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DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES Y EMBARAZO. Unidad de Perinatología Hospital San Juan de Dios. Dr. Jorge Arturo Mora Sandí. DIABETES Y EMBARAZO Historia. 1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape 1882 Duncan 1 a revisión 22 casos 1909 Williams 66 casos Mortalidad materna 50% Mortalidad fetal 60%

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DIABETES Y EMBARAZO

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Presentation Transcript

  1. DIABETES Y EMBARAZO Unidad de Perinatología Hospital San Juan de Dios Dr. Jorge Arturo Mora Sandí

  2. DIABETES Y EMBARAZOHistoria • 1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape • 1882 Duncan 1a revisión 22 casos • 1909 Williams 66 casos Mortalidad materna 50% Mortalidad fetal 60% • 1913 De Lee Recomienda la terminación del embarazo

  3. DIABETES Y EMBARAZOHistoria • 1921 Frederick Banting y cols descubren la insulina Mortalidad perinatal 2-5 % Excluyendo malform no varía

  4. FISIOLOGIA

  5. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantes Insulina Glucogenolisis Gluconeogénesis  Oxidación de Ac grasos  C. Cetónicos Insulina Almacenamiento de glucosa Sintesis de Trigliceridos Sintesis proteica Lipólisis posprandial ayuno

  6. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantes • Consumo energético constante • Aporte o insumo intermitente anabolismo catabolismo almacenamiento utilización INSULINA

  7. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo temprano • Respuesta aumentada de la insulina a la glucosa • Tolerancia a la glucosa normal • Sensibilidad periférica a la insulina conservada Glicemia en ayunas Lipogénesis

  8. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo tardío • Crecimiento fetal acelerado • Extracción continua de nutrientes por el feto • Aumento de hormonas diabetógenas • Lactógeno placentario, prolactina, cortisol, glucagón Resistencia creciente a la insulina Inanición acelerada

  9. DIABETES Y EMBARAZOCambios metabólicos a medida que avanza la gestación Anabolismo Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Hiperglicemia Catabolismo Lipolisis Cetogénesis Hipoglicemia gestación

  10. DIABETES Y EMBARAZOTransporte maternofetal de nutrientes MADRE PLACENTA FETO GLUCOSA AMINOACIDOS CETONAS TRIGLICERIDOS INSULINA GLUCAGON GLUCOSA AMINOACIDOS CETONAS AC. GRASOS

  11. DIABETES Y EMBARAZOTransporte de glucosa hacia la célula • Estimulado por insulina • Membrana celular impermeable • Reclutamiento de transportardores en estado latente • GLUT : transportador facilitador de la glucosa

  12. CLASIFICACION

  13. DIABETES Y EMBARAZODEFINICION • DIABETES MELLITUS • Déficit absoluto o relativo de insulina, con alteración de metabolismo de carbohidratos y secuelas a largo plazo (Pregestacional: 0.3%) • DIABETES GESTACIONAL • Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez en el embarazo, severidad variable (3 - 12 %)

  14. Tipo I, Insulinodependiente D. Juvenil Lábil a la cetosis Déficit insulínico Tipo II, no insulinodependiente Diabetes del adulto Resistente a la cetosis Resistencia a la insulina Obesidad, edad, historia familiar Tipo III Exclusiva del embarazo Diabetes gestacional Alteración en la tolerancia a la glucosa Edad, Obesidad Tipo IV Secundaria Intoleracia a la glucosa Secundaria a condiciones médicas:fibrosis quística, cushing, acromegalia. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION GENERAL

  15. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION MODERNA • Intolerancia gestacional a los CHO • bajo riesgo • alto riesgo • Diabetes no insulinodependiente • Diabetes insulino dependiente sin daño orgánico • estable • inestable • Diabetes insulino dependiente con daño orgánico

