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1. Estudios de casos y controles Nigel Paneth Traduccin de la Parte XII del Curso de Epidemiologa del Dr. Paneth, realizada por Dr. Nicols Padilla, Facultad de Enfermera de Celaya, Universidad de Guanajuato, MxicoTraduccin de la Parte XII del Curso de Epidemiologa del Dr. Paneth, realizada por Dr. Nicols Padilla, Facultad de Enfermera de Celaya, Universidad de Guanajuato, Mxico
2. Evolucin de los estudios de casos y controles 1. Caso
Qu es un caso?
Consolidando diferentes signos y sntomas en casos, fue una punto clave en el desarrollo de la medicina.
3. 2. Serie de casos
Reuniendo muchos casos individuales en un grupo, y describiendo los hallazgos en el grupo, se inici a principios del siglo XVIII.
Figura clave - PCA Louis en Francia. El mtodo numrico".
Comnmente el ms frecuente tipo de artculo en medicina.
4. 3. Estudio caso-control
En su ms simple forma, compara una serie de casos a un pareada serie de controles.
Posiblemente el primer estudio de c-c fue por Whitehead en el episodio de la bomba de agua de Broad Street, 1854 (Snow no hizo un estudio c-c).
Primer estudio c-c moderno fue el estudio de Janet Lane-Claypon de cncer de mama e historia reproductiva en 1926.
Cuatro estudios de c-c implicando tabaquismo y cncer de pulmn aparecieron en 1950, estableciendo el mtodo en epidemiologa.
5. Hechos de los estudios de casos-controles 1. Direccionabilidad:
Resultado a exposicin
2. Tiempo:
Retrospectivo para la exposicin, pero la evaluacin del caso puede ser retrospectivo o concurrente.
3. Muestreo: Casi siempre sobre un resultado, pareando los controles a los casos.
6. Dos caractersticas de los casos 1. Representatividad:
Idealmente, casos son una muestra al azar de todos los casos de inters en la poblacin fuente (v.gr.de datos vitales, datos de registros). Ms comnmente son una seleccin de casos disponibles de un hospital o clnica.
7. 2. Mtodos de seleccin
La seleccin puede ser de casos incidentes o prevalentes:
Casos incidentes son aquellos derivados de evaluacin actual y contnua de casos sobre el tiempo.
Casos prevalentes son los derivados de una encuesta transversal.
8. Caractersticas de los controles
Quin es el mejor control? Cul es el universo de donde se obtendrn los controles?
Si los casos son una muestra aleatoria de los casos en la poblacin, los controles debern ser una muestra aleatoria de todos los no casos en la poblacin muestrada al mismo tiempo
9. Tres cualidades necesarias en los controles
Comparabilidad es ms importante que la representatividad en la seleccin de los controles.
El control deber estar en riesgo de la enfermedad
El control deber parecerse al caso en todos los aspectos EXCEPTO para la presencia de enfermedad ( y cualquier factor de riesgo, an desconocido, para la enfermedad)
10. Comparabilidad contra representatividad Usualmente, casos en un estudio casos controles no son una muestra al azar de todos los casos en la poblacin, y, los controles debern ser seleccionados en la misma forma ( y con los mismos sesgos) como los casos.
11.
Sigue de lo de arriba, un grupo de controles potenciales deber ser definido. Este es un universo de personas de quienes los controles debern ser seleccionados (base de estudio).
12. Base estudio
Imaginando la base de estudio es un ejercicio til antes de decidir la seleccin de controles.
La base de estudio est compuesta de poblacin en riesgo de exposicin sobre un periodo de riesgo de exposicin.
13. Casos emergen dentro de una base de estudio. Controles deben emerger de la misma base de estudio, excepto que ellos no son casos.
Por ejemplo, si casos son seleccionados exclusivamente de pacientes hospitalizados, controles debern ser seleccionados de pacientes hospitalizados.
14. Si casos deben ser sometidos a un proceso de evaluacin (v.gr. Monitoreo), los controles debern ser sometidos al mismo tambin. Si los casos deben tener cierta edad antes de que se conviertan en casos, debe ser igual con los controles.
Si la exposicin de inters es acumulada sobre el tiempo, los controles y los casos debern tener la misma oportunidad de ser expuestos a la exposicin.
15. Cinco puntos en pareando
1. Seleccin de controles es usualmente a travs de parear.
Variables pareadas (v.gr. Edad) y criterios de pareacin (v.gr. Dentro del mismo grupo de 5 aos de edad) deber ser definido con anterioridad.
16. 2. Controles debern ser pareados individualmente (ms comn) o pareando con frecuencias.
Individual pareacin: bsqueda de uno (o ms) controles quienes tienen los criterios de pareacin. Pareacin (Tro) por pares es cuando hay uno (dos) control(es) individualmente pareados a cada caso.
