A Abordagem Sindrômica no atendimento às doenças sexualmente transmissíveis

1. A Abordagem Sindrômica no atendimento às doenças sexualmente transmissíveis João Pessoa, 29 de agosto de 2005

2. Quais as outras formas de abordagem? • Diagnóstico Etiológico - instituição de terapêutica específica, com base nos resultados de exames laboratoriais, visando a identificação de um agente etiológico • Diagnóstico Clínico - instituição de terapêutica eficaz contra uma determinada patologia, baseada na experiência clínica do profissional

3. Abordagem etiológica • Custos altos -aquisição e manutenção de equipamentos -suprimento regular de reagentes -necessidade de pessoal especializado • Tempo requerido para a realização dos exames -inexistência de testes rápidos para diagnóstico “à beira do leito”

4. Abordagem etiológica 1. Validade da técnica: -sensibilidade (percentual de verdadeiros positivos) -especificidade (percentual de verdadeiros negativos) 2. Confiabilidade da técnica: -capacidade de reproduzir resultados semelhantes para uma mesma amostra

5. Abordagem etiológica 3. Factibilidade: -requisitos operacionais para a realização de exames (água, energia elétrica, espaço físico, etc.) 4. Aceitabilidade da técnica: -tipo de amostra necessária para a realização do exame

6. Diagnóstico clínico • Falhas diagnósticas (forma de aquisição de uma DST é a mesma para todas as demais - ato sexual sem proteção) • Desconsidera a ocorrência de infecções mistas • Uma mesma doença pode se manifestar sob diversas formas • Estudos comparativos demonstraram a baixa validade do diagnóstico clínico

7. A Abordagem Sindrômica • Conceito de“síndrome” conjunto de sinais e sintomas que se apresentam para definir uma entidade mórbida que pode, entretanto, ser produzida por causas muito diversas. (Vieira Romeiro, em Semiologia Médica)

8. A Abordagem Sindrômica em DST • OMS - Genebra, 1984 • tratamento imediato e efetivo das doenças sexualmente transmissíveis • recomendação de utilização da abordagem sindrômica no atendimento aos portadores de DST em serviços de atenção primária de saúde

9. A Abordagem Sindrômica em DST • Utilização de fluxogramas para orientação do profissional de saúde quanto ao esquema terapêutico a ser adotado • Esquemas antimicrobianos escolhidos devem ser capazes de assegurar cobertura para os principais patógenos responsáveis por uma determinada síndrome numa área geográfica específica

10. A Abordagem Sindrômica em diversos contextos clínicos • Indicação do início imediato de um esquema terapêutico com um ou mais antibióticos, visando dar cobertura aos principais agentes etiológicos responsáveis pelo quadro • Risco iminente de morte ou perda de funções orgânicas • Exemplos: síndrome de irritação meníngea, pneumonias, septicemias, etc. • A colheita de exames laboratoriais é feita previamente, quando possível • “Diagnóstico epidemiológico”

11. Por que a abordagem sindrômica em DST? • A nível do indivíduo: prevenção de seqüelas e complicações graves • A nível coletivo: necessidade de reduzir o risco do contágio o mais rapidamente possível • Possibilidade do paciente não retornar à consulta • Instituição de tratamento rápido e eficaz

12. Vantagens da abordagem sindrômica em DST • Manejo rápido de casos, no primeiro contato do paciente com o sistema de saúde • Maior cobertura, por facilitar a implantação ao nível primário • Oportunidade de introdução de medidas preventivas e de promoção à saúde • Padronização do tratamento, sistema de referência e notificação • Redução de custos • Satisfação da clientela

13. Desvantagens da abordagem sindrômica • Utilização de antimicrobianos para tratamento de mais de uma doença em pacientes com apenas uma patologia ou até sem uma infecção passível de tratamento: - Custo do tratamento - Pressão seletiva para desenvolvimento de cepas resistentes

14. Limitações da abordagem sindrômica • pacientes com infecção subclínica ou assintomáticos • pacientes que não costumam procurar os serviços de saude, apesar de sintomáticos

15. Medidas adicionais necessárias • informação da população sobre as manifestações, riscos, transmissão e prevenção das DST • melhora do atendimento nos serviços públicos • tratamento presuntivo dos parceiros • triagem de indivíduos e populações sob risco

16. Modelo operacional: papel dos serviços de saúde no manejo de casos de DST População com DST Percebem os sintomas Procuram atendimento Correto diagnóstico Tratamento correto Tratamento completo Cura

17. Modelo operacional: papel dos serviços de saúde no manejo de casos de DST População com DST Percebem os sintomas Procuram atendimento Correto diagnóstico • Promoção da busca por atendimento • Melhoria na qualidade da assistência • Atitudes dos profissionais Tratamento correto Tratamento completo Cura

18. Modelo operacional: papel dos serviços de saúde no manejo de casos de DST População com DST Percebem os sintomas Procuram atendimento • Abordagem sindrômica • Medicamentos essenciais • Dose única • Aconselhamento (adesão) Correto diagnóstico Tratamento correto Tratamento completo Cura

19. Modelo operacional: papel dos serviços de saúde no manejo de casos de DST População com DST Percebem os sintomas asymptomatic STD Procuram atendimento Correto diagnóstico • Convocação de parceiros • Busca ativa de casos • Screening • Tratamento de massa Tratamento correto Tratamento completo Cura

