Dolore Toracico : cause

1. Vascolari: • Dissezione aortica • Embolia polmonare • Vasculiti • Occlusione delle arterie intercostali • Mediastiniche: • Tumori mediastinici primitivi o secondari • Mediastinite Dolore Toracico: cause (1) • Cardiache: • Ischemia miocardica • Pericardite • Miocardite • Prolasso della mitrale • Aritmie • Pleuro-polmonari: • Pneumotorace • Pleurite • Pneumonite • Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali

2. Gastro-enteriche: Esofagite Sindrome di Mallory-Weiss Ernia iatale, diverticoli, MRGE Spasmi esofagei, Corpi estranei Ulcera gastroduodenale Colelitiasi Parietali: Traumi, fratture costali Sindrome di Tietze Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative Crampi dei muscoli intercostali Neurologiche: Herpes Zoster Psichiatriche Disturbi emotivi Dolore toracico: cause (2)

3. Vascolari: • Dissezione aortica • Embolia polmonare • Vasculiti • Occlusione delle arterie intercostali • Mediastiniche: • Tumori mediastinici primitivi o secondari • Mediastinite Dolore Toracico: cause (1) • Cardiache: • Ischemia miocardica • Pericardite • Miocardite • Prolasso della mitrale • Aritmie • Pleuro-polmonari: • Pneumotorace • Pleurite • Pneumonite • Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali

4. Gastro-enteriche: Esofagite Sindrome di Mallory-Weiss Ernia iatale, diverticoli, MRGE Spasmi esofagei, Corpi estranei Ulcera gastroduodenale Colelitiasi Parietali: Traumi, fratture costali Sindrome di Tietze Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative Crampi dei muscoli intercostali Neurologiche: Herpes Zoster Psichiatriche Disturbi emotivi Dolore toracico: cause (2)

5. Dolore coronarico: caratteri • Tipo • Intensità • Sede • Durata • Modalità di comparsa • Modalità di remissione • Segni e sintomi associati

7. Dolore coronarico: caratteri • Tipo • Intensità • Sede • Durata • Modalità di comparsa • Modalità di remissione • Segni e sintomi associati

8. Sviluppo dell’aterosclerosi Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Ateroma Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Muscolo liscio e collagene Trombosi, ematoma Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

9. ISCHEMIA MIOCARDICA • “L’ ischemia è quella condizione in cui la deprivazione di ossigeno è accompagnata da inadeguata rimozione di metaboliti conseguente alla ridotta perfusione.” • Durante ischemia si determina uno squilibrio tra domanda ed apporto di ossigeno miocardico. • In presenza di una ostruzione coronarica, un aumento delle richieste d’ossigeno dovute ad esercizio, tachicardia o stress emotivi porta ad un transitorio equilibrio. Questa condizione viene definita “ischemia da aumentata richiesta” ed è responsabile della angina stabile.

10. ISCHEMIA MIOCARDICA • In altre situazioni lo squilibrio è causato da una riduzione del consumo di ossigeno secondario all’aumento del tono vascolare coronarico o all’aggregazione piastrinica e alla formazione di trombi; questa condizione, definita “ischemia da ridotto apporto” è alla base dell’infarto miocardico e dell’angina instabile.

11. LA RISERVA CORONARICA • L’ischemia causata da una transitoria occlusione coronarica è seguita da un aumento del flusso al di sopra dei valori di base, una risposta denominata iperemia reattiva. • Questo fenomeno sarebbe dovuto all’accumulo di metaboliti vasoattivi quali l’adenosina. • La differenza tra il flusso coronarico basale e quello di picco durante iperemia reattiva rappresenta la riserva di flusso coronarico. • Il concetto di riserva coronarica definita come rapporto tra flusso massimo e flusso a riposo è una misura delle resistenze coronariche (v.n. >3.5 il flusso di base). Resistenze anormali possono essere causate da stenosi o disordini microcircolatori.

