SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. SEGURIDAD DEL PACIENTE Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

2. PRIMUM NON NOSCERE Hipócrates, 460 años AC Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

3. Error Error: • Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. • En la naturaleza humana el error es innato. • Los errores son más probables si se sitúan en entornos que los favorecen. • Hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión). Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

4. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

5. Error • El ejercicio de la medicina involucra diversos factores de riesgo que hacen más proclive el error humano. • “Es una realidad en los servicios de salud”. • El error médico es aparentemente frecuente a nivel mundial, con bajo reporte, registro y comprobación. • En un estudio, realizado en España en el 2006, los médicos consideraron que su práctica clínica es “segura” y que el problema es “de otros”. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

6. Error • “Más de una cuarta parte de los médicos se creen inmunes al error”. (Borrell F, Páez C, Suñol R, Orrego C, Gil N, Martí M. Errores clínicos y eventos adversos: percepción de los médicos de atención primaria. Aten Primaria. 2006;38(1):25-32) • En España en el 2007, se realizaron 96,047 vistitas a 452 profesionales de la salud en dos semanas, detectándose 1,074 efectos adversos (11.18%) con la evidencia de que el manejo sanitario fue la causa del evento adverso. De los eventos adversos detectados, el 6% fueron graves. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

7. Error • En hospitales de New York (1984) el 3% de pacientes hospitalizados experimentó un evento adverso. En Colorado (1992) el 3.7%. • En ambos casi el 60% fueron eventos prevenibles. • El Instituto de Medicina de EEUU (1997) reportó que entre 44,000 y 98,000 personas mueren por errores médicos. Más que por accidentes de tránsito (43,458), cáncer de mama (42,297) o SIDA (16,516). • En el 2004, la cifra llegó a 195,000 muertes. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

8. Error • Australia (1995): 16.6% de las admisiones terminaron en efectos adversos, de los cuales el 51% fueron prevenibles. • Reino Unido (2001): 10.8% de efectos adversos. • Canadá (2004): 12.7% de efectos adversos. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

9. Eventos Adversos • Injurias o complicaciones no intencionales que son causadas por el manejo de la atención a la salud, antes que por la enfermedad del paciente. • Puede conducir a la muerte o discapacidad al momento del alta y/o a una hospitalización prolongada. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

10. Error de la atención de salud • El resultado no intencional de la atención a la salud, causados por defectos en la entrega de cuidados a un paciente. • Los errores de atención a la salud pueden ser errores de comisión (hacer las cosas incorrectas), omisión (dejar de hacer las cosas correctas) o ejecución (hacer las cosas correctas, incorrectamente). • Los errores pueden ser de cualquier miembro de un equipo de salud en cualquier momento del proceso de atención. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

11. Negligencia • Es el resultado de una acto mal realizado por parte de un proveedor asistencial de salud que se desvía de los estándares aceptados en la comunidad médica y que causa alguna lesión al paciente. • Se debe a no haber tenido la diligencia requerida para el caso particular (no haber cumplido con los parámetros mínimos y normas técnicas de la profesión). Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

12. Negligencia • La negligencia, junto a la impericia y la imprudencia constituyen una vulneración a la norma médica y legal. • La negligencia, hablando en términos estrictos, solo puede ser establecida por el poder judicial. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

13. ¿Cuan peligrosa es la salud? PELIGROSO (>1/1000) REGULADO ULTRA-SEGURO (>1/100,000) 100,000 Cuidado de la salud Conducción de vehículos 10,000 Horario de Aereolineas programadas 1,000 Total de años perdidos por año Fabricación de químicos Aviación de charter 100 Escalamiento de Montañas Ferrocarriles europeos Planta Nuclear 10 Puenting 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 Número de eventos por cada fatalidad (NationalAcademy of Science, 1999) Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

14. ¿Cuan peligrosa es la salud? • Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8,000,000 vuelos • Eventos adversos en hospitales: 1 cada 27 a 34 ingresos • Muerte en hospitales por errores asistenciales: 1 cada 343 a 764 ingresos. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

