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Diabetes y embarazo

Diabetes y embarazo. GRM Noviembre de 2010. Tipo de paciente . Definición Diabetes Mellitus.

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Presentation Transcript

  1. Diabetes y embarazo GRM Noviembre de 2010

  2. Tipo de paciente

  3. Definición Diabetes Mellitus Se trata de un grupo de enfermedades metabólicas crónicas caracterizadas por tener niveles altos de glucosa en sangre, ya sea por defecto en la secreción de insulina, defectos en su acción o a la combinación de ambas situaciones. ObstetGynecolClin N Am 37 (2010) 255–267

  4. Diabetes gestacional • Se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de diversa intensidad, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo • No excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa haya precedido o coincidido con el inicio del embarazo ObstetGynecolClin N Am 37 (2010) 255–267

  5. Fisiología

  6. fisiopatología

  7. Epidemiología • Prevalencia: Varia en todo el mundo • Desde un 1.4 – 14% de los embarazos, varia de acuerdo a: Población estudiada: EU: > en los afro-americanos, latinos, nativos americanos, asiáticos Varia con los criterios diagnósticos utilizados

  8. Factores de riesgo • Historia familiar • Peso > 110 % del peso ideal, o > 30 kg/m2 • Mayor de 25 años • Feto con mayor a 4500 Kg • Historia personal de intolerancia oral a la glucosa o DG • Mortinato previo inexplicado o malformación fetal • Peso materno al nacer > 4.5 Kg o < 2.6 Kg • Glucosuria en el primer CPN • SOP • Uso de glucocorticoides • SHAE o HTA c

  9. Porque diagnosticar y tratar la dg ? • Estudio HAPO • Estudio clínico multicentrico, prospectivo, ciego, de 10 años de seguimiento en 25.505 embarazadas a las cuales se le hizo los estudios y cuidados estándar para evaluar los resultados perinatales • Peso mayor de P 90 al nacer • Tasa de cesáreas • Péptido C Mejora resultados perinatales

  10. Detección temprana Tamizaje • Nuestro medio a todas • ADA y ACOG solo a pacientes de bajo riesgo • Glicemia en 1er Cpn Y PTOG en primer control prenatal a paciente de Alto riesgo • Tamizaje entre la semana 24 a 28 • Dx en 2 pasos: O¨Sullivan y PTOG • Dx en 1 paso: PTOG 100 Gr 75 Gr

  11. O¨Sullivan y ptog ADA – ACOG PTOG 100 Gr

  12. Diagnostico definitivo Carga de glucosa: Hiperosmolaridad: Nauseas, vomito. Realizar prueba en ayunas y 2 horas pospandrial

  13. Diagnostico dm pregestacional • Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl. • Glucosas plasmatica al azar de 200 mg/dl, que posteriormente se confirma • HbA1c > 6.5 %

  14. Riesgo DEL FETO EN MADRES CON dm pREGESTACIONAL

  15. Malformaciones congénitas del hijo de la • mujer diabética • Obstet and Gynecol 2.003; Vol 102: 857 – 68

  16. Riesgo 2rios a dg • Preeclampsia • APP • cesárea • Polihidramnios • Macrosomíafetal • Trauma de nacimiento • La mortalidad perinatal • Complicaciones metabólicas neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia)

  17. Riesgo a largo plazo • Para el niño Obesidad, diabetes en la infancia, problemas de motricidad gruesa y fina y mayores tasas de falta de atención y/o hiperactividad • Para la madre con DMG, hay un 10 % de riesgo a largo plazo años de desarrollar diabetes mellitus

  18. Hiperglicemia en el feto Glucosa atraviesa libremente la placenta y la insulina no.

  19. Tratamiento CPN Hospitalización Estudios Dieta Actividad física Medicamentos

  20. Consulta preconcepcional

  21. Consulta preconcepcional • Paciente tomando hipoglucemiante oral La ADA y el ACOG, no han aprobado aún el uso de anti hiperglucémicos durante el embarazo y tal terapia no ha sido aprobada tampoco por la Food and DrugAdministration (FDA) de los Estados Unidos. • Paciente con insulina

  22. CPN • ARO cada 1 a 2 semanas los primeros 2 T • Cada semana desde semana 28 • Primer trimestre: Paraclínicos de CPN, ecografía antes de la semana 12. • ECO tercer nivel: 18 a 20 semanas • 3 A 5 veces mas riesgo de bacteriuria asintomática

  23. CPN en tercer trimestre • Monitoreo fetal: Riesgo intrauterino de muerte, RCIU, macrosomia, polihidramnios ACOG: Iniciar monitoreo a las 32 semanas con NST y perfil biofísico fetal 1 vez por semana, desde la semana 36 2 veces/semana, ECO c/4 sem. Fetos afectados o madre no controlada: Semana 26

  24. Hospitalización • Desarrollo de complicaciones como SHAE, APP, RCIU, Polihidramnios. • Pobre control metabólico • Valoración multidisciplinaria urgente • Definir la terminación de la gestación

