Observance et réponse virologique durable

1. Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier

2. Pourquoi parler encore de l’observance ? Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

3. Non observance du traitement ARV • Problème moins prévalent qu’autrefois • Phénomène évolutif = prise en charge globale • Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ? • Les patients difficiles • Les perdus de vue

4. Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARV

5. L’observance est cruciale en début de traitement • Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale • Il est nécessaire: • de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265) • et les doses prescrites • Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V, AntivirTher 2007; 12: 1067)

6. Le niveau d’observance requis pour maintenir la réponse initiale est moins élevé • Essai Stratall, Cameroun, 2006-2010 • 1ère ligne à base d’INNTI • Observance mesurée par questionnaires face à face • Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà • Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à l’échec • Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-COPILOTE) MéresseAntivirTher 2013; 18: 29

7. Les interruptions de traitement sont fréquentes • Données ART-CC 2002-2009 (21801 patients; Europe et Amérique du Nord) • Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH ART-CC AIDS 2013; 27:803

8. Pistes de discussion • Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ? • La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ? • Quel impact du passage aux génériques ? • Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?

9. Nouvelles stratégies thérapeutiques Pr Christine Katlama Hôpital Pitié Salpetrière Université pierre et marie Curie PARIS

10. Que voulons nous de plus ? Data base Hospitalière Française Evolution des CD4 et de la CV au cours du temps 2011 96% < 500 cp 84 % < 50 cp 59% > 500 CD4 • Traitement antirétroviral à vie • tolérance long terme - Coût - Accès • Activation immunitaire /inflammation • Réservoir • Comorbidités / Vieillissement • Guerison ou Rémission

11. Traitement ARV à vie Quelles questions ? • Quel moment ? • Quelle stratégie ? • Comment entretenir le succès ? • Peut on alléger le traitement ? • Comment vieillir sous ARV ? • Comment gérer les comorbidités ? • Y a t il de nouveaux biomarqueurs ? • Peut on « guérir «  du VIH/SIDA

12. Objectif du traitement ARV 10 6 1 000 000 10 5 100 000 10 4 10 000 10 3 1 000 10 2 100 20 Objectif/ dogme : indétectabilité > 2 log Mais le moyen de l’obtenir ou de la maintenir doit il toujours être une tri ART ?? Durée

13. Individualiser le traitement ARV Pourquoi ? • Dimininuer le poids des ARV sur l’organisme • Prévenir/Réduire la toxicité • Epargner le capital moléculaire du patient • Adapter le traitement aux fondamentaux patients ( CD4 et charge virale préthérapeutique) • Réduire les couts

14. Quellestratégiesur le long terme ? Induction Traitement de maintenance 3 drugs required • Quel thérapie pour maintenir l’indétectabilité de la charge virale ? • PI/r ? 2 molécules ? • Autres ? Charge virale HIV RNA 4–5 log drop • Quels marqueurs d’efficacité dans les réservoirs ? • ADN Viral ? • Marqueurs d’activation ? • Marqueurs d’inflammation ? Time Schematic representation; Katlama C, personal communication

15. Peut on initier un traitement antirétroviral allégé ? Contexte • Initiation moins tardive : - CD4 300- 350 ( SINGLE ) vs 200 ou < (startmrk ) - Charge virale initiale moins élevée • Molécules puissantes Quelles stratégies ? • Bitherapievs Trithérapie • Monothérapie ?

16. Entretenir le succèsPeut on contrôler le VIH avec des stratégies alternatives ? Stratégies Reduction dose IP boosté DRV Ataza Autre mono ? Stratégies ARV allègement réservoir Ultrastop Traitement ARV intermitent 3 jours off - ICARRE Strategies non NRTI non IP Inhibiteur integrase NNRTI Nécessitéd’études d’intervention bien conduites

17. HIV reservoir unnouveau biomarqueur dans la prise en charge thérapeutique ?

18. Peut on individualiser la thérapeutique ARV selon le réservoir ADN VIH ? • Virémie élevée • Réservoir élevée • Trithérapie • Virémie modéree • Reservoir moyen • TRI puis bitherapies • BI INSTI+ autres • Virémie faible • Reservoir bas • Mono IP • Bitherapie NRTI • Allégement ARV • Autres bithérapies C Katlama

20. ? Comment articulertraitement de plus de personnes,qualité de vie à court et long terme et objectif de maîtrise/réduction des coûts ?

