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2. 1
3. Objetivos del curso Describir los conceptos fundamentales relacionados con la seguridad del paciente
Explorar reas, prioridades y mtodos de investigacin en relacin con el contexto social, cultural y econmico 2
4. ndice Introduccin: de qu vamos a hablar?
Conceptos bsicos
A propsito de un caso
Problemas de seguridad del paciente
Retos y enfoques de la investigacin en seguridad del paciente
Conclusiones 3
5. 4
6. Algunas cuestiones sobre el tema (1) Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y reglas de la atencin sanitaria:
Verdadero
Falso
Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por omisin o por comisin?:
Recurrir a la memoria
Procedimientos de trabajo no normalizados
Sobrecarga de trabajo
Todos los anteriores 5
7. Algunas cuestiones sobre el tema (2) El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin recibida se denomina:
Negligencia
Malapraxis
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento adverso
La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del paciente es?:
La medicin del dao
El anlisis de los factores contribuyentes
La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin
Ninguna de las anteriores 6
8. Errores en la atencin sanitaria: ocurren? Una enfermera administra a un paciente una dosis 4 veces superior a la indicada de metrotrexate. El paciente falleci.
Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la cadera opuesta. Posteriormente es reintervenida de la cadera fracturada
Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitacin consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales. 7
9. 8
10. Algunos conceptos importantes (1) Error:
Es el hecho de no llevar a cabo una accin prevista segn se pretenda o de aplicar un plan incorrecto.
Los errores pueden manifestarse al hacer algo errneo (error de comisin) o al no hacer lo correcto (error por omisin).
ya sea en la fase de planificacin o en la de ejecucin.
Infraccin/incumplimiento:
Desvo deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos
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11. Algunos conceptos importantes (2) Seguridad del paciente:
Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria hasta un mnimo aceptable.
Dao asociado a la atencin sanitaria:
Dao derivado de planes o medidas adoptados durante la prestacin de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesin subyacente.
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12. Algunos conceptos importantes (3) Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podra haber ocasionado un dao innecesario a un paciente.
Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
Incidente sin dao: alcanza al paciente, pero no causa ningn dao apreciable.
Evento adverso: incidente que produce dao a un paciente
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13. Algunos conceptos importantes. 4 Cultura de seguridad:
Patrn integrado de comportamiento individual y de la organizacin, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mnimo el dao que podra sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestacin de atencin. 12
14. Incidentes y eventos adversos: la parte visible de la inseguridad del paciente 13
15. El modelo del queso suizo en la produccin de accidentes 14
16. Anlisis sistemtico de incidentes clnicos 15
17. Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir Mitos:
Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.
El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los eventos adversos.
Objetivos:
Aprender de los errores.
Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias
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18. El factor humano: facilitadores del error 17
19. Cmo reducir los errores? 18
20. A propsito de un caso Blanca Obn-Azuara
Mdico Especialista en Medicina Intensiva
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21. En una Unidad de Cuidados intensivos.. 1 Paciente de 75 aos con patologa oncolgica que recibe tratamiento quimioterpico.
Ingresa en UCI por presentar una situacin de shock sptico secundario a infeccin respiratoria relacionada con su situacin de inmunodepresin.
En tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva, drogas vasoactivas, antibiticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mrfico) y midazolam a dosis bajas.
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22. En una Unidad de Cuidados intensivos.. 2 Una maana, ante la intensificacin del dolor del paciente, el facultativo aade al cloruro mrfico en perfusin continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mrfico a 0.5 mg/h.
El sistema informtico NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita).
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23. 22
24. En una Unidad de Cuidados intensivos.. 3 Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisin de adoptar medidas de limitacin del soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un mximo confort al paciente.
Por la tarde, cuando el mdico de guardia revisa los pacientes, observa una importante depresin del nivel de conciencia del paciente, acompaada de una depresin respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error.
Se procede a suspender el frmaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situacin anterior.