  16. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION DE P. WHITE Necesidad de insulina 0 + + + + + + + + Clase A 1 A 2 B C D R F H T Inicio en años Variable Variable 20 10 - 19 10 Variable Variable Variable Variable Duración años Variable Variable 10 10 - 19 20 Variable Variable Variable Variable Lesión vascular 0 0 0 0 Retinopatía R. Proliferativa Nefropatía Cardiopatía Previo T renal

  17. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo I • Suceptibilidad genética • HLA: DR3.DR4. DQ3 • Factores desencadenantes • Stress • Crecimiento óseo • Infecciones virales • Autoinmunidad • AA anticelulas de islotes • AA antiinsulina

  18. DIABETES Y EMBARAZOLocalización del fenotipo HLA CROMOSOMA 6 DR3 DR4 DQ3 HLA PATOGENESIS DM I

  19. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo II • Forma mas común (90%) • Factores de riesgo • obesidad, edad mayor de 40 años • Factores genéticos • HLA DR11 ? • 100% concordancia en gemelos monocigotos

  20. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo II • Secreción normal o aumentada de insulina • Disminución de la sensibilidad tisular de la insulina • Defecto postreceptor • Receptores para autofosforilación de tirosina disminuidos (normal: 40 - 50%)

  21. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM gestacional • Distinta a la de DM tipos I y II • Patrón de secreción de insulina retrasada • Diferencias cualitativas y cuantitativas en la secreción de insulina • Resistencia celular a la insulina • depleción de GLUT 4

  22. DIABETES Y EMBARAZODiabetes Gestacional • Desaparece al terminar el embarazo • Prevalencia • 3.7% en menores de 20 años • 7.5% de 20 a 30 años • 13.8% en mayores de 30 años • 60 % tienen factores de riesgo • Obesidad, historia familiar, historia obstétrica pobre • Tamizaje a todas

  23. DIABETES Y EMBARAZOTransportadores facilitadores de glucosa

  24. DIABETES Y EMBARAZOMorfología molecular de los GLUT,S Afuera Glucosilacion (M1-M2) MEMBRANACELULAR NH2 Adentro COOH

  25. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZOFisiopatologia de los GLUT,s normal Resistencia insulínica Glut mRNA Vesiculas con glut,s

  26. Efectos del embarazo sobre la diabetes • Requerimientos mayores de insulina • Descompesación metabólica • Empeoramiento de la retinopatía • Empeoramiento de la nefropatía • Riesgo de muerte en pacientes con cardiopatía

  27. DIABETES Y EMBARAZOEfectos maternos • Preeclampsia 15 % • Pielonefritis 4% • Polihidramnios 18% • Incremento de parto por cesárea • Trabajo de parto pretérmino • Hemorragia posparto

  28. DIABETES Y EMBARAZOEfectos fetales • Malformaciones congénitas 4.8% • Macrosomía 26% • RCIU 20% • Óbito • Trauma al parto • Asfixia intraparto 15%

  29. DIABETES Y EMBARAZOMalformaciones congénitas • Tubo neural 19 x 1000 (2) • anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, microcefalia, espina bífida • Corazón y grandes vasos 45 x 1000 (8) • defecto septal ventricular y atrial, transposición de grandes vasos, coartación aórtica • Esqueleto y espina dorsal • Regresión caudal • S. Urinario • Agenesia renal, duplicación ureteral • Otras • Labio leporino, atresia anal

  30. DIABETES Y EMBARAZOEfectos neonatales • Hipoglicemia 10 -60 % • SDR • Hiperbilirrubinemia 15 - 30 % • Hipocalcemia 8 - 22 % • Síndrome de hiperviscocidad • Pronóstico a largo plazo • Crecimiento ponderal mayor • riesgo de diabetes

  31. DIAGNOSTICO

  32. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • FACTORES DE RIESGO • Obesidad • Edad materna avanzada • Candidiasis recurrente o infecciones del tracto urinario bajo • Glucosuria persistente • Diabetes gestacional en embarazo previo • Historia familiar de diabetes (padres – hermanos) • Pérdida temprana y recurrente del embarazo • Óbito fetal previo • Historia de muerte neonatal inexplicada • Macrosomía fetal previa • Malformaciones congénitas • Prematuridad • Preeclampsia o Hipertensión crónica • Polihidramnios • Parto traumático

