Alt Solunum yolu enfeksiyonlarında mikrobiyolojik yaklaşım

1. Alt Solunum yolu enfeksiyonlarında mikrobiyolojik yaklaşım Doç.Dr. Işıl FİDAN

3. Alt Solunum Yolu İnfeksiyonları Trakeit, trakeobronşit Bronşit Bronşiolit Bronkopnömoni Pnömoni

4. AKUT ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI • ÇOCUKLARDA; *Virüsler; genellikle (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus) *Sekonder infeksiyon; bakteri; H.influenza, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, C.trachomatis, Pneumocystis carinii (imm.yetm.de) • GENÇLERDE; Mycoplasma pneumoniae • YAŞLILARDA; S.pneumoniae • Aspirasyonla üst sol.yolundan (aneztezi, alkol, soğuk.); S.viridans, S.aureus, K.pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.auroginosa, H.influenza, Legionella, Acinetobacter, Branhamella, N.meningitidis, Bacteroides • İMMÜN YETMEZLİK; Actinomyces, Nocardia, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida

5. Alt Solunum Yolu EnfeksiyonlarıKlinik • Akut infeksiyon • Ateş, titreme • Sırt ağrısı, miyalji, artralji • Başağrısı, halsizlik, titreme • Bulantı, kusma • Göğüs infeksiyonu • Öksürük • Gögüs ağrısı • Ral, wheezing, • Radyolojik bulgular • Respiratuvar distresde artış, mekanik ventilasyon

6. Trakeobronşit • Akut; bakteri, virus • Çocuklarda; Virus, mycoplasma • Ateş, öksürük, balgam • Bordetella pertussis; boğmaca • Kronik; Bakteri; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis

7. Akut Bronşit Bronş epiteli inflamasyonu ÜSYE benzer, daha uzun süreli 3 hf.ya kadar uzayabilen, balgamlı veya kuru öksürük %50 pürülan balgam Ateş, taşikardi, takipne olmaksızın öksürük; Bronşit (pnömoniden farklı olarak) Grafide infiltrat bulunmaması(pnömoniden farklı olarak) Solunum fonksiyon testlerinde bozulma

8. Akut Bronşit • Etken;%90 viral, %10 bakteriyel • Virus (İnfluenza A, B; Parainfluenza, Coronavirus; Rhinovirus; Respiratuvar Sinsityal virus (RSV); human metapnömovirus; Koksaki; Adenovirus) • Daha az sıklıkla; Bordetella pertussis; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

9. Akut Bronşit Tanı • Hafif lökositoz • Akc.grafisi; diğer hastalıkların ayırıcı tanısında • KTA >100/dk, ateş >38ºC, SS >24/dk, FM; bronşial ses, vibrasyon torasik artışı gibi fokal konsolidasyon bulguları»Akc.grafisi (pnömoni ?) • Balgam kültürü; bakteriyel etkenlerde • Virus, Mycoplasma, Chlamydia için; Serolojik testler

10. Akut Bronşit Tedavi • Komplikasyon olmadığı sürece semptomatik • Bakteriyel etkenler az olduğundan antibiyotik gereksiz • C.pneumonia, M.pneumoniae; makrolid grubu • Bronkodilatatör • Antitussif (?) • Ekspektoran (?)

11. BRONŞİOLİT • Küçük hava yollarının inflamatuvar obstruksiyonu • Bebek ve çocuk hastalığı (6 ay-2 yaş) • ETKEN; %90 Virus (RSV %45-75; Parainfluenza Tip 1 ve 3, İnfluenza A ve B; Adenovirus; Rhinovirus; Enterovirus); Mycoplasma pneumoniae • RSV ve influenza kışın; Parainfluenza, ilkbahar ve sonbahar; Adenovirus, her mevsim • Bağışıklığı baskılanmış erişkinlerde; Adenovirus, Herpesvirus; CMV

12. BRONŞİOLİT • Prodromal dönem; Ateş, rinore, huzursuzluk • Öksürük, iştahsızlık, halsizlik • İleri dönemde; Dispne, taşikardi, takipne • FM; İnce krepitan ral, wheezing • 3-7 günde gerileme; 1-2 haftada tam iyileşme