21. Propositions de définitions • Allègement : faire aussibien avec moins • Individualisation : choisir le traitement le plus adapté à une personne donnée • Ces deux mots n’apparaissent pas dans le rapport d’experts 2013 où l’on parle d’optimisation Rapport d’experts 2013, p. 103

22. Monothérapie d’antiprotéase boostée(Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance IP/r

23. Monothérapie d’antiprotéase boostée(Kaletra ou Prezista/Norvir) en maintenance Rapport d’experts 2013, p. 95

24. Déboostage de l’atazanavir Rapport d’experts 2013, p. 95 • Monothérapie Kaletra ou Prezista/Norvir, trithérapie avec déboostage du Reyataz,des gains et pas de risques… et pourtant, peu de mise en œuvre

25. Patients traités par antirétroviraux n= 9599 (92%) Patients diagnostiqués VIH en 2008: n= 420 Type de virus / Sous-type viral Stratégies ARV pour les patients en cours de traitement antirétroviral en 2011 • Trithérapies : n= 7882 (82.1%) • 2 NRTI + 1 IP boosté : n= 3496 (36.4%) • 2 NRTI + IP non boosté : n=530 (5.5%) • 2 NRTI + 1 NNRTI : n= 2445 (25.5%) • 2 NRTI + RAL: n= 751 (7.8%) • Autres Trithérapies : n= 660 (8.4%) • Thérapie ≥ 4 molécules : n= 661 (6.9%) • Bithérapie ( IP+RAL, IP+NRTI, 2NRTI, …) : n=729(7.6%) • Monothérapie IP boosté : n= 322 (3.4%) • Monothérapie sans IP: n= 5 (0.1%) • Thérapie incluant un inhibiteur de l’intégrase: n= 1724 (18%) • Thérapie incluant un inhibiteur du récepteur CCR5: n= 344 (3.6%)

26. L’allègementdu risque de transmission • Le traitement comme prévention (TASP) = révolution thérapeutique vécue par beaucoup de personnes = possibilité de ne plus se percevoir comme une bombe virale. • Recommandation du groupe d’experts 2013 :le médecin doit en informer systématiquement le patient (réduction crainte de transmettre, motivation à l’observance, droit d’accès aux informations qui le concerne) • => nécessaire élaboration d’un discours commun médecins – associations, basé sur la science (et toute la science)

27. Ne pas opposer cure et allègement

28. En résumé • Alléger plutôt qu’interrompre. • Alléger, c’est concevoir de nouvelles stratégies, qui ne vont pas être les mêmes pour tout le monde… et les mettre en œuvre dans les recommandations et la pratique • Alléger, c’est aussi permettre de gérer son observance : se motiver et s’organiser au quotidien. • Alléger, c’est aussi donner des solutions face aux effets indésirables. • Alléger, c’est rendre le traitement plus désirable, plus acceptable, moins pesant (TASP par exemple). • Alléger dans une alliance thérapeutique avec le patient.

29. Exemples de régimes classiques • Atripla = 746 € Kivexa + Sustiva = 727€ Eviplera = 757 € • Truvada + Prezista = 996 € • Truvada + Isentress = 1220 € Exemples de régimes avec génériques : • efavirenz(Gé) + Truvada® = 646 € • efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® =564 € Exemples de régimes allégés (validés ou en cours d’évaluation): • Truvada+ Sustiva 400mg : 730 € • Truvada + Prezista 400mg : 792 € • Truvada = 520 € Kivexa = 412 € • Kaletra = 476 € Prezista + Norvir = 517€ • Kaletra + lamivudine (Gé) =656 € • Intelence + Isentress = 1205 € Edurant + dolutégravir = ????