular. Nivel V Se extiende a la grasa subcutnea. Profundidad en milmetros (Breslow) 0,75 mm o menos 0,76 mm - 1,50 mm 1,51 mm - 4,0 mm 4,10 mm o ms

    95. Melanoma maligno y embarazo El embarazo no afecta negativamente al pronstico Dx en etapas ms avanzadas (MacKie et al. 1999 World Health Organization Melanoma Programme) Aborto teraputico no mejora la supervivencia Pronstico : profundidad cutnea gg linfticos

    96. Melanoma maligno y embarazo Tto quirrgico primario depende de etapa Incluye reseccin local amplia +/- linfadenectoma regional Se administra QT cuando est indicada segn estadio En casos con metstasis a distancia el tto es paliativo Schwartz et al. (2003) recomiendan mapeo y biopsia de gg centinela con Tc 99 (dosis fetal < 100 mGy)

    97. Melanoma maligno y embarazo Metstasis placentarias Son raras para cualquier tumor 33% de los casos comunicados corresponden a melanoma Afectacin del RN (Alexander et al. 2003) Alexander comunic 27 casos de mx placentarias con 6 casos de afectacion en lactante y 5 fallecidosAlexander comunic 27 casos de mx placentarias con 6 casos de afectacion en lactante y 5 fallecidos

    98. Cncer de tiroides y embarazo Es la neoplasia endocrina maligna ms frecuente 14/ 100.000 NV (Smith et al. 2003) Enfermedad nodular clnicamente detectable en 10% gestantes AP: papilar y folicular (medular raro) Aspectos controvertidos: Momento de ciruga Desarrollo neurolgico fetal (hipotiroidismo postQx) Mayora de ndulos en embz son no funcionantes pero hay casos de adenoma qusticoMayora de ndulos en embz son no funcionantes pero hay casos de adenoma qustico

    99. Cncer de tiroides y embarazo Desarrollo podra relacionarse con cambios hormonales Incremento fisiolgico volumen glandular del 20-30% Altos niveles de -hCG (similar TSH) Embarazo potencia el crecimiento de ndulos tiroideos y la formacin de nuevos (Kung AW et al. 2002) Embarazo puede acelerar la progresin del cncer tiroideo (Rosen IB y Walfish PG 1986; Foster HM 1988)

    100. Cncer de tiroides y embarazo Diagnstico 1 Exploracin 2 Determinacin TSH 3 Ecografa distincin slido/qustico, calcificaciones, crecimiento, adenopatas 4 PAAF* S 90% ca medular y indiferenciado S 80% ca papilar S 40% ca folicular 5 Gammagrafa contraindicada * Mazzaferri EL et al. 1993

    101. Cncer de tiroides y embarazo Tratamiento Tiroidectoma total o parcial + I 131 Hay 2 lneas de tratamiento : Ciruga en 2 trim debido al crecimiento acelerado por -hCG (Rosen et al. 1986) Ciruga tras parto prevenir complicaciones maternofetales dado que el pronstico es similar (Moosa y Mazzaferri ,1997) Hipotiroidismo transitorio puede producir BPEG, anomalas congnitas, mortalidad perinatal, alteracin desarrollo cognitivo Hormonas tiroideas fetales aumentan a partir de 18 sem La mayora de los estudios publicados no presenta complicaciones perinatales por la ciruga pero hay alguno que hace referencia a una mayor prdida gestacional y lo relaciona con Qx de largo tiempo con linfadenectomaLa mayora de los estudios publicados no presenta complicaciones perinatales por la ciruga pero hay alguno que hace referencia a una mayor prdida gestacional y lo relaciona con Qx de largo tiempo con linfadenectoma

    102. Cncer de tiroides y embarazo Persiste debate sobre tratamiento (Rosen et al. 1997; Fanarjian et al. 2007) Ndulo >1.5 cm ca diferenciado 1 trim Ndulo < 1.5 cm ca diferenciado final 2 trim o 3 trim Estudios apoyan tto conservador para ca diferenciado (Nam et al.2005; Moosa y Mazzaferri 1997; Doherty et al. 1995; Vini L. et al. 1999) Ca folicular y papilar no tendran peor pronstico de retrasar la Qx Qx ideal ntre 19 y 22 sem. 19 porq el feto ya tiene sus horm tiroideas y 22 porq no plantea dudas de viabilidadCa folicular y papilar no tendran peor pronstico de retrasar la Qx Qx ideal ntre 19 y 22 sem. 19 porq el feto ya tiene sus horm tiroideas y 22 porq no plantea dudas de viabilidad

    103. Cncer de tiroides y embarazo Pronstico La evidencia sugiere similar a los casos fuera del embarazo (Moosa M et al. 1997; Mestman JH et al. 1995) Supervivencia: bien diferenciado paciente joven Qx radical I 131 Evitar embarazo durante 1 ao tras I 131

    104. Cncer colorrectal y embarazo Frecuencia: 2 tumor en mujeres de todas las edades en EEUU Poco frecuentes asociados al embarazo (raros en < 40 aos) > 80 % originan en recto (Skilling 1998)

    105. Cncer colorrectal y embarazo Sintomatologa Dolor abdominal Distensin Nuseas y vmitos Estreimiento Hemorragia rectal (anemia microctica hipocrmica) Diagnstico -Tacto rectal -Sangre oculta en heces -Rectosigmoidoscopia y colonoscopia -Estudio de extensin Clnica poco especfica. Retraso dxClnica poco especfica. Retraso dx

    106. Cncer colorrectal y embarazo Tratamiento Mismas pautas que fuera del embarazo Sin datos enfermedad metastsica ciruga +/- QT - Primera mitad del embarazo no se requiere histerectoma para resecar colon o recto por lo que no est indicado el aborto teraputico - Etapas ms avanzadas se valora retrasar el tratamiento hasta madurez fetal - Parto vaginal si condiciones obsttricas favorables - Tumoraciones rectales bajas puede producir distocias - En casos de obstruccin, perforacin o hemorragia puede ser necesaria ciruga Clnica poco especfica. Retraso dxClnica poco especfica. Retraso dx

    107. Cncer colorrectal y embarazo Pronstico no se ve afectado por su asociacin al embarazo sino por el retraso diagnstico Seguimiento mediante CEA es de poca utilidad por su elevacin en embarazo

    108. Conclusiones cncer y embarazo No olvidar su coexistencia: citologa, exploracin mamaria, anexial Atencin a sintomatologa persistente o poco habitual Eliminar falsas creencias: pronstico, procedimientos diagnsticos, QT Tto multidisciplinar Seguimiento estrecho materno-fetal Proporcionar informacin de las alternativas disponibles y pronstico Respetar deseos paciente

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