15. Sistema como causa del error • Las personas fallan • Los errores son esperables / previsibles • Los errores se facilitan o son consecuencia de: • Fallos latentes en el entorno asistencial. • Los procesos y procedimientos que se aplican. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

16. Seguridad del Paciente • La Asamblea Mundial de la Salud (OMS) aprobó en 2002 una resolución con la necesidad de abordar el problema de los errores y los efectos adversos por parte de todos los países. • En el año 2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con la misión de coordinar, difundir y acelerar mejoras en seguridad del paciente a nivel mundial y facilitar el desarrollo de políticas relacionadas con la seguridad del paciente entre los Estados miembros de la OMS. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

17. Seguridad del Paciente Seguridad del Paciente: • Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Daño asociado a la atención sanitaria: • Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesión subyacente Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

18. Seguridad del Paciente Cultura de Seguridad: • Comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención. • Depende de la interacción y equilibrio el equilibrio permanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

19. Seguridad del Paciente Incidente relacionado con la Seguridad del Paciente: • Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. • Cuasi incidente: No alcanza al paciente. • Incidente sin daño: Alcanza al paciente pero no causa daño apreciable. • Evento Adverso: Incidente que produce daño al paciente. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

20. Práctica de seguridad • Estructura o proceso cuya utilización reduce la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso. • Los servicios de salud buscan construir un sistema que ofrezca: rapidez, no falle y de alta calidad. • Los servicios de salud, donde la combinación de procesos, tecnología e interacciones humanas son complejos, es inevitable que se produzcan una serie de riesgos que pueden llevar a equivocaciones. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

21. Factores que contribuyen a la aparición de errores • Factores del paciente • Factores de los profesionales y trabajadores de salud. • Factores ambientales y de la organización. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

22. A. Factores del paciente • Barreras que dificultan la comunicación (discapacidad, nivel de conciencia, demencia, idioma, etc.) • Ubicación del paciente (direcciones erróneas, difícil acceso, paciente atrapado, etc.) • Situación clínica, patología compleja, factores físicos, factores mentales y psicológicos, problemas de personalidad, problemas sociales y familiares, etc. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

23. A. Factores del paciente • Caídas: por pérdida del equilibrio, tropiezos, por colapsos. • Conducta o comportamiento del paciente: paciente riesgoso/inquieto; paciente poco cooperativo e incumplido; paciente con intento de autodaño; desconsiderado, rudo u hostil y con problema de abuso de sustancias. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

24. B. Factores de profesionales y otros trabajadores • Exceso de carga de trabajo. • Desinterés • Desconocimiento de sus funciones • Uso del personal en formación para cubrir las necesidades de personal asistencial: “mano de obra inmediata”. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

25. B. Factores de profesionales y otros trabajadores • Confusión de los roles que deben cumplir el estudiante y el tutor. • Falta de reconocimiento. • Existencia de situaciones que estimulan el conflicto de interés. • Insuficiente gestión de los valores organizacionales: vocación de servicio, honestidad, responsabilidad. • Stress laboral. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

26. B. Factores de profesionales y otros trabajadores • Procesos clínicos y procedimientos diagnósticos: tratamiento no relacionado con el diagnóstico; procedimientos que no se realizaron cuando estaban indicados; procedimientos realizados cuando no estaban indicados. • Medicación y soluciones endovenosas:carencia de medicamentos, fallas en prescripción, recetas ilegibles, fallas de preparación y dosificación; fallas de presentación y empaque; fallas en la administración e inadecuado almacenamiento. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

27. B. Factores de profesionales y otros trabajadores Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

28. B. Factores de profesionales y otros trabajadores Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

29. C. Factores organizacionales y ambientales • Protocolos, guía, procedimientos, procesos: (existencia o no, disponibles, actualizados, comprensibles, relevantes, simples, realistas, información aportada insuficiente, no difundidos, etc.) • Ayudas a la toma de decisiones (disponibilidad de ayudas, acceso a especialistas y personal con mayor experiencia, ayudas para el cálculo de dosis o velocidad de infusión, etc.) • Diseño de procedimientos o tareas Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