  33. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • PRUEBAS DE DETECCION • Identifica población en riesgo • Historia Clínica, cerca del 60% de pacientes con factores de riesgo • Glicemia post-carga oral • Método glucosa-oxidasa: 140 mg/dl • Sensibilidad 79% y especificidad 87% • Aplicar a todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 - 28, aquellas con factores de riesgo desde la primera consulta y repetir luego • Otras pruebas alternativas: • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) • Fructosamina

  34. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

  35. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • PARADIGMA DE LA DETECCION • Detección basada en glicemia 1 hr. post-carga • Pacientes con glicemia pc. + 130 mg/dl = CTG • Alto riesgo o DMG previa pruebas en I consulta por recurrencia de 50% • Prueba diagnóstica CTG en 3 hrs. • Valores límite mas certeros Carpenter y Coustan • Un valor alterado repetir en un mes • Postparto pruebas a los 3 meses y cada año

  36. TRATAMIENTO

  37. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • Piedra angular: • Disminuir la glicemia a valores de normoglicemia • Valor límite de ayunas en embarazo 96 mg/dl • Hiperglicemia en embarazo evidencia agotamiento del sistema beta • Bases terapeúticas • Dieta • Insulina • Ejercicio • Apoyo psicológico • Manejo interdisciplinario

  38. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • MANEJO DIETETICO • Ganancia 10-12 Kg en II y II trimestres • Promedio linear de 350-400 gs/semana • Requerimientos calóricos Peso ideal Requerimientos -80% 35-10 Kcal/Kg 80-120% 30 Kcal/Kg 120-150% 24 Kcal/Kg +150% 12-15 Kcal/Kg

  39. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • DISTRIBUCION 20% desayuno-25% almuerzo-25% cena-tres bocados 5%-colación nocturna 15% • NUTRIENTES • 40-50% carbohidratos • 20-25% proteínas • 30-40% grasas polinsaturadas • EXITO DIETETICO • Niveles de glicemia • Aumento de peso • Cetonuria negativa

  40. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • INSULINOTERAPIA • Hipoglicemiantes orales contraindicados ? • Metformina • Regímenes de tratamiento • Insulina profiláctica • Dosis máxima tolerada • Dosis única • Esquema de dosis múltiple

  41. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • MECANISMO DE ACCION • Permite ingreso de glucosa a la célula por sistema GLUT-4 • Activa los GLUT-4 de membrana y transloca los intracelulares hacia esta • Ejercicio libera calcio que favorece translocación • Efectos de insulina y ejercicio son aditivos • Ejercicio regular duplica la cantidad GLUT-4 y aumenta la sensibilidad a la insulina

  42. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • FUNDAMENTOS TRATAMIENTO INSULINICO • Necesidad de datos verificados • Requiere altas dosis por secreción disminuida • Administración de dosis múltiples • Iniciar a nivel menor al recomendado • Objetivo básico es el pronóstico del embarazo

  43. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • MANEJO OBSTETRICO • Objetivos: • Evitar descompensación materna • Detectar compromiso fetal • Vigilancia fetal preventiva de óbito • Pruebas de madurez pulmonar • Peso fetal estimado (macrosomía) • Momento más oportuno para parto • Perfil de alto riesgo • Glicemias anormales • Vasculopatía

  44. Manejo Obstétrico 38 semanas Evaluación materno fetal y ultrasonido GEG/Macrosomía Pobre control glicémico Vasculopatía/hipertensión Óbito previo Pobre cumplimiento Vía de Parto

  45. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • PRONOSTICO • Prevalencia de diabetes luego de DMG 6.8-92% para intolerancia y 2.9-50% para DM • Con criterios de O’Sullivan y Mahan varia a 2.7-20% • En general 20-30% desarrollan diabetes en 3 años • Ideal iniciar embarazo con niveles de normoglicemia

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