CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail 9 mai 2007 C. LOISEL, Rouen

1. CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail 9 mai 2007 C. LOISEL, Rouen

2. Introduction • Surveillance foetale au cours du travail : • Dépister les signes d'hypoxie : accélérer la naissance • Diminuer le taux de mortalité et convulsions néo-natales, d'encéphalopathie hypoxique. • Hypoxie foetale : diagnostic à la naissance • Apgar < 7 à 5 min de vie • Acidose au sang du cordon : pH<7,00 – déficit en base ≥12mmol/L • Examens de dépistage indirect de l'hypoxie foetale : • RCF • 2e intention : pH au scalp, oxymétrie de pouls, ...

3. ERCF • 1981 : 99% des accouchements monitorés • Surveillance continue • Examen de 1ère ligne dans la surveillance foetale pendant le travail • vs auscultation intermittente • Réduction de 59% des morts foetales par hypoxie • Augmentation taux de césarienne (x2,55), extractions instrumentales (x2,5) Méta-analyse Vintzileos AM, Obstet Gynecol, 1995

4. RCF normal : Bonne VPN pour l'hypoxie foetale • apgar≥7 dans 99,7% des cas • Anomalie RCF : • apgar<7 dans 50-65% des cas Analyse fine du tracé : anomalie à risque d'hypoxie foetale Autres paramètres d'évaluation

5. Anomalies du RCF : signification ? Sameschima, Am J Obstet Gynecol, 2004 Miller FC, Clin perinatol, 1982

6. Classification FIGO • Tracé d’alarme : hypoxie foetale rare • ISOLES • Tachycardie, bradycardie modérée • Ralentissements précoces, variables peu profonds • Oscillations minimes • Tracé pathologique : à risque accru d’hypoxie foetale • Associations d’anomalies mineures du RCF • Tachycardie, bradycardie sévères • Ralentissements variables compliqués, prolongés • Ralentissements tardifs, répétés • Perte des oscillations • Tracé pré-terminal : • rythme plat, aréactif • Bradycardie < 60 bpm

7. Autres paramètres d'évaluation • 2e intention • Diminuer les FP • Réduire le nombre de césariennes pour suspicion d'hypoxie foetale • PH au scalp • <7,2 = acidose • Limites :Mesure ponctuelle recontrôler ! FP, FN • Oxymétrie de pouls • Interprétation : SpO2< 30% pendant 10 min • Limites : Perte du signal (CU, expulsion) • Limite : Disponibilité en salle de naissance • En cours d'évaluation : lactates rapides au scalp, ECG foetal, Oxford

8. CAT en cas d'anomalies du RCF au cours du travail • Cas particuliers : • Césarienne en URGENCE : Bradycardie sévère, l’urgence obstétricale • Césarienne rapide : RCF d’emblée pathologique • RCF d’alarme ou pathologique : • Contexte obstétrical • Examens de 2e intention • En phase d'expulsion

9. Bradycardie sévère < 80 bpm Hypoxie foetale en 10-15 min • Situations à risque : • Rupture artificielle des membranes (procidence, hypercinésie, compression) • Anesthésie péridurale (hypotension maternelle) O2 maternel, DLG Remplissage, éphédrine Arrêt syntocinon CESARIENNE < 15 min

10. L’urgence obstétricale • Diagnostic clinique, avec ou sans anomalie du RCF • HRP : HTA, hypertonie utérine, métrorragies, cupule échographique • Rupture utérine : utérus cicatriciel, douleur, hypertonie utérine • Procidence du cordon : au TV, après rupture des membranes • Hémorragie de Ben Kiser : décours immédiat de la RAM O2 maternel si trouble du RCF Remplissage maternel (hémorragie endo-utérine) Refoulement de la présentation (procidence cordon) Arrêt syntocinon CESARIENNE en URGENCE

11. tracé plat, aréactif en début de travail • Hypoxie foetale préexistante au travail • Quelle étiologie ? RCIU, pathologie maternelle... CESARIENNE en semi-urgence

12. Anomalie du RCF : quel contexte obstétrical ? • Rechercher une étiologie : Hypotension artérielle, Hypercinésie • Foetus fragile ? • RCIU, prématuré et terme dépassé • LA méconial (stress foetal, risque d’inhalation) • Quel délai prévisible d'accouchement ? • Dilatation, partogramme • Parité • Déclenchement L'équipe obstétricale est-elle disponible pour une éventuelle extraction ? • !

13. CAT devant un RCF d’alarme Faible risque d'hypoxie foetale O2, DLG Correction hypercinésie Direction du travail Surveillance ++

14. CAT devant un RCF pathologique O2, DLG Correction hypercinésie Risque d'hypoxie foetale pH au scalp Oxymétrie de pouls pH<7,20 - SaO2<30% 10’ Réévaluation à 20 min Normalisation Persistance aggravation CESARIENNE < 30 min Direction du travail

15. En l’absence d’examen complémentaire… Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol. 1990.

16. Anomalie du RCF à dilatation complète • Voie basse envisageable : • Présentation franchement engagée • Progression aux efforts expulsifs • Sinon : Césarienne • Phase d’expulsion : Classification de Melchior Durée maximale 20-30 min 20 min 15 min

17. Conclusion • 2 situations d'urgence : Bradycardie, l’urgence obstétricale • Dans les autres cas : peut-on poursuivre le travail ? • RCF d’alarme : OUI, surveillance++ • RCF pathologique : Examen de 2e intention • Naissance : pH au cordon, score d'APGAR • Intérêt médico-légal • Auto-évaluation : lecture rétrospective du RCF

18. Bibliographie • BOOG G., La souffrance foetale aiguë, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30 : 393-432 • THOULON JM., PASQUIER JC., Audra P., La surveillance du travail, Paris, Masson, 2003 • LANSAC J., BODY G., Pratique de l'accouchement, La souffrance foetale au cours du travail, 3e édition, Paris, Masson, 2001 • SCHAAL JP., MARTIN A., Surveillance foetale. Guide de l'enregistrement cardiotocographique et des autres moyens de surveillance du foetus, 2e édition, Sauramps médical, 2000 • SAMESHIMA H., IKENOUE T., IBARA S., Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy, Am. J. Obstet. Gynecol. 2004 ; 190 : 118-123