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25. Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (1) 24
26. Por qu ocurri?. Factores contribuyentes (2) 25
27. MEDIDAS DE MEJORA El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI
Se opt inicialmente por adoptar la medida ms sencilla e inmediata: contactar con el Servicio de Informtica del hospital para que modificara la programacin y no permitiera la introduccin de cifras con puntos, slo con comas 26
28. 27
29. Otras medidas de mejora Revisin del protocolo de LSV
Incorporacin de un Documento de LSV a la Historia Clnica electrnica.
Realizacin de sesiones semanales conjuntas entre mdicos y personal de enfermera para mejorar la comunicacin. 28
30. Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada 29
31. Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada 30
32. Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita 31
33. Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita
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34. Un mdico interviene la cadera opuesta 33
35. 34
36. Problema de seguridad del paciente Situacin considerada como inaceptable por sus causas o por sus consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta.
Diferencia entre lo que existe y lo deseable en relacin con los daos innecesarios de la asistencia sanitaria
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37. Problemas de seguridad del paciente (1) 36
38. Problemas de seguridad del paciente (2) 37
39. Desigualdades en seguridad del paciente Eventos adversos debido a medicacin y dispositivos
Informacin insuficiente en pases en desarrollo y en transicin
Errores en la ciruga e infecciones asociadas a los atencin sanitaria
Origen de daos en todos los pases
Informes preliminares en pases en desarrollo y transicin
Sangre y hemoderivados no seguros
Probablemente la principal causa de dao en algunos pases en vas de desarrollo.
Informes previos de calidad suficiente en determinados pases (OMS)
Seguridad del paciente entre las embarazadas y recin nacidos
Se precisan mejores informes de pases en desarrollo y en transicin 38
40. Riesgos asociados a las inyecciones 39
41. Atencin obsttrica insegura: algunos ejemplos Tasas de mortalidad materna elevadas
El 47% de los nacimientos en pases en desarrollo no son atendidos por profesionales sanitarios
Prevalencia de eventos adversos en Obstetricia de 8,4% (Estudio IBEAS)
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42. Trasfusiones no controladas y medicamentos falsos 41
43. Dficit de personal sanitario cualificado 42
44. Algunas iniciativas de mejora ante problemas universales de la seguridad del paciente Higiene de manos y prevencin de infecciones asociadas a la atencin sanitaria
Ciruga y Anestesia Segura
Errores en la medicacin
Pacientes por la Seguridad de los pacientes 43
45. Cinco momentos para la higiene de manos 44
46. Ciruga y anestesia segura 45
47. Errores de medicacin (EM) 46
48. Medicamentos de aspecto similar 47
49. Medicamentos con similitud fontica u ortogrfica 48
50. Los pacientes como aliados 49
51. Iniciativas para involucrar a los pacientes 50
52. 51
53. El ciclo de investigacin en Seguridad del Paciente 52
54. Iniciativas en espaol 53
55. 54
56. Conclusiones (I) 55
57. Conclusiones (II) 56
58. Discusin 57
59. Algunas cuestiones sobre el tema (1) Un error es el incumplimiento deliberado y sistemtico de las normas y reglas de la atencin sanitaria:
Verdadero
Falso
Cules de los siguientes factores facilitan la aparicin de errores por omisin o por comisin?:
Recurrir a la memoria
Procedimientos de trabajo no normalizados
Sobrecarga de trabajo
Todos los anteriores 58
60. Algunas cuestiones sobre el tema (2) El dao sufrido por un paciente como consecuencia de la atencin recibida se denomina:
Negligencia
Malapraxis
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Evento adverso
La primera etapa del ciclo de investigacin sobre seguridad del paciente es?:
La medicin del dao
El anlisis de los factores contribuyentes
La evaluacin de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
Cuando desea comprobar las razones del por qu no funciona una solucin
Ninguna de las anteriores 59
61. Para saber ms: 60
62.
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