20. A abordagem sindrômica em países industrializados • suspeita de DIP • epididimite • úlcera genital onde o cancro mole é endêmico • terapia dupla para gonococo e clamídia em casos de infecção gonocóccica (MMWR, 2002)

21. As síndromes

22. Os fluxogramas • desenvolvidos por cada país • fatores a serem considerados: -síndromes e etiologias mais prevalentes -demanda que as DST acarretam sobre os serviços de saúde -importância de suas complicações -vulnerabilidade às ações de controle -contexto socio-econômico e político -profissionais que utilizarão

23. O fluxograma ideal • sensível • específico • factível • prático • custo-efetivo • relevante • adaptável, conforme necessário

24. A abordagem sindrômica em DST no Brasil • 1993 • CN DST/Aids • fluxogramas: corrimento uretral masculino, corrimento vaginal, úlcera genital e desconforto ou dor ´pélvica • modelos atuais

25. PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERAGENITAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS ? LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS ? SIM NÃO TRATAR HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE NÃO SIM ACONSELHAR OFERECER ANTI-HIV E VDRL ENFATIZAR ADESÃO CONVOCAR PARCEIROS NOTIFICAR AGENDAR RETÔRNO FAZER BIÓPSIA E INICIAR TRATAMENTO P/ DONOVANOSE FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS

29. Úlcera genital

30. Úlcera genital LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS DE EVOLUÇÃO? • REALIZAR BIÓPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE • Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 horas * OU • Sulfametoxazol/ Trimetropim (800 mg/160 mg), VO 12/12 horas * OU • Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas * * no mínimo 3 semanas ou até cura clínica das lesões

31. ANAMNESE E EXAME FÍSICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA ACONSELHAMENTO VDRL E OFERECER ANTI-HIV AGENDAR RETORNO CONVOCAR PARCEIRO(S) NOTIFICAÇÃO FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL

34. CORRIMENTOS VAGINAIS Paciente com queixa de corrimento vaginal Fatores de riso Escore Parceiro com corrimento uretral 2 Idade menor de 20 anos 1 Novo parceiro nos últimos 6 meses 1 Mais de 1 parceiro nos últimos 3 meses 1 Sem parceiro fixo 1 Anamnese (determinar escore de risco) Exame clínico-ginecológico Mucopus endocervical ou colo friável ou escores de risco maior ou igual a 2. Não Sim Corrimento vaginal presente ? Tratar Gonorréia ou Clamídia Sim Não Microscopia disponível na consulta ? Sim Não Clue cels ou ausência de lactobacilos Hifas esporos micélios Organismos flagelados e móveis Teste p H vaginal e ou teste das aminas disponíveis ? Não Sim Tratar Cândida Tratar Tricomonas Tratar V. Bacteriana Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa pH maior que 4,5 ou teste do KOH positivo pH menor que 4 Tratar tricomoníase, V.B e Cândida negativo Coletar material para paranicolaou e oferecer VDRL, Anti-HIV e Aconselhar Tratar Candidíase Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa Tratar tricomoníase e vaginose bacteriana

37. ANAMNESE E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO (DETERMINAR O ESCORE DE RISCO) SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE ? SIM NÃO QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR À DESCOMPRESSÃO OU FEBRE > 37,5º C? SIM NÃO DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO E DOR À PALPAÇÃO? NÃO MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU ESCORE MAIOR OU IGUAL A DOIS ? SIM INICIAR TRATAMENTO PARA DIP;-AGENDAR RETORNO PARA AVALIAÇÃO APÓS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSÁRIO NÃO SIM FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS HOUVE MELHORA? MANTER CONDUTA E ADESÃO AO TRATAMENTO ENCAMINHAR NÃO SIM - ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, CONVOCAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO FLUXOGRAMA PARA DOR PÉLVICA

39. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA1 • DIP - estágio inicial, achados à laparoscopia: útero e trompas edemaciadas. (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

40. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA2 • DIP severa: achados à laparotomia. Abscessos tubo-ovarianos bilaterais. (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

41. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA3 • Aderências em forma de “cordas de violino”, em caso de DIP e perihepatite por clamídia. (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

42. DOR PÉLVICA CRÔNICA • Relação entre o número de episódios de DIP e a ocorrência de dor pélvica crônica. (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

43. INFERTILIDADE Relação entre o número de episódios de DIP e a ocorrência de infertilidade (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

44. GRAVIDEZ ECTÓPICA Visão laparoscópica de uma gravidez ectópica: trompa edemaciada. (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

45. ORIENTAÇÃO E ACONSELHAMENTO • Associação DST / HIV: OFERECER teste • Associação entre as DST: OFERECER sorologias Sífilis/Hepatites • Orientar sobre como comunicar parceiros • Adesão ao tratamento • Interromper atividade sexual • Preservativo em todas as relações • Notificar • Agendar retorno

46. Qual o papel do laboratório na abordagem sindrômica? • Nível de referência secundária e terciária • Monitorização das prevalências das principais etiologias das síndromes • padrão local de susceptibilidade da N. gonorrhoeae aos antimicrobianos • distinguir infecções simples das mistas em qualquer um dos níveis do sistema