Pareando de frecuencias: seleccione una poblacin de controles que todas las caractersticas sean parejas a las caractersticas de los casos.v.gr. Si 15% de casos son menores de 20 aos, 15% de los controles lo debern ser, tambin.
17. 3. Evite sobre-parear. Paree slo para factores conocidos de ser causas de la enfermedad.
4. Obtenga poder por parear ms de un control por caso. En general, N de controles deber ser < 4, debido a que no hay beneficio adicional de poder, por arriba de esas cifras.
5. Obtenga generalizabilidad por parear ms de un tipo de control
18. Ventajas y desventajas de estudios casos controles. Ventajas:
1. Slo tipo de estudio en raras enfermedades
2. Importante para entender nuevas enfermedades
3. Comunmente usados en estudios de brotes
4. til si el periodo de incubacin es largo
5. Relativemente barato
19. Desventajas:
1. Susceptible a sesgo si no es planeado cuidadosamente
2. Especialmente susceptible a misclasificacin de la exposicin
3. Especialmente susceptible a sesgo de recuerdo
4. Restringido a nico resultado
5. Tasas de incidencia no se pueden calcular
6. No pueden evaluar los efectos de las variables pareadas
20. Ejemplos de problemas El estudio de Doll en 1951 de tabaquismo y cncer de pulmn. El problema fue que la poblacin control (enfermedad pulmonar) estuvo sesgada en relacin a la exposicin.
El estudio de McMahon en 1981 de caf y cncer de pncreas. El problema fue que algunos de los controles pudieron estar sesgados en relacin a la exposicin debido a que enfermedades relacionadas al caf fueron excludas del grupo control.
21. Algunos descubrimientos importantes 1950's
Tabaquismo y cncer de pulmn
1970's
Dietilestilbestrol y adenocarcinoma vaginal
Estrgenos postmenopasicos y cncer endometrial.
22. 1980's
Aspirina y sndrome de Reye
Uso de tampones y sndrome de choque txico
L-triptfano y sndrome de mialgia eosinofilia
SIDA y prcticas sexuales
1990's
Efectividad de vacunas
Dieta y cncer
23. Anlisis bsico Para un control
Datos son expresados en una tabla de cuatro celdas y la razn de momios(OR) es calculada (los riesgos relativos no pueden ser usados aqu- Por qu?).
Casos Controles
Expuestos a b
No expuestos c d
OR = ad/bc
24. Anlisis pareado Para un control
Datos son expresados en una tabla de cuatro celdas, y el nmero de pares concordantes y discordantes son calculados. El test de McNemar es (p.288-9)
Caso Expuesto No expuesto
Expuesto Ambos Mezcla
Controles
No expuesto Mezcla Ninguno
25. Anlisis pareado Para un control
Caso Expuesto No-expuesto
Expuesto r s
Controles
No expuesto t u
McNemar chi2 = (t + s)2
(t s)
26. Ms puntos acerca del anlisis de casos-controles
La razn de momios (OR) es una buena estimacin del riesgo relativo cuando la enfermedad es rara (prevalencia menor a 20%).
Puede incrementarse a N > 1 controles.
Prueba estadsticas es con la chi cuadrda (anlisis sin parear) o por la chi cuadrada de McNemar (anlisis pareado).
Puede ser extendida a mltiples estratos (chi cuadrada de Mantel-Haenzel)
27. Fundamentos tericos 1. Estudios de casos-controles deberan ser vistos como esquemas de muestreo eficientes de la experiencia de la enfermedad de cohortes abiertas o cerradas" (M & T, p. 230)
2. La razn de momios de la exposicin derivada de los estudios casos-controles es igual a la razn de momios de la enfermedad derivada de estudios cohorte" (p.231)
28. 3.La incidencia de razn de tasas:
Xe dividida entre Xo
Te To
puede tambin ser escrita como:
Xe dividido entre Te
Xo To
29.
4. En un estudio casos-controles basado en una poblacin dinmica, Xe and Xo (casos expuestos y no expuestos) son directamente evaluados y la razn Te/To puede ser estimado en una forma sin sesgo no dependiente en la suposicin de la enfermedad rara por la razn de prevalencia de expuestos contra no expuestos en riesgo de la base del estudio.
30. 5. cualquier grupo de individuos prevalentes en riesgo para la enfermedad en la poblacin fuente durante el periodo del estudio (v.gr. La base del estudio) que correctamente reflejan la razn de exposicin a las personas- tiempo no expuestas, en esta poblacin en este periodo, pueden ser usadas con este propsito."
6. Ya que Ye/Yo (la probabilidad de la exposicin entre los controles) es una estimacin no sesgada de Te/To, los controles deben ser vistos como reflejando la exposicin persona-tiempo por status de exposicin." (p.231)