12. A favore dell’origine ischemicaContro l’origine ischemica Carattere del dolore Costrittivo Dolore sordo Oppressivo A pugnalata, fitta lancinante Urente Puntorio, aggravato dal respiro Senso di peso Localizzazione del dolore Retrosternale Nell’area sottomammaria sx Trasversale lungo la parete toracica anteriore All’emitorace sx Entrambe le braccia/le spalle Al collo, alle guance, ai denti Agli avambracci, alle dita Nella regione interscapolare

13. A favore dell’origine ischemicaContro l’origine ischemica Fattori scatenanti Sforzo fisico Eccitazione Altre condizioni di stress Clima freddo Dopo pasti abbondanti Dolore che compare dopo il compimento dello sforzo Dolore provocato da uno specifico movimento del corpo

14. CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL’ANGINA PECTORIS • ANGINA TIPICA (CERTA): • Sensazione di fastidio retrosternale con intensità e durata caratteristiche che è • Provocata dall’esercizio o da stress emozionale • Alleviata dal riposo o dall’assunzione di nitrati • ANGINA ATIPICA (PROBABILE): • Soddisfa solo due delle caratteristiche sopracitate (1+2 O 1+3) • DOLORE TORACICO NON CARDIACO: • Soddisfa solo 1 o nessuno dei criteri menzionati

15. Caratteristiche dell’ANGINA PECTORIS TIPICA Retrosternale Caratterizzata da bruciore, pesantezza o senso di oppressione Scatenata da sforzo o emozione Rapidamente alleviato dal riposo o dalla nitroglicerina ATIPICA Localizzata all’emitorace sx, all’addome Alla schiena o al braccio in assenza di dolore al centro del torace Acuta o fugace Ripetuta, molto prolungata Non correlata allo sforzo Non alleviata dal riposo o dalla nitroglicerina Caratterizzata da palpitazioni senza dolore toracico

16. CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITA’ DELL’ANGINA SOCIETA’ CARDIOVASCOLARE CANADESE

17. ANGINA STABILE Classificazione sec New York Heart Association (NYHA) Classe I: pazienti con malattia cardiaca ma senza limitazioni alla loro attività fisica. L’attività fisica ordinaria non comporta fatica, palpitazioni, dispnea o angina. Classe II: pazienti con malattia cardiaca e lieve limitazione dell’attività fisica ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma l’ordinaria attività fisica comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina. Classe III: pazienti con malattia cardiaca e marcata limitazione dell’attività fisica ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma attività fisica inferiore all’ordinaria comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina. Classe VI: inabilità a condurre qualsiasi attività fisica senza disagio.Sintomi di insufficienza cardiaca o angina possono comparire anche a riposo.

20. Cardiopatia ischemica a coronarie sane • 1) aterosclerosi nascosta (per sviluppo della placca verso l’esterno) • 2) vasospasmo coronarico • 3) trombosi con ipercoagulabilità • 4) embolia • 5) infiammazione • 6) dissezione spontanea delle arterie coronarie • 7) ponte miocardico

21. SINDROME X o ANGINA CON CORONAROGRAFIA NORMALE • Comprende : • Angina microvascolare • Sindrome del cuore sensibile E’ più frequente nelle donne in fase premenopausale. A volte angina-pectoris tipica; la maggioranza ha un dolore toracico atipico . E’ condizione benigna per quanto riguarda la sopravvivenza; può avere effetti negativi sulla qualità di vita.

22. ANGINA STABILE DIAGNOSI ELETTROCARDIOGRAMMA A RIPOSO: è normale in circa la metà dei pazienti. Le più frequenti anomalie sono rappresentate da anomalie del tratto ST-T. ELETTROCARDIOGRAMMA DA SFORZO: sottoslivellamento orizzontale o discendente del tratto ST di un mm o più durante sforzo, che regredisce con la fase di recupero. Presenza di angor durante sforzo. Non eseguibile in pazienti con limitazioni fisiche o con disturbi di conduzione tipo blocco di branca sinistro, ipertrofia ventricolare sinistra.

23. ANGINA STABILE DIAGNOSI SCINTIGRAFIA MIOCARDICA: un radionuclide (tallio-201) viene iniettato all’apice dello sforzo od alla comparsa del sintomo. Vengono successivamente ottenute immagini di captazione del tracciante da parte del miocardio. Evidenza di zone ipocaptanti.

24. ANGINA STABILE DIAGNOSI ECOCARDIOGRAMMA: valuta la funzione ventricolare sinistra globale e regionale in assenza ed in presenza di ischemia, l’ipertrofia ventricolare sinistra ed una valvulopatia associata. ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS:ecodipiridamolo ed ecodobutamina.