13. BRONŞİOLİT TANI • Hafif lökositoz • Arteriyel kan gazlarında; hipoksi, hiperkapni • Akc.grafisi; havalanmada artış, diyaframda düzleşme, bazen perihiler infiltrasyon, atelektatik alanlar • Klinik ve radyolojik olarak akut bronşiolit düşünülüyorsa; Etkene yönelik serolojik test ve virus izolasyonu önerilmez. • Solunum sekresyonlarından spesifik viral tanı

14. BRONŞİOLİT tedavi • Destek tdv; oksijenlenmenin düzeltilmesi, komplikasyon açısından takip • Sıvı desteği • Bronkodilatatör, kortikosteroid, epinefrin • RSV bronşiolitli bebekler; aerosol Ribavirin • Sigara içilmemesi, el yıkama, maske

15. PNÖMONİ • Akciğer parankiminin infeksiyon ve infeksiyon dışı nedenlerle inflamasyonu • 0-4 yaş ilk sırada ölüm nedeni • TANI; Akut olarak oluşan sistemik ve alt solunum yolu bulguları ve radyolojide akciğer infiltratları • Akciğer grafisinde infiltrasyonlarla birlikte en az 2 bulgu; öksürük, balgam, ateş, lökositoz • Dispne, gögüs ağrısı

16. PNÖMONİ RİSK FAKTÖRLERİ; • 65 yaş üstü • Eşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi, Kistik fibrozis, DM, KKY, Böbrek has, KC has, malignite, nörolojik has) • Aspirasyon şüphesi • Splenektomi • Alkolizm • Malnutrisyon • Bakımevinde yaşama • KS kullanımı • İmmunosupresif tedavi • İnfluenza sonrası

17. PNÖMONİ TÜRLERİ

18. PNÖMONİ ETKENLERİ • BAKTERİYEL; *Gram pozitif; Streptococcus, Staphylococcus *Gram negatif; Klebsiella, Pseudomonas auroginosa, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila • VİRAL; İnfluenza; Respiratory syncytial virus (RSV), Parainfluenza, Adenovirus, Varisella, Kızamık, CMV • Diğerleri; Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Chlamydia psittaci, Varisella, Rubella, Pneumocystis jirovecii (carinii),Funguslar, Tüberküloz…

19. PNÖMONİ ETKENLERİ • 0-2 ay; B grubu Streptokok, Gram negatif bakteri • 2 ay-5 yaş; H.influenza Tip b, S.pneumoniae, S.aureus, viruslar • 5 yaş üstü; S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Viruslar

20. PNÖMONİ • M.pneumoniae, C.pneumoniae; yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda • Klebsiella pneumonia gibi gram negatif basiller; huzurevlerinde • Grip sonrası bakteriyel pnömonilerde; S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae • Papağan gibi kuşlarla temas; C.psittaci • KOAH’da; S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis

22. KLİNİK OLARAK PNÖMONİ • Toplum kökenli pnömoni (TKP) • Hastane kökenli (nozokomiyal) pnömoni (HKP) • Bağışıklığı baskılanmış konaktaki pnömoni

23. Toplum kökenli pnömoniler S.pneumoniae H.influenzae Other Anaerobes L.pneumophilia M.pneumoniae C.pneumoniae Bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömoni

24. Toplum kökenli pnömoni a) Gelişmekte olan ülkelerde; • S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus • %40 virus • Diğerleri; Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella b) Gelişmiş ülkelerde; • Viruslar; RSV, Adenovirus, Parainfluenza, influenza • Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae • Bakteriyel; %5-10

25. Hastanede gelişen (nozokomiyal) Pnömoni • Hastaneye yatan hastalarda; %0.5- 2 • Yatıştan sonra en az 48 saat veya çıktıktan sonraki ilk 48 saatte • Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, İnhalasyon yolu, Hematojen yol, • Erken;Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus. • Geç (5. günden sonra); Gram negatifler, S. aureus, Metisiline dirençli S.aureus(MRSA) • Hastane gelişen enfeksiyonlardan en sık mortalite nedeni