  25. dieta y ejercicio IC a nutricionista • Peso < 90% del peso corporal deseable (IMC: menor de 22): 30 – 40 kcal/kg/día • Peso normal (IMC: 22 - 27) 30 – 35 kcal/kg/día • Peso > 120% del peso corporal deseable (IMC: 27 – 29): 24 kcal/kg/día • IMC mayor 30: 12 – 15 kcal/kg/día • Ejercicio: Caminar 3 veces/día

  26. CPN • Auto monitoreo de glicemias DM TIPO I y II Ayuno, preprandial, 2 h posprandial y antes de acostarse DM Gestacional Ayuno y 2 horas posprandial • HbA1c cada trimestre Ayunas: 90- 99 1 hora: < 140 2 horas: < 120 Mayor a 180: Cetonas En orina Enseñar a reconocer signos De hipoglicemia y como tratar

  27. Medicamentos

  28. Esquema insulínico en DM pregestacional • I. acción rápida: I. Cristalina: Media hora antes de las comidas • Lispro: Inmediatamente antes de las comidas • I. NPH: Acción intermedia: AM y PM • Las dosis de insulina se cambian en un 20% en respuesta a la hiperglucemia o hipoglucemia

  29. MANEJO CON INSULINA dg • No control con dieta y ejercicio luego de 2 semanas de tratamiento • Requerimientos de Insulina • 0.7 U/kg: hasta la semana 18 de gestación • 0.8 U/kg: de las 18 – 26 semanas de gestación • 0.9 U/kg: de las 26 – 36 semanas de gestación • 1 U/kg: de la semana 36 – término • Si la mujer tiene una obesidad mórbida: 1.5 – 2 U/kg Mas de la mitad de las Glucometrias alteradas 15%

  30. Manejo de la insulina en DG • 50% como NPH (dada en 3 dosis iguales antes del desayuno, almuerzo y cena) y 50% como insulina de acción rápida, aplicada en 3 dosis iguales preprandiales. • Este esquema mejoró el control glucémico y el resultado perinatal cuando se comparó con el esquema de dos dosis diarias.

  31. Tratamiento de la DG • glucosa en ayunas: NPH, se aplica antes de acostarse la paciente. Dosis inicial 0.2 U/kg • Posprandial , cristalina, asparto Lispro antes de las comidas. Se calcula una dosis de 1.5 U por 10 gramos de carbohidratos en el desayuno y 1 U por 10 gramos de carbohidratos en el almuerzo y la cena

  32. Niveles deseados

  33. Momento del parto • Se deben sopesar los riesgos de muerte intrauterina contra los riesgos del parto pretérmino • Si tienen pobre control metabólico antes de la semana 39 realizar una amniocentesis para pruebas de madurez pulmonar en el líquido amniótico. Cuerpos lamerales < 15.000, > 50.000 • El parto pretérmino indicado se considera en pacientes con vasculopatía, nefropatía, pobre control glucémico o antecedente de mortinato

  34. Momento del parto • Con buen control se podría esperar hasta la FPP • Fetos con peso estimado por ECO > 4000 gr : Cesárea • Incidencia de distocia de hombros por peso al nacimiento en mujeres diabéticas y no diabéticas Treatment and course of gestational diabetes mellitus, UpToDate mayo 2010

  35. Manejo de la insulina durante el parto • objetivo de mantener una glucosa entre 70 – 90 mg/dL • Diluya 50 UI de insulina rápida en 50 mL de suero fisiológico

  36. Control glucémico posparto • los requerimientos de insulina disminuyen rápidamente después del parto • Insulina deben recalcularse en este período a 0.6 U/kg/día (basados en el peso posparto) • Las diabéticas lactando tienen hipoglucemias mas frecuentemente • Alimentación normal, se puede aplicar la mitad de la dosis pre parto • Glucometriasintermitentes por 2 semanas si requirió insulina

  37. Complicaciones agudas Cetoacidosisestado hiperosmolar

  38. Cetoacidosis diabética • Ocurre en 5 – 10% de todos los embarazos complicados por DM pregestacional. • Con el pronto reconocimiento el riesgo de muerte es < 1 % • Una tasa de pérdida fetal del 10 – 25% para un episodio único de CAD • Se observa con más frecuencia en las pacientes con DM1 • Su desarrollo es más rápido y se presenta con niveles menos severos de hiperglucemia y aún con niveles de glucosa normales.

  39. factores de riesgo cad • Diabetes de novo • Infecciones: influenza, tracto urinario, neumonia • Pobre cumplimiento terapéutico de la paciente • Falla de la bomba de insulina • Tratamiento con medicaciones tocolíticas beta miméticas • Corticosteroides antenatales

  40. Clínica y tratamiento • Dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación y alteración del estado de conciencia (letargia, déficit focal, obnubilación, convulsión y coma). • El tratamiento se fundamenta en una hidratación agresiva y la aplicación intravenosa de Insulina

  41. Complicaciones

  42. Seguimiento de la paciente con dg • A las 6 semanas posparto, todas las mujeres con DMG previa, deben realizarse una PTOG con 75 gramos de carga • PTOG normal, deben recibir asesoría: riesgo de desarrollar nuevamente una DMG y una DM2 en el futuro. Recomendaciones: Perder peso y hagan ejercicio. • La reevaluación de la glucemia debe realizarse a intervalos de 3 años.

  43. Gracias

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