25. ANGINA STABILE DIAGNOSI • Variabili ad alto rischio per ECG da sforzo • Sottoslivellamento di ST >2 mm • Sottoslivellamento di ST >1 mm al I stadio • Sottoslivellamento di ST in molteplici derivazioni • Sottoslivellamento di ST per oltre 5 min durante il recupero • Risposta pressoria anomala • Aritmie ventricolari

26. Classificazione clinica dell’angina instabile (Braunwald) CLASSE DEFINIZIONE MORTE O IMA AD 1 ANNO Gravità Classe I Angina grave di nuova insorgenza o angina ingravescente; assenza di dolore a riposo 7,3 % Classe II Angina a riposo nell’ultimo mese ma non nelle precedenti 48 ore (angina a riposo, subacuta) 10,3% Classe III Angina a riposo nelle ultime 48 ore (angina a riposo, acuta) 10,8% Circostanze cliniche A (angina secondaria) Si sviluppa in presenza di condizioni extracardiache che intensificano l’ischemia miocardica 14,1% B (angina primitiva) Si sviluppa in assenza di condizioni eztracardiache 8,5% C (modificazioni postinfartuali) Si sviluppa nelle ultime 2 settimane dopo infarto miocardico acuto 18,5% Intensità del trattamento 1 In assenza di trattamento per angina cronica stabile 2 Durante il trattamento per angina stabile 3 Nonostante una terapia farmacologica antiischemica massimale Modificazioni elettrocardiografiche Pazienti con angina instabile possono essere ulteriormente suddivisi in quelli con o senza transitorie modificazioni del tratto ST e dell’onda T durante il dolore

27. ESAME OBIETTIVO

28. TEMPI DI COMPARSA DEI DIVERSI BIOMARCATORI NEL SANGUE DOPO IMA

29. ELEVAZIONE DELLA TROPONINA IN ASSENZA DI CORONAROPATIA ACUTA CONCLAMATA

30. DISSEZIONE AORTICA: TIPI

31. DISSEZIONE AORTICA: Quadro Clinico Dolore: ad esordio improvviso subito intenso con tendenza a migrare con localizzazione riflettente la sede Accompagnato da: insufficienza cardiaca congestizia 7% Sincope 9% Accidenti cerebrovascolari 5% Neuropatia ischemica periferica Paraplegia Arresto Cardiaco Segni Clinici: Deficit dei polsi periferici Soffio dell’insufficienza aortica Manifestazioni neurologiche

32. EMBOLIA POLMONARE : Quadro Clinico • Dispnea improvvisa ; • Dolore toracico di tipo pleuritico talora tipo angina ; • Emottisi ; • Tosse ; • Scarsa l’obiettività clinica ; Ricercare Condizioni Predisponenti;

33. PNEUMOTORACE :Quadro Clinico • Dolore toracico acuto ; • Dispnea ; • Tosse ; • Segni Clinici : Riduzione del fremito vocale tattile • Iper-risonanza • Riduzione del murmure vescicolare

34. Durata Tipo Causa scatenante Remissione Sede Commenti Angina da sforzo 5-15 min Viscerale (oppressione) Sforzo o emozione Riposo, nitroglicerina Retrosternale che si irradia Primo episodio eclatante Angina a riposo 5-15 min Viscerale (oppressione) Spontaneo (Con esercizio?) Nitroglicerina Retrostrenale che si irradia Spesso notturno Prolasso della mitrale Da minuti ad ore Superficiale (raramente viscerale) Spontaneo Nel tempo Anteriore sinistra Caratteristiche variabili Reflusso esofageo Da 10 min ad 1 ora Viscerale In posizione supina, a digiuno Cibo, antiacidi Retrosternale epigastrico Raramente irradiat Spasmo esofageo Da 5 a 60 min Viscerale Spontaneo, bevande fredde, esercizo Nitroglicerina Retrostrenale che si irradia Mima l’angina Ulcera peptica Ore Viscerale ed urente Digiuno e cibi “acidi” Cibi e antiacidi Epigastrico retrosternale Nessuna Patologia biliare Ore Viscerale, tipo colico Spontaneo,cibo Nel tempo, analgesia Epigastrico, che si irradia? Discopatia cervicale Variabile (decresce gradualmente) Superficiale Movimenti testa e collo, palpazione Nel tempo, analgesia Braccio, collo Non attenuato dal riposo Iperventilazione 2-3 min Viscerale Emozioni, tachipnea Rimozione dello stimolo Retrosternale Parestesia faciale Muscolo-scheletrico Variabile Superficiale Movimento e palpazione Nel tempo e analgesia Multiple Polmonare >30 min Viscerale (oppressione) Spesso spontaneo A riposo, nel tempo, broncodilatatori Retrosternale Dispnoico