26. İmmünsüpresif hastalarda ETKENLER; Gram negatif, S.aureus, Pneumocytis jirovecii, M.tuberculosis **BAL’da Fungal boyama ve kültür Mycobacterial boyama ve kültür Viral etkenlere yönelik Pneumocystis jirovecii (methanamin gümüş boyası) AIDS (en sık görülen fırsatçı infeksiyonlardan) Legionella kültür

27. ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARINDA TANI Akciğer grafisi Rutin kan tetkikleri Balgam boyama Balgam kültürü Kan kültürü Seroloji Antijen tespiti Nükleik asit amplifikasyon yöntemleri (Polimeraz zincir reaksiyonu-PCR)

28. ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARINDA İNCELENECEK ÖRNEKLER • Balgam • İndükte balgam • Mide suyu • Endotrakeal aspirat • Transtrakeal aspirasyon • Bronkoalveolar lavaj (BAL) • Akciğer biopsi örnekleri

29. Balgam toplanması • Hasta eğitimi • Balgam toplanmasından 1-2 saat öncesi gıda alınmaması • Sabah balgamı tercih • Ağzın steril su ile çalkalanması (?) • Öksürük ile derinden gelen balgam • Balgam örneğinin steril kaba alımı • Hızla laboratuvara ulaştırma • Balgam örneğini bekletmeden boyama ve ekim • Balgam işlenmesi gecikecekse, buzdolabında bekletme

30. İNCELENMESİ ÖNERİLMEYEN BALGAM ÖRNEKLERİ 2 ml’den az balgam örneği (pürülan örnek olmadıkça) Belirgin olarak tükrükten oluşan balgam Balgamın pürülan yerinden yapılan Gram boyamasında 10X alanda 10’dan fazla skuamöz epitel hücresi

31. UYGUN BALGAM ÖRNEĞİ • Gram boyalı preparatta küçük büyütmeli objektifle (10x) 10’dan az epitel hücresi • 10x büyütmede ortalama lökosit sayısının 25 ve daha fazla olması

32. BALGAMIN MAKROSKOPİK İNCELEMESİ • Balgamın hacminde artış (akciğer absesi, bronşektazi) • Pürülan balgamda çizgi şeklinde kan (Tbc) • Kahverengimsi kanlı görünüm (Akc.gangreni) • Pas ve çikolata renginde balgam (Pnömokok pnömonisi) • Pürülan, yeşilimsi balgam (Pseudomonas, abse, neoplazm) • Kötü kokulu balgam (Akc.gangreni, bronşektazi)

33. BALGAMIN MİKROSKOPİK İNCELEMESİ • Pürülan kısımdan • Öze ile • Alevden geçirilmiş steril lama • Transtrakeal ve bronşiyal aspirasyon sıvıları direk

34. BOYASIZ PREPARAT • Lam üzerine konulan bir öze balgamın lamel kapatılarak 300-400 kez büyütmede incelenmesi • Parazitler (Strongiloides, askaris) • Kist hidatik bronşa açılırsa skoleks • Charcot Leyden kristalleri (bozulmuş eozinofilik granüller) • Akciğer mikozunda 1 damla %10 KOH damlatılması ile mantar hif ve elemanları

35. GRAM BOYAMA • Öze ile steril lama alınan balgamın homojen ve ince tabaka halinde yayılımı • Havada kurutma • Alevde tespit • Gram yöntemi ile boyama

36. GRAM BOYAMA YÖNTEMİ • Preparat üzerine kristal viyole 1 dk. • Boyanın uzaklaştırılması • Lugol 1-2 dk • Distile su ile yıkama • %96’lık etil alkol 10-15 sn • Distile su ile yıkama • Sulu fuksin 15 sn • Distile su ile yıkama • Havada kurutma • İmmersiyon yağı damlatıp, 100’lük objektifte inceleme • Mor renkli bakteriler; Gram pozitif • Pembe-kırmızı renkli bakteriler; Gram negatif