30. C. Factores organizacionales y ambientales • Ausencia de datos en la HC, discrepancia entre datos HC, ilegibilidad HC, no disponible, confusa, etc. • Equipos: Ausencia , Fallo de diseño. • Error en la selección del equipo. • Información correcta, consistente y clara, legible. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

31. Frecuencia de errores Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

32. Frecuencia de incidentes Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

33. Sistema como causa del error • La estrategia de actuaciónesanalizarlos y aprendersobre los mismos(Learn from errors): • Identificar el suceso • Reparar el daño • Buscar las causas profundas en el sistema • Rediseñar el sistema en función del análisis Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

34. ¿Es posible reducir los eventos adversos? • No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar las condiciones bajo el cual la persona trabaja.

35. Factor humano y fallos del sistema • Fallos de la atención, despistes, distracciones lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas. • La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés. • Turnos de trabajo prolongados. • Recurrir a la memoria. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

36. Factor humano y fallos del sistema • Excesivo número de traslados de los pacientes. • Procedimientos no normalizados. • Escasez de feedback. • Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones. Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

37. Modelo del queso suizo Dr. Víctor M. Alvarado Cáceres. MC. MPH.

38. Sistema: El modelo del queso suizo • Fallas activas: Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema. • Errores latentes: Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente. • Los huecos son las diversas fallas • Cuando ellas se alinean se produce el evento adverso.

39. ¿Es posible reducir los eventos adversos? • No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar las condiciones bajo el cual la persona trabaja.

40. Iniciativas para la reducción de los eventos adversos • Establecer un sistema de gestión por la seguridad del paciente. Identificarloslos riesgos Analizarlos Tomar medidas correctivas Socializa el aprendizaje

41. Iniciativas para la reducción de los eventos adversos Identificar los riesgos Fuentes • Sistema de vigilancia. • Quejas y reclamos. • Auditorias.

42. Iniciativas para la reducción de los eventos adversos Analizar los riesgos • Análisis por método de modos de fallos. • Análisis por método de causa raíz.

43. Análisis de incidentes adversos Factor activador Condición latente Actos inseguros por omisión Barreras de defensa

44. Análisis de incidentes adversos Factor activador Condición latente Actos inseguros por omisión Barreras de defensa Qué procedimiento, organización o factor ambiental puede generar incidentes Qué lleva la condición latente a un estado que hace más probable el incidente Cuál fue la causa inmediata del incidente Qué prácticas aseguran que un incidente no cause lesión o las minimice

45. Análisis de incidentes adversos • Una paciente fue sometida a histerectomia + ooforectomia derecha. • Años después el ovario izquierdo desarrolla un quiste. • La paciente es sometida a quistectomia y en la operación seccionan el uréter. • El cirujano advierte el daño y repara la lesión.

46. Análisis de incidentes adversos Factor activador Condición latente Actos inseguros por omisión Barreras de defensa Ausencia de protocolo que disminuya riesgo de lesión ureteral Síndrome adherencial severo Divulsión de tejidos sin identificar estructuras anatómicas Identificación oportuna de la lesión y corrección qx intraoper.

47. Iniciativas para la reducción de los eventos adversos Tomar medidas correctivas Evaluar los riesgos • Eliminación de la acción de riesgo. • Modificación de la acción de riesgo. • Limitar las consecuencias del daño. • Implantación de barreras.

48. Iniciativas para la reducción de los eventos adversos Plan de acción: prevención – atenuación • Ejecución. • Control. • Rediseño de procesos.

49. Iniciativas para la reducción de los eventos adversos Socializarlos • Socialización de las investigaciones de eventos adversos: discutir abiertamente sobre los eventos adversos para que todos aprendan de ellos y se acuerden medidas correctivas no punitivas. • Establecer reuniones periódicas en los servicios.

50. Iniciativas para la reducción de los eventos adversos Como aprender de nuestros errores • Difusión de las buenas practicas: aquellas practicas que universalmente se aceptan como efectivas en reducir eventos adversos. • Las buenas practicas deben implementarse en todo el establecimiento.