37. Kristal viyole Lugol Alkol Sulu fuksin

38. GRAM BOYAMA • PMNL yoğunluğu ve predominant mikroorganizma türü (Gram pozitif kok…) • Bol lökosit içeren balgamda predominant görülen bakteri (görülen mikroorganizmaların> %75’i); Hastalık etkeni • Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Stafilokok, Klebsiella pneumoniae, Candida, Haemophilus influenza

39. BALGAM KÜLTÜRÜ *Balgam ve bronş aspiratlarında; anaerob kültür yapılmaz; flora elemanları *Transtrakeal aspirattan anaerob kültür • Kanlı agar • McConkey agar • Çikolatamsı agar (H.influenza) • EMB agar • BCYE (Buffered charcoal yeast extract agar) Legionella pneumophila • PPLO agar (Mycoplasma pneumoniae)

40. KÜLTÜR • Mycobacterium tuberculosis; Löwenstein-Jensen agar, Middlebrook 7H11 agar, Bactec kültür sistemi.. • Mantar infeksiyonu; Sabouraud Dekstroz agar (SDA)… • Viral kültürlerin TKP tanısında yeri yok

41. Balgam Kültürü Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü Hastane dısında tedavi edilenhastalarda, ilk tedaviye yanıtsızlık durumunda balgam kültürü Bazı solunum yolu patojenleri farinkste floraüyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu enfeksiyonuetkeni olduklarını kanıtlamaz

42. KÜLTÜR • Bakteriyel etiyolojide; normal flora ile kontaminasyon riski olduğundan balgam kültürü ve Gram yayması birlikte değerlendirilmeli • Akut pnömonide; alt solunum yolu örneği ve kan kültüründe eş zamanlı üreme; tanıyı kesinleştirme • Bakteriyel pnömoni kuşkusunda antimikrobiyal başlamadan önce mutlaka kan kültürü

43. EKİM • Balgamın pürülan, müköpürülan veya kanlı kısımlarından • Akut bakteriyel infeksiyonlarda; tek koloni ekimi • %5-10 CO2’li ortamda 35-37ºC’de 24-48 sa. inkübasyon

44. EKİM • Her çizişte çaprazlayarak ekim yöntemi • Öze her çaprazlamadan sonra yakılır • Bakteri seyreltilmiş olur • Baskın olan koloniler • Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanma

45. Streptococcus pneumoniae (Pnömokoksik pnömoni) • Hastaneye yatırılması gereken toplum kaynaklı pnömonilerin en sık nedeni • Tüm pnömonilerin %10-35’i • İnfluenza infeksiyonu sonrası • Öksürük, pas rengi balgam, plöretik gögüs ağrısı,ateş, taşikardi, takipne • Lökositoz, sedimentasyonda artış

46. Streptococcus pneumoniae pnömonisi (Gram boyama) • Gram pozitif diplokok ve PMNL, mum alevi veya lanset şeklinde, virulan suşlarda polisakkarid kapsül

47. Streptococcus pneumoniae • Kanlı agarda alfa hemoliz • Katalaz negatif • Safra ve safra tuzlarıyla kolayca lizis • Optokine duyarlı • İnülin fermentasyonu • -Deney hayvanına verilirse 48 saatte ölüm • -Kapsül şişme • reaksiyonu

48. Staphylococcus aureus • Toplum kökenli pnömonilerin %5’den azı • Erişkinlerde influenza salgını sonrası, çocuklarda kızamık infeksiyonu sonrası • IV madde bağımlılığı,terminal böbrek hastalığı, Florokinolon gibi antibiyotik kullanımı • Ateş, kanlı balgam

49. Balgamda Staphylococcus aureus(Gram boyama) • Üzüm salkımı şeklinde Gram pozitif koklar

50. Staphylococcus aureus • Kanlı agar • Sarı pigmentli, hemolitik koloni • Katalaz pozitif • Koagülaz pozitif (KNS ayrımı)